خطای انسانی حلقه ارتباطی ارگونومی و ایمنی

در بیان تاریخچه توسعه و گسترش علم ارگونومی همواره از سال های جنگ جهانی دوم بعنوان دوران طلایی رشد ارگونومی یاد می شود؛ در طی این سالها عدم توجه لازم به توانمندیها و محدودیتهای ذهنی و جسمانی کاربران در طراحی و ساخت تجهیزات جنگی باعث شد که فناوری های بکار رفته در تسلیحات نظامی نظیر هواپیماهای جنگی، رادارها، تانکها و غیره از توانایی های استفاده کنندگان آنها پیشی گیرد که یکی از نتایج مهم آن افزایش وقوع خطاهای انسانی در استفاده، تعمیر و نگهداشت تجهیزات فوق و بروز مکرر حوادث فاجعه بار نظیر سقوط متعدد هواپیماهای جنگی حتی در حین پروازهای آموزشی بود.

این مطلب بروزرسانی شد و فایل «بررسی رابطه ایمنی و مهندسی انسانی (خطای انسانی)» دکتر سراج با موضوعات زیر پیوست شد.

تلاشهای پیامد این وضعیت که عمدتاٌ بر روی طراحی بهینه کنترل گرها و نمایشگرها معطوف بود سرآغازی مهم در توسعه و فراگیر شدن علم ارگونومی محسوب می شود..   مفهوم خطای انسانی خطاهای انسانی به مجموعه ای از اعمال انسانی اطلاق می شود که از هنجارها، حدود و استانداردهای از قبل تعریف شده، طبیعی و قابل قبول تخطی می نمایند.

بر اساس نتایج مطالعات مختلف خطاهای انسانی عامل اصلی حوادث محسوب می شوند، برای مثال Heinrinh عامل حدود 88% حوادث را خطاهای انسانی گزارش می کند، Drew 80% تا 90% حوادث را ناشی از خطاهای انسانی می داند، Billing & Reynard نیز خطاهای انسانی را عامل وقوع 70% تا 90% حوادث معرفی می کنند. در آمار حوادث 9 ساله ایران نیز (از سال 1369 تا 1377) علت اصلی وقوع حوادث در کلیه سالهای مورد بررسی بغیر از سال 1369 خطاهای انسانی ذکر شده که در طبقه بندی ارائه شده توسط سازمان تأمین اجتماعی با عنوان “بی احتیاطی” قید شده است. Older & Spicer نیز در بحث علل وقوع حوادث عقیده دارند که یکی از علل اساسی اغلب حوادث در کنار محیط و تجهیزات خود افراد هستند. در یک مطالعه دیگر که توسط Shinar صورت پذیرفته علت اصلی اغلب حوادث رانندگی، خطای انسانی معرفی شده است.   عوامل موثر بر خطاهای انسانی   محققین مختلف تقسیم بندی های گوناگونی را در باره علل و عوامل مؤثر در بروز خطاهای انسانی ارائه کرده اند برای مثال Niles T.Welch اصلی ترین علل خطاهای انسانی را در شش گروه زیر طبقه بندی کرده است که هر کدام از آنها را نیز می توان به درجات مختلف دسته بندی کرد.

1.  پیچیدگی ؛اندازه سیستم و یا تعداد مواردی که لازم است مشاهده، کنترل و مورد توجه قرار گیرند در بروز خطاهای انسانی نقش کلیدی را بازی می کنند. در واقع پیچیدگی با توجه به تعداد موارد، اهداف، نشانگرها، موارد پیش بینی شده در چک لیستها و یا قطعات و تجهیزاتی که باید بعنوان بخشی از فرایند مورد بررسی قرار گیرند تعیین می شود.
2.  استرس؛ فشارهای وارده بر اپراتور جهت انجام کار صحیح، دقیق و ایمن باعث ایجاد استرس شده که آنهم بنوبه خود بر احتمال وقوع خطای انسانی می افزاید.
3.  خستگی؛ خستگی جسمانی در اثر فاکتورهایی نظیر کمبود خواب و استراحت، تنوع وظایف و کم بودن زمان استراحت بین شیفتهای کار و غیره بوجود آید که می تواند بر نرخ خطاهای انسانی بیفزاید.
4.  محیط؛ شرایط فیزیکی(درجه حرارت، درصد رطوبت، روشنایی، کیفیت هوای محیط کار و غیره) که اپراتور تحت آن شرایط فعالیت می نماید می تواند بر احتمال بروز خطاهای تأثیر بگذارد. همچنین محیط اجتماعی و فرهنگی نامناسب(برای مثال در جائیکه تشریک مساعی و همکاری وجود نداشته و روحیه کاری پائین باشد) نیز بر روی احتمال وقوع خطاهای انسانی مؤثر خواهد بود
5.  آموزش؛ این فاکتور نشاندهنده کمیت و کیفیت آموزشهای است که اپراتور تحت یک سیستم ویژه دریافت کرده است.
6.  تجربه؛ منظور از این عامل آموخته های عملی اپراتور ها در کار با سیستم مورد مطالعه است.

در یک طبقه دیگر که توسط Kirwan و همکاران او ارائه شده است عوامل مؤثر در بروز خطاهای انسانی در پنج دسته زیر تقسیم بندی شده است:

1.   زمان؛ بدون شک یکی از عوامل اثر گذار در نرخ خطاهای انسانی زمان لازم برای انجام یک عمل است که این فاکتور نقش خود را بویژه در شرایط بحرانی و استرس زا بخوبی نشان می دهد و بر همین اساس نرخ خطاهای انسانی در انجام یک عمل یکسان در شرایط مختلف با هم دیگر متفاوت می باشد برای مثال در حالیکه نرخ خطای انسانی در یک عملیات ساده و معمول برابر 001/ می باشد این نرخ در حین فعالیتهایی که همراه با استرس هستند 3/ است.
2.   کنترلگرها و نشانگرها؛ که رابط بین انسان و ماشین در سیستم انسان ـ ماشین بوده و در صورتیکه طراحی، ساخت و نگهداری آنها با در نظر گرفتن محدودیتها و توانمندیهای روانی و جسمانی کاربران آنها صورت نگیرد در هنگام عملیات بر نرخ خطاهای انسانی افزوده خواهد شد.
3.   آموزش و تجربه
4.   دستورالعملها؛ وجود دستورالعمل های انجام کار بالاخص بصورت مکتوب از اعمال سلیقه های شخصی و همچنین بروز سر در گمی در شرایط لازم کاسته و به همان نسبت نیز از میزالن خطاهای انسانی حواهد کاست.
5.   سازماندهی وظایف؛ منظور از سازماندهی وظایف تعیین کامل و دقیق وظایف افراد در انجام کارهای روزمره و ضروری است.
6.   پیچیدگی وظیفه

لازم به یادآوری است که علاوه بر موارد یاد شده عوامل دیگری نیز وجود دارد که بر پیچیدگی خطاهای انسانی می افزاید برای مثال خستگی افراد در اغلب موارد می تواند فراتر از یک خستگی ساده باشد؛ خستگی ممکن است بصورت یک بار اضافی حسی کوتاه مدت (برای مثال وقتی که اطلاعات ارائه شده در صفحه نمایش بیش از حد زیاد باشد)، خستگی جسمی و یا ذهنی طولانی مدت ناشی از انجام یک وظیفه تکراری ناشی شود باشد.

