ایمنی مبتنی بر رفتار (خطاهای انسانی)

ایمنی مبتنی بر رفتار (خطاهای انسانی)

افسانه:

ددالوس هنرمند خلاقی بود که در کرت یونان زندگی می کرد. ساخت تعدادی از وسائل ضروری زندگی را به او نسبت می دهند. پر پرواز را هم او آفرید و بوسیله موم به تن مستحکم کرد و همراه پسرش ایکاروس از چنگ پادشاه کرت که بر او غضب کرده بود گریخت.

ایکاروس بعلت جوانی و غرور با بالهای خود آنچنان بالا پرواز کرد که به خورشید نزدیک شد. در اثر نزدیکی به خورشید بالهای او ذوب و به دریا سقوط کرد و در اثر این حادثه کشته شد. محل سقوط ایکاروس امروزه به همان نام دریای ایکاریا نامیده می شود.
گروهی از اسطوره شناسان معتقدند ایکاروس بعلت غرور به بارگاه آپولو خدای آفتاب نزدیک شد. حادثه مرگ او بهای غروری بود که خدای آفتاب بوی پرداخت.

فرهنگ در ایمنی مبتنی بر رفتار

در این مقوله تنها نوشتن دستورالعمل های ایمنی و آموزش افراد و تاکید بر اجرای دستورات کافی نیست بلکه هدف این است که افراد به “ارزش” آموزش و دستورات ایمنی پی برند و خود متقاضی اجرای آنها باشند نه این که با زور و اجبار آنها را آموزش داده و انتظار داشته باشیم با این روش موفق باشیم. تجربیات مختلف در دنیا نشان داده که این روش شاید در کوتاه مدت موفق باشد ولی واقعیت آن است که نتوانسته موفق و پایدار باقی بماند.

اگر در سازمانها ایمنی مبتنی بر فرهنگ و رفتارهای افراد نهادینه شود، آنگاه می توان از مستمر و بادوام بودن آن نیز اطمینان حاصل کرد. یک سازمان زمانی می تواند ادعا کند که تلاشهایش برای سازماندهی و نهادینه کردن ایمنی موثر بوده که برای اجرای دستورات ایمنی هیچ فشار و جبری بر افراد تحمیل نشود.
در یک کلام “فرهنگ ایمنی” خلق الساعه نیست و گاهی چندین نسل به دنبال هم آن را تحقق می بخشند و گاه زمانی بیش از طول عمر یک سازمان برای ایجاد آن لازم است. پس صبور باشیم و همت کنیم تا طرحی نو در فرهنگ ایمنی در اندازیم.

حادثه بوپال را بخوانید جالب است!

کارخانه سازنده متیل ایزو سیاناد – شهر بوپال – مرکز ایالت مادهیا پرادش – شرکت یونیون کارباید

2 دسامبر 1984 صد نفر در شیفت بعد از ظهر سرکار حاضر می شوند. در محوطه مخازن MIC ، 6 نفر کارگر و یک سرکارگر مشغول کار می شوند.
ساعت 21:15 یک کارگر مامور می شود لوله 8 متری که مخازن MIC را به یک فیلتر وصل می کند تمیز کند.

ساعت 21:30 کارگر بوسیله یک لوله لاستیکی آب را وارد لوله یاد شده می کند. شیری که مسیر لوله را بطرف مخزن مسدود می کند خراب است و کارگر از این موضوع مطلع است. آب وارد مخزن MIC می شود.

ساعت 22:30 فشار سنج مخازن MIC فشار مخزن 610 را 1/0 اتمسفر نشان می دهد که معمول است ولی درجه حرارات مخزن 20 درجه سانتیگراد می باشد که مقدار طبیعی آن فقط 5 درجه است.

ساعت 22:45
شیفت کار عوض می شود.

ساعت 00:15 در اتاق کنترل کارگران و سرکارگر مشغول صرف چای بوده و در باره نشت نیز صحبت می کنند.

ساعت 00:35 صرف چای تمام می شود و سرکارگر تصمیم به بررسی نشت می گیرد.

ساعت 00:40 در حالیکه کارگران مشغول بررسی نشت اند بتون 15 سانتیمتری زیر مخازن شروع به ترکیدن می کنند. فشار مخزن شماره 610 به 7/2 اتمسفر می رسد. دماسنج به انتهای دامنه خود یعنی 25 درجه سانتیگراد می رسد. شیر اطمینان باز شده و گاز سفید رنگی سوت زنان خارج می شود.

3 دسامبر 1984 ساعت 00:45 فشار به بالاترین دامنه خود یعنی 8/3 اتمسفر می رسد. سرکارگر دستور قطع آب به تمام محوطه MIC را صادر و این دستور پس از 3 ساعت عملی می شود. بر روی گازی که نشت می کند آب ریخته می شود تا آن را در خود حل کند.

ساعت 00:50 آتش نشانی کارخانه سر می رسد. فشار آب آنها حداکثر به ارتفاع 30 متری می رسد اما گاز از ارتفاع 35 متری فوران می کند. در همین زمان سرکارگر شیر دوش هیدرواکسید سدیم را باز می کند تا به کمک آن گازهای خروجی را خنثی کند. هیدرواکسید به درون دوش منتقل نشده و ابر سفیدی محوطه کارخانه را می پوشاند.

ساعت 1:30 ابر کشنده وارد اتاق کنترل می شود. سرکارگر ماسک اکسیژن خود را نمی یابد و بسرعت از کارخانه خارج می شود. فقط یک کارگر مجهز به سیستم حفاظت تنفسی در محل باقی مانده است

ساعت 1:00 وضعیت تلفنی به اطلاع معاون کارخانه می رسد. او دستور استفاده از گاز سوز را صادر می کند ولی بدلیل خرابی لوله U شکل و نبود یدک آن در کارخانه این کار عملی نمی شود .

ساعت 30:2 کارگر باقی مانده متوجه قطع نشت می شود.

ساعت 3:00 مدیر کارخانه وارد محل می شود و سعی می کند پلیس بوپال را تلفنی در جریان امر قرار دهد. تلفن خراب است و یک نفر برای خبر کردن پلیس اعزام می شود.

ساعت 3:30 ابر کشنده توسط باد پراکنده می شود و در عرض مدت کوتاهی هزاران نفر را به کام مرگ می فرستد و …

بررسی خطاهای نسانی و ماشین در گذر زمان (خظ قرمز خطای انسانی و خط زرد خطای ماشین است)

در این مقاله با موضوعات زیر می پردازیم:

• عوامل درونی و بیرونی خطای انسانی
• پرسشنامه 5 عاملی NEO
• اصلی ترین علل خطاهای انسانی
• طرح های طبقه بندی خطای انسانی
  • طبقه بندی مبتنی بر رفتار های قابل مشاهده
  • طبقه بندی مبتنی بر مراحل پردازش اطلاعات
  • طبقه بندی بر اساس مراحل درک
• انواع استرس های شغلی
• راهکارهای کنترلی خطای انسانی

حتما بخوانید:

⇐ تکنیک های ارزیابی خطای انسانی و کاهش آن HEART

⇐ رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی (SHERPA)

⇐ ارزیابی ارگونومی خطای انسانی

⇐ خطای انسانی و نمونه حوادث آن

⇐ ارزیابی ریسک خطاهای انسانی به روش Cream