ارزیابی ریسک خطاهای انسانی به روش Cream

Cognitive Reliability Error Analysis Method

فهرست:

• مقدمه
• اهمیت بررسی عامل انسانی در بروز حوادث
• مفهوم خطای انسانی
• متدهای ارزيابی قابليت اطمينان انسانی
• Cream
• ورژنهای Cream
• مراحل انجام Cream  اولیه
• مراحل انجام Cream  گسترده
• چهار اصل کنترلی در این تکنیک
• مزایا و معايب  Cream
• منابع

مقدمه:

—امروزه در بسیاری از محیط های شغلی نظیر صنایع هسته ای نظامی و شیمیایی بروز یک خطای انسانی می تواند به حادثه ای فاجعه بار منتهی شود. ویژگی عمومی سامانه های بزرگ فن آوری این است که مقادیر عظیمی از مواد بالقوه خطرناک در یک واحد متمرکز هستند و توسط چند کاربر کنترل می شوند.

—حوادث در این واحد ها نه تنها تهدیدی برای تجهیزات و کسانی که در آن واحد مشغول به کار هستند بلکه به جهت عواقب و اثرات ان بر نواحی مجاور و حتی کشورهای همسایه از اهمیت بالایی برخوردار هستند.

اهمیت بررسی عامل انسانی در بروز حوادث

—عامل انسانی مهمترین و اصلی ترین نقش را در بروز حوادث دارد.

—آنالیز 2000 حادثه در استرالیا، سهم عامل خطای انسانی را 83% نشان داده است.

—ریزین علت بیش از 90% حوادث صنعتی را بطور مستقیم یا غیر مستقیم، اعمال انسانی بیان می کند.

—فاجعه شهر تگزاس، بوپال و … نشان داده است که همه این حوادث بطور مستقیم یا غیر مستقیم ناشی از خطای انسانی می باشد.

انسان تاثیر بسزایی در ایمنی و قابلیت اعتماد سیستمهای پیچیده دارد. نمونه ای از حوادثی  که در بخشهای مختلف صنعتی رخ داده که خطای انسانی نقش عمده ای در آنها داشته عبارتند از:

حادثه تری مایل ایلند 1979

چرنوبیل 1986

یونیون کارباید 1984

انسانها میتوانند تصمیمات فاجعه باری بگیرند حتی در صورتیکه  از خطر آگاه باشند. همچنین ممکن است وضعیت را به اشتباه تفسیر کنند و عکس العمل نادرستی به آن داشته باشند.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی زیر در قالب ppt مشاهده کنید.