همچنین زیاد بودن فاکتورهای مورد قضاوت و تصمیم گیری در پیچیده کردن شرایط نقش بسزایی دارد. علاوه بر این خطاها در پاره أی اوقات از سوی افراد با تجربه و ماهر سر می زند که سعی می کنند به هر ترتیبی موقعیتهای موجود را بهبود بخشند. در این میان شاید مهمترین فاکتورو پیچیده کننده این واقعیت باشد که خطاها معمولا” ترکیبی از چند رویداد بوده که در کنار همدیگر بصورت یک مجموعه منظم در آمده و در نهایت منجر به بروز یک اشتباه می شوند، افزون بر مطالب فوق بهنگام اجرای یک فرایند مفهوم خطای انسانی کمی کسترده تر از انجام خطا توسط اپراتور بوده و خطاهایی نظیر بروز خطا در مراحل طراحی، نگهداری و ارتباطات را نیز در بر می کیرد.

از دیگر فاکتورهای پیچیده کننده می توان به انجام وظایف غیر عادی در برابر وظایف روتین، داده های محدود در برابر اطلاعات زیاد و ریسک فرضی در برابر ریسک واقعی اشاره کرد.

انواع خطاهای انسانی

الف- خطاهای انسانی : به 10 نوع اصلی تقسیم می شوند :

1. بی توجهی یا فراموشکاری : وقتی تمرکز نداریم ، بعضی چیزها را فراموش می کنیم.
2. خطای ناشی از درک اشتباه : گاهی قبل از درک کامل شرایط محیطی فوری نتیجه گیری می کنیم.
3. خطای شناسایی : گاهی در خصوص یک موقعیت، اشتباه قضاوت می کنیم ‌چون یا آن را خیلی سریع از نظر می گذرانیم و یا آن موقعیت به قدری از ما دور است که نمی توانیم آن را به وضوح تشخیص دهیم
4. خطای ناشی از بی­تجربه بودن: گاهی به دلیل نبود تجربه، اشتباه می­کنیم.
5. خطای ناشی از بی تفاوتی به قوانین: گاهی در برخی شرایط، رعایت قوانین را غیر ضروری می دانیم.
6. خطای غیر عمد : گاهی به دلیل حواس پرتی و بی آن که متوجه باشیم، اشتباه می کنیم.
7. خطای ناشی از کندی: گاهی به دلیل تاخیر در قضاوت، ‌کارها را به کندی انجام می دهیم و در نتیجه عکس العمل مناسب نداریم و اشتباه اتفاق می افتد.
8. خطای ناشی از فقدان استاندارد : بعضی از خطاها به دلیل فقدان دستورالعمل و استانداردهای مناسب کاری موجود اتفاق می افتد .
9. خطای غیر منتظره : گاهی خطاها زمانی رخ می دهند که تجهیزات، مطابق انتظار کار نمی کنند ولی علائم آن را تشخیص نمی دهیم.
10. خطای عمدی : ممکن است فردی عمداً اشتباه کند تا ضرری به سازمان خود وارد کرده باشد. (سوء تفاهمات شخصی).

در مجموع هر چند اشتباهات به دلایل مختلفی اتفاق می افتند ولی اغلب آنها قابل پیشگیری هستند؛ به شرط آن­که زمانی را برای یافتن منشأ عیب صرف کنیم و دریابیم این اشتباهات کی و کجا در اطراف ما به وقوع می پیوندند. برای دستیابی به این اطلاعات لازم است منشأ عیب ها را دسته ­بندی کنیم.

انواع منشأ عیوب :

1. از قلم افتادن یک فرایند
2. خطاهای فرایندی
3. خطاهای مربوط به موقعیت قطعه کار
4. از قلم افتادن قطعات
5. اشتباه بودن قطعات
6. فرایند بر روی قطعه اشتباه
7. اشتباه حین عملیات
8. خطاهای تنظیم
9. آماده ­سازی نادرست ماشین­ آلات
10. آماده­ سازی نادرست ابزارها و جیگ­ها

تکنیک پوکایوکه

 

اشتباه در سازمان­ها به دلایل مختلفی اتفاق می افتد ولی اغلب آنها قابل جلوگیری است. اگر مردم تلاش کنند وقتی مشکلی به ­وجود می ­آید، آن­را بشناسند و علت­ هایش را ریشه یابی کنند و برای آن یک اقدام اصلاحی مناسب انجام دهند، از بروز مشکلات در مراحل مختلف کار پیشگیری می­شود و در صورت ایجاد مشکل، در کمترین زمان شناسایی می­شود و مثل علف هرز از بین می­رود. استفاده از پوکایوکه ­های ساده در اجزای مکانیکی و دیگر وسایل ایمنی می­ تواند بصورت شایسته ای از بروز اشتباه و اتفاقات فاجعه بار جلوگیری کند. پوکایوکه دیدگاهی است که در آن خطاهای بالقوه انسانی و تجهیزاتی شناسایی شده و در صدد از بین بردن آنها باشد. در این دیدگاه، منشأ عیوب شناسایی و از ریشه حذف می شود.

در این مقاله سعی شده است با معرفی پوکایوکه و مراحل آن، انواع خطاها و راه­های جلوگیری از آنها تشریح شود و با بیان مثال­هایی از این تکنیک در صنایع مختلف، به ایجاد دیدگاه پوکایوکه بپردازیم. پوکایوکه یک مفهوم علمی و دانشگاهی نیست بلکه واژه ای است که از دل کارخانه های صنعتی نشأت گرفته و کم کم جای خود را در مجامع علمی، دانشگاهی، نظامی اجتماعی و آموزشی باز کرده است. هرچند در بسیاری از مجامع، با توجه به نیاز و لزوم جلوگیری از بروز حوادث، خرابی­ها و ضایعات تکنیک­ هایی را در دستگاه­ ها و تجهیزات خود اجرا کرده ­اند ولی رسمی شدن این نام برای این سیستم طول عمر زیادی ندارد.

سیستم­ های خطاناپذیری که اغلب ابتکارات ساده ­ای هستند توانسته ­اند درصد حوادث انسانی، خرابی دستگاه­ ها، ضایعات منابع و خطاهای انسانی را بشدت کاهش دهند و صرفه­ جویی­ های کلانی را به­ همراه داشته باشند. پوکایوکه یکی از اجزای اصلی سیستم کنترل کیفیت صفر (ZQC) است که توسط شینگو مطرح شده است؛ ایده­ای که باعث تولید محصول بدون عیب می­شود. یکی از راه­های دستیابی به محصول بدون عیب، استفاده از پوکایوکه است. در این روش از وسایل یا تکنیک­ هایی استفاده می ­شود که خطاها را نشان دهد یا از بروز عیب در اولین مرحله کاری، جلوگیری کند. پوکایوکه روش­های ساده ای برای دستیابی به تولید بدون عیب می ­باشد.

برای دستیابی به این تکنیک ابتدا باید با دیدگاه پوکایوکه آشنا شد و سپس به شناسایی و مطالعه دقیق خطاهای بالقوه انسانی و تجهیزاتی در محیط کار یا زندگی پرداخت. با دسته بندی خطاها بهتر میتوان روی آنها را مطالعه کرد. شناسایی خطاها به روش­های مختلف امکان­پذیر است. برخی به­صورت دیداری قابل تشخیص هستند ولی برخی باید به­صورت تخصصی تر شناسایی شوند. روش­هایی مثل [FMEA، CFT]، محاسبه ضریب کارایی OEE،درخت خطا شکایت مشتری و … روش­هایی هستند که می توانند در شناسایی خطاها مورد استفاده قرار گیرند.

پوکا یوکه چیست؟

پوکایوکه توسط یک مهندس تولید ژاپنی به نام شی جی یو شینگو ابداع شد. او کسی است که باعث ایجاد تحولات عظیمی در بسط مفهوم کنترل کیفیت در ژاپن شد. وی ابتدا این سیستم را Fool proofing یا اشتباهات احمقانه نام گذاشت که چون برای کارگران خوشایند نبود، نام آن را به Mistake proofing یا اشتباهات فراموشی تغییر داد و سپس آن را Fail safing یا خطاناپذیری نامید. پوکا یوکه که به ­صورت ( Poh-Kah Yoh-Key) تلفظ می­ شود، در فارسی به معنای پوکا ( خطاهای غیر عمدی) و یوکه (پرهیز) است. نتیجه این­که پوکایوکه سیستمی است که از هدر رفتن انرژی، زمان و منابع قبل از بروز خطا در آینده، جلوگیری می­کند. اساس پوکایوکه بر احترام به ذکاوت و هوش کارگران مبتنی است. پوکایوکه با حذف کارهای تکراری و فعالیت­ هایی که وابسته به حافظه و احتیاط هستند، وقت و فکر کارگران را آزاد می­ کند تا آن بتوانند وقت خود را به انجام فعالیت­های ارزش آفرین اختصاص دهند.

در محیط پیچیده کاری، ممکن است بعضی از کارها اشتباه انجام شوند و هر روز این امکان وجود دارد که این اشتباهات به تولید محصول معیوب منجر شوند. عیوب، ‌اتلاف محسوب می­شوند و اگر شناسایی نشوند، ‌انتظارات کیفی مشتری را به یاس مبدل خواهند کرد. پوکا یوکه بر این اعتقاد استوار است که نباید حتی تعداد کمی کالای معیوب تولید شود. برای مبدل شدن به یک رقیب جهانی،‌ یک شرکت نه تنها باید فلسفه تولید با عیوب صفر (عدم تولید معیوب) را دنبال کند، بلکه باید آن را در عمل به کار بندد. روش های پوکایوکه مفاهیم ساده ای هستند که برای تحقق همین هدف به کار می روند. نباید انتظار داشت که افراد همه کارها را همیشه مثل ماشین درست و دقیق انجام دهند. یک حواس پرتی کوچک می تواند باعث بروز اشتباه کاری شود. این خطا لزوما به عنوان کم کاری یا قصور در کار نیست. بلکه یک نقص طراحی است که باعث شده برای انجام عملیاتی، توجه و دقت عمل زیادی صرف شود و این مشکل بزرگی است. اصول پایه ای پوکایوکه ، طراحی یا استفاده از ابزارهای پیشرفته یا گاه ساده ، تکنیک­ها و فرایندهایی است که اشتباه کردن را برای استفاده کننده غیر ممکن می­ کند. پوکایوکه قانون ساده ایست که باعث صرفه جویی­ های کلانی می­ شود.

 

با ایجاد خطاناپذیری در سیستم، اگر استفاده کننده در شرایط عادی و نرمال هم نباشد، در استفاده از سیستم نمی تواند خطایی کند و این خود باعث جلوگیری از اتلاف، خرابی، ضایعات و حادثه می شود. چه کسی می تواند پوکایوکه را توسعه دهد؟ در این سیستم روش جالبی وجود دارد. هر کسی از مدیر گرفته تا سرپرست و حتی کارگر می­تواند پوکایوکه را توسعه دهد. (حتی برای افراد خارج از سازمان مانند مدیران و کارمندان بخش فروش، خدمات پس از فروش و یا جاهائی که با اسناد و مدارک سرو کار دارند). همه کارکنان دارای این اختیار هستند که با آموزش­های اندکی، در محیط اطراف خود، پوکایوکه های خوبی را اجرا کنند.

انواع ابزارهای پوکا یوکه

 

پوکایوکه به­ صورت­های مختلف می ­تواند به­ کار برده شود.

1- اعلام خطا به­صورت هشدار : برخی از روش­ها فقط قابلیت هشدار دارند، مثل چراغ­های خطر، زنگ اخبار، پیغام خطا، صدای غیر عادی، بوی نامطبوع و …

برخی از مثال­های این دسته می­تواند به ­صورت زیر باشد:

• چراغ های آندن اگر قطعات خط تولید، رو به اتمام باشد، رنگ زرد روشن می شود. در صورت اتمام قطعات، رنگ قرمز چراغ و در صورت شارژ قطعات در خط تولید، رنگ سبز روشن خواهد شد.
• آلارم رانندگی برخی از خودروها دارای کیت الکترونیکی­ اند که با بالا رفتن سرعت، بیش از حد مجاز، شروع به بوق زدن می کند.

2- بازرسی صد در صد: در این روش با کنترل صددرصد، از تولید محصول معیوب جلوگیری می­ شود مثل کلید حد مجاز(Limit Switch )، چشمی­ ها و …

برخی از مثال­های این دسته می­تواند به­صورت زیر باشد:

• کنترل صد در صد محصولات وقتی خودرو در  تونل تست قرار می گیرد، پس از ثبت شماره خودرو توسط بارکد، راه ورودی و خروجی تونل بسته می شود و تا زمانی­که تنظیمات آن انجام نگیرد، در خروجی باز نمی­شود.
• کنترل صد در صد نصب صحیح قطعه هنگام نصب موکت صندوق، با نصب خار طوسی رنگ در ابتدا، کلیه سوراخ ­های موکت با سوراخ ­های بدنه هم راستا می­ شوند که به این ترتیب می ­توان خارهای دیگر را به­ راحتی نصب کرد.

3- جلوگیری از خطای فراموشی: این مدل پوکایوکه باعث جلوگیری از فراموشی کار می شود، مثل مشخص کردن جای ابزار روی تخته ابزار یا سشوارهای بهداشتی که پس از ترک استفاده کننده،به ­طور اتوماتیک خاموش می ­شوند و … . برخی از مثال­های این دسته می­ تواند به ­صورت زیر باشد:

• خطای فراموشی قرار دادن ابزار در جای خود
• خطای فراموشی خاموش کردن مثل دست خشک کنی که دارای تایمری است که پس از ترک استفاده کننده، به ­طور اتوماتیک خاموش می­ شود.

4- خطاناپذیری : نوع پیشرفته پوکایوکه به­ صورت ضد خطاست؛ به ­گونه ­ای که امکان ارتکاب خطا را از استفاده کننده می ­گیرد و حتی او را در انجام صحیح کار راهنمایی می­کند، مانند سوکت های رایانه، فلاپی، فیش­ های سه پایه تلفن و … . برخی از مثال­های این دسته می تواند به­ صورت زیر باشد:

• خطاناپذیری در جا زدن سوکت سوکت کابل­های کامپیوتر دارای گیره­ای هست که احتمال درهم رفتن کابل ­ها را به­ جای هم از بین می­ برد. این سوکت­ها یک زبانه پلاستیکی دارند که از گیرکردن و شکسته شدن و همچنین خروج راحت سوکت، جلوگیری می کند.
• خطاناپذیری در جا زدن فلاپی فلاپی از یک جهت خاص وارد کیس رایانه می شود. گوشه پخ دار دیسکت هم راهنمای ورود و هم محلی برای هل دادن دیسکت در هنگام خارج شدن است. شکل ظاهری دیسکت چهارگوش نیست که این موضوع از ورود غیر صحیح جلوگیری می­کند.

انواع خطاهای انسانی

 

1. بی توجهی یا فراموش کاری : وقتی تمرکز نداریم ، بعضی چیزها را فراموش می کنیم.
2. خطای ناشی از درک اشتباه : گاهی قبل از درک کامل شرایط محیطی فوری نتیجه گیری می کنیم.
3. خطای شناسایی : گاهی در خصوص یک موقعیت، اشتباه قضاوت می کنیم ‌چون یا آن را خیلی سریع از نظر می گذرانیم و یا آن موقعیت به قدری از ما دور است که نمی توانیم آن را به وضوح تشخیص دهیم.
4. خطای ناشی از بی­ تجربه بودن: گاهی به دلیل نبود تجربه، اشتباه می­ کنیم.
5. خطای ناشی از بی تفاوتی به قوانین: گاهی در برخی شرایط، رعایت قوانین را غیر ضروری می دانیم.
6. خطای غیر عمد : گاهی به دلیل حواس پرتی و بی آن که متوجه باشیم، اشتباه می کنیم.
7. خطای ناشی از کندی : گاهی به دلیل تاخیر در قضاوت، ‌کارها را به کندی انجام می دهیم و در نتیجه عکس العمل مناسب نداریم و اشتباه اتفاق می افتد.
8. خطای ناشی از فقدان استاندارد : بعضی از خطاها به دلیل فقدان دستورالعمل و استانداردهای مناسب کاری موجود اتفاق می افتد .
9. خطای غیر منتظره : گاهی خطاها زمانی رخ می دهند که تجهیزات، مطابق انتظار کار نمی کنند ولی علائم آن را تشخیص نمی دهیم.
10. خطای عمدی : ممکن است فردی عمداً اشتباه کند تا ضرری به سازمان خود وارد کرده باشد. (سوء تفاهمات شخصی). در مجموع هر چند اشتباهات به دلایل مختلفی اتفاق می افتند ولی اغلب آنها قابل پیشگیری هستند؛ به شرط آن­که زمانی را برای یافتن منشأ عیب صرف کنیم و دریابیم این اشتباهات کی و کجا در اطراف ما به وقوع می پیوندند. برای دستیابی به این اطلاعات لازم است منشأ عیب ها را دسته ­بندی کنیم.

انواع منشأ عیوب :

1. از قلم افتادن یک فرایند
2. خطاهای فرایندی
3. خطاهای مربوط به موقعیت قطعه کار
4. از قلم افتادن قطعات
5. اشتباه بودن قطعات
6. فرایند بر روی قطعه اشتباه
7. اشتباه حین عملیات
8. خطاهای تنظیم
9. آماده­ سازی نادرست ماشین ­آلات
10. آماده­ سازی نادرست ابزارها و جیگ­ها

انواع عیوب و روش ­های تشخیص: عیوب به یکی از این دو حالت وجود دارند : یا “در حال ایجاد شدن” هستند و یا دیگر” ایجاد شده‌اند” . پوکایوکه در مقابل این عیوب چهار وظیفه مهم برعهده دارد:

1. حذف خطا
2. کنترل و جلوگیری از بروز خطا
3. توقف اثرات زیانبار خطا
4. اعلام وجود خطا

تشخیص و توقف عیبی که در حال ایجاد شدن است ، پیشگیری و تشخیص عیبی که به تازگی ایجاد شده است ، “کشف” نامیده می ­شود. ابزارهای

کشف عیب : در پوکایوکه برای کشف عیوب و خطاها می­ توان از ابزارهای متنوعی استفاده کرد. کاشف­ هایی که در پوکایوکه استفاده می­ شوند دو دسته ­اند:

اول: کاشف­ هایی که با قطعه مورد آزمایش در تماس قرار می ­گیرند و به آنها ابزارهای تماسی می­ گویند.

دوم: آنهایی که با قطعه تماس ندارند و به آنها ابزارهای غیر تماسی می­ گویند.

خطاناپذیر سازی فرایند ممیزی: وجود اشتباه و خطا در عملکرد یک فرایند، باعث ایجاد محصول / خدمت معیوب می­ شود که برای شناسایی و حذف این عیوب باید هزینه‌ای صرف شود. پرهزینه‌ترین این اصلاحات محصولات/ خدماتی هستند که به‌دست مشتری می‌رسند. از آنجا که ممیزی فرایندی است که به دنبال یافتن انطباق‌های موجود در یک سازمان با استاندارد موردنظر است، باید در کمال صحت و دقت و به ‌دور از هرگونه خطا و اشتباه صورت پذیرد و ضمن این­که اعتبار سازمان ممیزی‌کننده را حفظ می­کند، باید به سازمان ممیزی‌ شونده نیز در راه رسیدن به اهدافش کمک و یاری رساند.

بنابراین خطاناپذیر ساختن فرایند ممیزی (Auditing Mistake Proofing) می تواند گامی اثربخش در جهت بهبود عملکرد سازمان­های ممیزی‌کننده، به شمار آید. با توجه به این­که حدود 80 درصد از عیوب از خطاهای انسانی ناشی می‌شوند، با استفاده از تکنیک پوکایوکه می توان تا حد زیادی از بروز این خطاها جلوگیری کرد. تلاش­ هایی که در دهه‌های 50 تا 1980 میلادی به منظور کاهش محصول / خدمت معیوب انجام شد، به بهبودی قابل توجه در عملکرد سازمان­ها منتهی شد. براین اساس، روش­های آماری و کنترل کیفیت آماری به­ نحو قابل ملاحظه‌ای توسعه یافتند و درصد تولید محصول سالم به بیش از 99 درصد رسید که پیشرفت شگرفی به حساب می­ آمد.

با توسعه صنعتی و پیشرفت در صنایعی مثل هوانوردی، وجود اشکالات جزئی در این صنایع می‌توانست باعث صدمات سنگینی شود که در مواردی این اتفاق نیز افتاد، بنابراین، چنین نتیجه ­گیری شد که خرابی­ها و اشکالات جزئی نیز مهم هستند و نباید نادیده گرفته شوند. این نگرش به تفکری به‌نام خطای صفر (Zero Defect) منتهی شد که در آن هیچ خطایی پذیرفته نیست. برخی اندیشمندان مدیریت مثل کراسبی نیز آن را توسعه دادند و مبنای کنترل کیفیت صفر (Quality Control Zero) نیز برهمین اساس توسعه داده شده است. مفاهیم و تکنیکهای پوکا یوکه نیز که بر این تفکر و نگرش بنا و توسعه داده شده‌اند، در عمل در اجرای خطاناپذیرسازی و کاهش نرخ اشتباهات و عیوب سهم بسزایی داشته­اند. این تکنیک در فرایندهای تولیدی به‌خوبی توسعه یافته و استفاده شده است اما در توسعه این تکنیک در فرایندهای خدماتی به‌اندازه فرایندهای تولیدی، کار نشده است. فرایند ممیزی، فرایندی است که سایر فرایندهای تولیدی و غیرتولیدی را ارزیابی می‌کند.

در استاندارد ISO 19011:2002 این‌گونه تعریف شده است: ممیزی فرایندی سیستماتیک، مستقل و مدون برای کسب شواهد مبتنی بر واقعیت آن، به‌منظور تعیین میزان برآورده شدن معیارهای ممیزی است (بند3-1).

از اصول مهم ممیزی، دستیابی به نتایج مشابه در شرایط یکسان است که تلاش سازمان­های ممیزی‌کننده در رعایت این اصل مهم و آموزش ممیزان و جلسات دوره‌ای با آنان، نشان از اهمیت این موضوع دارد. با یکسان‌سازی ورودی­های فرایند و یکسان‌سازی عملکرد در حین فرایند می توان انتظار خروجی یکسان و مشابه را از هرفرایندی داشت. در ممیزی نیز بااجرای پوکایوکه و پیشگیری از خطاهای احتمالی که از سوی طرف­ های ذی­نفع مثل سازمان ممیزی‌کننده، سازمان ممیزی شونده و ممیزان ممکن است رخ دهد، می توان به نتایج مشابه و یکسان در فرایند ممیزی دست یافت. این عمل را می توان «تضمین کیفیت فرایند ممیزی» یا (APQA) نیز نامگذاری کرد. با اجرای APQA می توان از عملکرد تیم­ های ممیزی اطمینان خاطر حاصل نمود که این کار به افزایش اعتبار سازمان ممیزی کننده و گواهی‌دهنده (CB) نیز کمک می کند.

علل عمده بروز خطا

1. اشتباهات: مثل اشتباه ممیز، اطلاعات اشتباه، تشخیص نادرست و..
2. تغییرات: مثل فرهنگ سازمانی متفاوت، دیدگاه مختلف ممیزان، و…
3. پیچیدگی: مثل پیچیدگی برخی فرایندها، نبود فرهنگ سازمانی مشخص و … این عوامل ریشه اصلی عیوب و خطاها هستند. باتوجه به این که بهترین روش­های کنترل پیشگیرانه هم کامل نیستند، بنابراین نیاز به یک پاسخ واکنشی در قبال بروز خطاها وجود دارد. در این حالت اقدام اصلاحی بر کنترل خطا و بهبود آن و یا توقف کامل فرایند تاکید دارد. بنابراین در مواجهه با خطاها به سه طریق می توان اقدام کرد:

1 – Warn: آگاهی دادن و جلوگیری از بروز خطا

2 – Control : مشخص شدن خطا و کنترل آن

3 – Shutdown : توقف کامل فرایند و حذف خطرات فرآیند حال باتوجه به مطالب مطروحه، فرایند ممیزی را با این دیدگاه بررسی و خطاهای ممکن و راه های پیشگیری از آنها را مرور و APQA مورد نظر را ترسیم می­کنیم و در نهایت پیشنهادهایی برای بهبود عملکرد ممیزی ارائه خواهد شد. فرایند ممیزی در جریان این فرایند مواردی که توسط ممیز بررسی می‌شوند عبارتند از:

1. مستندات (Documents) : شامل نقشه ها، قراردادها، سوابق، ممیزی داخلی،
2. ابزار و تجهیزات مورد استفاده (Tools) : کالیبراسیون، شرایط نگهداری
3. مواد (Materials) : تامین کنندگان، ایمنی
4. پرسنل سازمان (People) : صلاحیت، آموزش، در دسترس بودن، توانمندی
5. محصولات نهایی (Products) : سوابق مرتبط، جابجایی، بسته بندی

در جریان این ممیزی خطاهایی ممکن است رخ دهد. چون ممیزی فرایندی بر پایه تبادل اطلاعات و یافتن شواهد است پس مهمترین نوع خطاهای ممیزی، خطاهای اطلاعاتی است که شامل طبقه‌بندی زیر است:

1. اطلاعات مبهم: داده های ورودی ناکافی و مبهم است، بنابراین تفاسیر مختلف و گاه نادرست را در پی خواهد داشت.
2. اطلاعات غلط: داده های ارائه شده اشتباه است که باعث تفسیر و نتیجه گیری نادرست خواهد شد.
3. اطلاعات حذف شده: داده های ضروری برای یک تفسیر یا فرایند در دسترس نیستند و یا هرگز تهیه نشده اند.
4. تفسیر نادرست اطلاعات: به‌دلیل کمبود تجربه و توانایی، داده‌های دریافتی به غلط تفسیر شده ­اند و از آنها نتایج اشتباه گرفته می شود.

دستورالعمل اجرای پوکایوکه (پرهیز از خطای غیر عمدی) :

1. استفاده از تیم ­های چند تخصصی (CFT) برای دستیابی به خطا ناپذیری
2. انتخاب فرایندی برای اجرای پوکایوکه: در فاز سوم APQP ، تیم­های چند تخصصی باید فرایندهایی را که در آن خطاهای اپراتوری در درجه بندی وقوع و کشف عیب تاثیردارد و در نهایت باعث افزایش شاخص RPN می شود، شناسایی کند. تکنیک های پوکایوکه به­ منظور کاهش درجه اعداد وقوع و یا کشف برای این فرایندها به­ کار برده می­ شود. شکایات مشتری که قبلا دیده نشده ­اند و بعدا آشکار می شوند، به خطاناپذیری نیاز دارند و باید مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرند. به­ منظور دستیابی به خطای صفر، CFT متعهد می شود برای آنها تکنیک­ های پوکایوکه اجرا کند.
3. انتخاب تکنیک خطاناپذیری باید مطابق ضوابط زیر باشد:
   – ارزان و کم هزینه باشد.
   – بر اساس یکی از حواس پنجگانه باشد.
   – باید مشکل وقوع یا کشف رخداد را در منبع خودش حذف کند.
4. “شدت وقوعی” که به پوکایوکه منجر می­شود باید از روش زیر پیروی کند:

الف) ابتدا منبع وقوع را مطابق الگوی زیر گروه ­بندی کنید:

• عملیات یا انجام نمی گیرد یا به­ صورت غلط انجام می­ شود.
• عملیات به­ صورت نامطلوب اجرا می شود.
• اطلاعات ضروری برای انجام عملیات اشتباه ترجمه شده ­اند.
• رخ دادن اشتباه به­ دلیل پیچیدگی کار است.

ب) بعد از دسته بندی منبع، یکی از تکنیک­های زیر را برای جلوگیری از وقوع اختصاص دهید:

• بازرسی 100 درصد با استفاده از قرار دادن پین، فیکسچر کنترلی، حسگرهای نوری، میکروسوئیچ، چراغ های اخطار و فشارسنج .
• اصلاح طراحی برای مطمئن کردن عملیات مونتاژ به­ طوری که قطعات اشتباهی به­ هم متصل نشوند یا این که اگر دست یا پای اپراتور در زیر دستگاه قرار دارد یا ابزار و قطعه کار در موقعیت مناسب نیست، دستگاه کار نکند.
• این تکنیک ­ها باید به­ طور کامل قسمتی از فرایند باشد. دستگاه­ ها باید در جای مناسب و به­ قدر کفایت محدود شده باشند که اشتباه و خطایی رخ ندهد. در صورت بروز خطا به سرعت به اپراتور فیدبک داده شود.

 

حتما بخوانید: ارزیابی ارگونومی خطای انسانی

 

5- “کشف عیبی” که به پوکایوکه منجر می ­شود باید از روش­های زیر پیروی کند:

• باید به­صورت مستقل بازرسی شود و ربطی به وقوع نداشته باشد.
• باید به­ صورت 100 درصد بازرسی شود و ربطی به وقوع نداشته باشد.
• باید قبل از انجام عملیات مشخص شود که شرایط برای کنترل کیفی 100 درصد وجود دارد یا نه.
• باید برای اپراتور خطای دیداری به­ وجود آورد.
• مکانیزمی که روش درست و دقیق انجام کار را برای اپراتور ایجاد کند به­ طوری که اگر قطعه نامناسب در فرایند قرار گرفت، با هشدار به اپراتور اطلاع داده شود.
• استفاده از حسگرهای الکترونیکی که به ­صورت چراغ­ های هشدار یا زنگ اخبار عمل کند.
• استفاده از قطعات با علائم رنگی یا نموداری
• استفاده از وسایل اتصال دهنده مثل فیکسچرها، سوکت­ها، میله مدرج و یا سایل غیر اتصالی مثل LED ها و فشارسنج­ ها و غیره

6- کارایی تکنیک­ها مورد استفاده پوکایوکه باید بعد از انجام عملیات­ها در یک دوره حداقل یک ماهه، مورد قضاوت و بررسی قرار گیرد.

نتیجه ­گیری پوکایوکه مانند علم پرتاب یک موشک پیچیده نیست بلکه دارای قوانین و تکنیک­های ساده ای است که می­تواند صرفه جویی­ های کلانی را برای سازمان داشته باشد.

حد و اندازه تکنیک­ های پوکایوکه در کارهایی که انجام می­ گیرد مشخص می­ شود. برای پوکایوکه ایده­ های بسیاری وجود دارد که هریک می ­تواند دارای حد و اندازه خاص خود باشد. اساس پوکایوکه بر احترام به ذکاوت و هوش کارگران مبتنی است. پوکایوکه با حذف کارهای تکراری و فعالیت­هایی که وابسته به حافظه و احتیاط هستند، وقت و فکر کارگران را آزاد می­ کند تا آنها بتوانند وقت خود را به انجام فعالیت­های ارزش آفرین اختصاص دهند.

آیا می توانیم خطای انسان را بطور خودکار از سیستم حذف نمائیم : اگر نتوان روی کارآیی افراد برای پیگیری مراحل پرواز حساب کرد آیا ما نباید کاری را که انسان در پرواز انجام می دهد در حاشیه قرار دهیم ؟

آیا خودکار کردن امور پرواز موجب حل مشکل خطای انسان می شود؟ اتوماسیون و فعالیت خودکار در بسیاری از امور موجب افزایش قابلیت های ما می شود که ازجمله آن سیستم حمل و نقل می باشد. در اصل، اتوماسیون یا فعالیت خودکار و اتوماتیک ارائه شده و به دقت اجراء می شود چرا که به سیستم ها کمک کرده و موجب بهبود عملکرد انسان می شود و در عین حال موجب سادگی درانجام عملیات ها، کاهش فشار کار، افزایش دسترسی به اطلاعات، کمک به الویت بندی وترتیب انجام کارها و انجام کارآیی می شود که ما قادر به انجام آن نیستیم.

در مورد کاهش خطای انسان چطور؟ بسیاری از افراد انتظاردارند که اتوماسیون و اتوماتیک کردن کارها به کاهش خطای انسان کمک کند.

شواهدی وجود دارد که نشان می دهد تمام انواع سیستم های حمل و نقل درصورت هدایت ازطریق ماهواره، دقت عمل بالاتری دارند و ازطریق آن، خلبانان درحال حاضر قادربه گریزاز چاله های سرپوشیده و خطراتی چون رعد و برق، انحراف سمتی باد، کوه ها و یا برخورد با هواپیمای دیگر هستند و گاهی درست از موقعیت پروازی با سیستم نمایش نقشه پرواز تا حد زیادی بهبود می یابد. حال با وجود مزایای بسیار سیستم های اتوماتیک و خودکار، آیا می توان به طور خودکار خطای انسان را از سیستم خارج کرد؟

فکری که پشت این سوال قراردارد ساده است اگر ما بخشی ازکار را با سیستم خودکار انجام دهیم دیگر آن کار توسط انسان انجام نمی شود و اگر انسان آن بخشی از کار را انجام ندهد، احتمال بروز اشتباه نیز از بین می رود. در نتیجه این منطق، زمانی بود که اتوماتیک کردن همه چیز به نظر بهترین ایده بود. برای مثال انجمن حمل و نقل هوایی آمریکا (ATA) مشاهده کرد که طی دهه 1970 و اوایل دهه 1980، مفهوم اتوماسیون و اتوماتیک کردن سیستم ها، مفهوم مناسب ومهمی بود انجام شدن اتوماتیک کارها منجربه ایمنی و قابلیت بیشتر شده و مزایای دیگری نیز دارد. قابلیت های جدید، پیچیدگی های جدید:

آیا واقعاً می توانیم به شکل خودکار خطای انسان را از سیستم حذف کنیم؟

مشکلاتی دراین بین وجود دارد قابلیت های جدید موجب بروز پیچیدگی های جدید نیز می شود. ما نمی  توانیم بخشی از کار را به شکل اتوماتیک درآوریم و فرض کنیم که رابطه میان انسان و ماشین همچنان بدون تغییر باقی بماند.

گرچه این رابطه تغییر می کند اما همچنان سطح مشترکی میان انسان ها و فن آوری وجود دارد و سطح مشترک میان آنها تاحد قابل توجهی تغییر یافته است. افزایش اتوماسیون و انجام خودکار کارها موجب می شود که اپراتورهای دستگاه به افراد ناظر و کنترل کننده سیستم تبدیل شوند و کار جدید این افراد موجب بروز آسیب پذیرهای جدید و فرصت های جدید خطا و اشتباه می شود. با وجود سطح مشترک جدید، مسیر هماهنگی میان انسان و دستگاه تغییر می کند. سیستم حمل و نقل شاهد تغییر شکل کار در اثر اتوماتیک شدن آن بوده است و پیامدهای حاصل از آن را نیز ثبت کرده است.

نتیجه این بوده است که انجام خودکار کارها موجب از بین رفتن خطای ناشی از عملکرد انسان نمی شود، چرا که همچنان افراد وظایفی در قبال این سیستم های خودکاردارند. در سیستم های اتوماتیک همان اشتباهات و خطاهایی که درسیستم های کاردستی رخ می دهد، حادث نمی شود. عمل اتوماسیون موجب تغییر واژه تخصص و خطا می شود و نحوه عملکرد درست توسط انسان را تغییر داده و همین طور نقص و اشتباه در کار افراد را تغییر می دهد.

همینطور، اتوماتیک کردن امور موجب تغییرفرصت های جبران یا اصلاح خطا می شود و در بسیاری ازموارد، موجب تاخیر در مشاهده خطاها میشود. اشکال جدید هماهنگی و تفکیک کارها و حوادث جدید نتیجه اتوماتیک انجام شدن کارها در سیستم های حمل و نقل می باشد. بار زیاد داده ها و اطلاعات: اتوماسیون جایگزین کارانسان نمی شود در عوض موجب تغییر در کاری می شود که برای پشتیبانی از سیستم طراحی شده است و این تغییرات بارتازه ای را به دوش افراد می گذارد که از جمله آن کنترل کار سیستم می باشد.

نگرانی هایی وجود دارد که اتوماسیون و انجام خودکار امورموجب باربیش از حد داده ها و اطلاعات شود و باری را از دوش افراد برندارد و در عین حال موجب اضافه شدن کارهای جدید مثل کنترل و بازبینی و کارهای مربوط به بررسی حافظه سیستم شود. از طرفی ممکن است بار بیش از حد اطلاعات و داده ها ایجاد شود به خصوص در حالتی که فشار مضاعفی به سیستم وارد شده و یا حجم کار بالا می باشد و یا در موقعیت اضطراری و خاصی قرار دارد.

قابلیت ما در مورد اطمینان به خلق اطلاعات با عمل اتوماتیک به نسبت وجود سیستم هایی که قادر به جمع آوری، انتقال و تغییر و تبدیل و ارائه داده ها می باشند، نیست.

از دیر باز موضوع خطای انسانی توجه فلاسفه و دانشمندان را به خود جلب کرده است. یک فیلسوف قدیمی بنام سیسرو (Cicero) گفته است انسان جایزالخطا است. بعد از گذشت قرنها، این گفته همچنان پابرجاست. به گونه ای که راسموس (Rasmos) معتقد است، نه تنها نمیتوان خطای انسانی را بطور کامل از میان برداشت بلکه اینکار به صلاح بشر و علم نیست، زیرا بسیاری از آموخته های بشر از روش آزمون و خطا بدست آمده می آید و نیز به وسیله همین روش، کاربرد پذیری آنها به تایید می رسد.

با وجود آنکه هدف، حذف کامل خطای انسانی نیست اما کاهش و به حداقل رساندن آن مورد توجه همگان است بسیاری از حوادث به علت خطای انسانی پدید می آید بعنوان مثال سالیانه حدود 250 میلیون حادثه در جهان رخ می دهد و سالیانه 330000 در این حوادث فوت می کنند.

در سال 1364 در ایران تخمین زده میشد 2200000 حادثه و 3800 نفر جان خود را از دست داده اند که اکثرا بعلت خطای انسانی می باشد.

بررسی در ایالت متحده امریکا نشان داد که 65 درصد نقص سیستم های هسته ای ، 90 درصد حوادث شیمیایی و 80 درصد حوادث دریایی به علت خطای انسانی رخ داده است.

• تعریف خطای انسانی: از خطای انسانی تعاریف گوناگون ارایه شده است که به دو مورد اشاره می شود .
• یک تصمیم یا رفتار نامناسب که بتواند از اثر بخشی ، ایمنی یا عملکرد سیستم بکاهد
• رفتاری که از یک فرد سر می زند ، ولی فرد قصد انجام آن را نداشته است و نیز از نظر مقررات یا یک مشاهده گر پسندیده و مطلوب نیست و یا اینکه آن رفتار موجب شود یک وظیفه یا یک سیستم به شکلی تبدیل شود که از حدود پذیرفته شده فراتر رود .

رویکردهای علمی برای کاهش خطای انسانی، پارادیام های گوناگونی را پشت سر گذاشته است. هر پارادایم ، مدل هایی چند را در درون خود جای میدهد و تا اندازه ای در توصیف و کاهش خطای انسانی موثر واقع می شود ولی بعلت آنکه نتوانسته از بروز خطای انسانی در یک حد مطلوب جلوگیری کند پارادایم بعدی ظهور یافته است. این پارادایم ها عبارتند از :

• رویکرد مهندسی
• رویکرد فردی
• رویکرد شناختی
• رویکرد سازمانی

رویکرد مهندسی اساس این رویکرد بر این تفکر نهاده شده است که انسان ، یک جزء غیر قابل اعتماد در یک سیستم است . این رویکرد پیشنهاد می کند که برای کاهش خطای انسانی بهتر است انسان از محیط کار حذف شود و به جای او از سیستمهای خودکار استفاده شود . همچنین ، برای بالا بردن قابلیت اعتماد پرسنل ، لازم است محیط کار و تعامل های مناسب طراحی شود . چنین پیشنهادهایی میتواند سودمند باشد ولی ، باید توجه داشت قدرت سریع تصمیم گیری انسان در شرایط پیش بینی نشده ، و نیز برخی مشکلات فنی در سیستم های خودکار موجب می گردد که دامنه کاربرد پذیری این سیستم ها مورد شک واقع شود . رویکرد فردی بنای این رویکرد چنان فرض می شود که خطای انسانی بر اثر عدم تطابق میان توانایی های فردی و نیازمندیهای مشکل بروز میکند .

در نتیجه، انتخاب افراد با توانایی های مناسب و طراحی درست شغل را بعنوان روش پیشگیری از بروز خطا معرفی می کند

رویکرد سازمانی : این رویکرد بر این نکته توجه دارد که تصمیمهای نادرست مدیریت ، شرایطی را پدید می آورد که زمینه بروز خطای انسانی را فراهم می کند. رویکرد سازمانی از دهه 80 میلادی مورد توجه قرار گرفت . مدل پنیر سوییسی به خوبی بیانگر تاثیر سازمان بر بروز خطای انسانی است . این مدل بوسیله ریزن (reason) پیشنهاد شده است و برخی آن را مدل دومینوی مدرن میدانند . ریزن در این مدل نشان میدهد که خطای انسانی یک علت بی واسطه در بروز حادثه است .

ولی همین علت خود معلول علل دیگر است . در این مدل ، هریک از بخشهایی که میتوانند مانع از بروز حادثه شود به شکل یک برش از پنیر سوئیسی می شوند . هر برش دارای حفراتی است که بیانگر نقص های موجود در آن بخش است. هر گاه این لایه ها بگونه ای قرار بگیرند که برخی از این حفره ها بتوانند در یک راستا قرار بگیرند راه بروز حادثه فراهم می شود . ربزن خطاهایی که مربوط به اپراتور می شود، خطای فعال می نامد .

هنگام بروز حادثه ، نخستین موضوعی که توجه بررسی کننده را بر میانگیزد ، همین خطا است ولی باید توجه داشت که خطاهای دیگری در سیستم وجود دارد که ممکن است سالها بصورت نهفته باشند و تنها در ترکیب با یکی از خطاهای فعال بروز کنند . این خطاها خطای نهان نامیده می شوند . که در راس همه آنها خطای سازمانی قرار گرفته است. نویسندگان مختلف سه لایه پیش از بروز حادثه را تا اندازه ای توصیف و تقسیم بندی کرده اند که دراینجا اشاره می شود .

عمل ناایمن

• خطا، خطا در تصمیم گیری، خطا در اعمال مهارتی ، (خطا در ادراک)
• تخلف ، (سرپیچی آگاهانه از دستورالعملها ) (پیش زمینه های اعمال نا ایمن)
• نامناسب بودن توانایی های فرد، ذهنی، جسمی، (فیزیولوژیک)
• نامناسب بودن فرد هنگام به اجرا درآوردن وظیفه، ناهماهنگی در کار تیمی، نداشتن آمادگی لازم ( نظارت نامناسب مدیریت میانی)
• نظارت ناکافی
• اعمالی که نامناسب طراحی شده اند
• کوتاهی در رفع نارسایی های سیستم

غفلت تفاوت بین لغزش و اشتباه : افراد کارها را در 7 مرحله انجام می دهند . لغزش ها و اشتباهات ممکن است بر مراحل متفاوتی از کار تاثیر گذارند این مراحل عبارتند :

• شکل گیری هدف
• شکل گیری قصد و نیت
• مشخص کردن عمل
• اجرای عمل
• درک وضعیت موجود
• تفسیر وضعیت موجود
• ارزیابی نتیجه

لغزش ها (از رفتارهای ناخودآگاه ناشی می شود ) وقتی روی می دهند که شما هدف درستی را تعیین میکنید اما در عمل، آن را درست انجام نمی دهید. معمولا شناسایی لغزشها با مشاهده و پایش ساده امکان پذیر است. در مقابل اشتباهات (از رفتارهای خودآگاه ناشی می شود ) وقتی بروز می کند که شما هدف نادرستی را انتخاب کرده اید . اشتباهات وقایع مهمی هستند شناسایی آنها مشکل است زیرا عمل انجام گرفته صحیح است اما هدفی که در پس آن وجود داشته نادرست است . نورمن مثالی را بیان میکند که در آن شخص بجای باز کردن کمربند ایمنی در هنگام پیاده شدن از اتومبیل، ساعت اش را باز میکند هر چند این لغزش ممکن است نادر باشد اما بیشتر افراد بسیاری از این لغزشها را هر روز مرتکب می شوند. به عقیده نورمن لغزشها بیشتر در رفتارهای مهارتی دیده می شود . بسیاری از مهارتها مانند نواختن پیانو مستلزم آن است که ما چند کار را بطور همزمان انجام دهیم . در این حالت توجه خودآگاه ما عمدتا بر سطوح بالاتر وظیفه در حال انجام یعنی موسیقی ، سبک یا عبارت سازی متمرکز می شود . و در سطوح پایین حرکات فیزیکی معمولا بطور ناخودآگاه کنترل می شوند .

در نتیجه لغزشها به کارهای ما راه می یابند حال آنکه معمولا تا زمان مشاهده نتیجه کار از آنها غافل هستیم .

انواع خطاها

نورمن خطاها را به 6 گروه زیر تقسیم میکند

• خطای ناشی از عادت
• خطای توصیفی
• خطای مشتق از داده ها
• خطای فعال شدن موارد مشابه
• خطای ناشی از فراموشی فرد
• خطای وضعیتی

---

محاسبه هزینه های مستقیم و غیر مستقیم حوادث

چکیده: اغلب مدیران  برای بهبود نحوه مدیریت سیستمهای ایمنی خود دلائل زیادی ارائه می نمایند.اما آنها نمی توانند چگونگی توسعه و تقویت سیستم مدیریت ایمنی خود را شرح دهند. یک سیستم مدیریت که خوب طراحی شده باشد به کاهش حوادث آسیبها و بیماریها ، همچنین هزینه های غیرمستقیم (پنهانی) مربوطه کمک می نماید. یکی از مهمترین دلایل الزام آورکه مدیریت باید مدنظر قرار دهد کاهش آسیب ها می باشد. به علاوه، یک سیستم مدیریت خوب به افزایش کارآیی ، بهبود بهره وری، بهبود روحیه و کیفیت محصول و کاهش احضاریه های قانونی کمک می کند. ارائه یک برنامه ایمنی جامع که خوب مدیریت شود و سیستم مدیریت را حمایت کند به تقویت موقعیت سازمان در بازدیدهای  مراجع قانونی ذیربط کمک خواهد نمود.

در این مقاله به هزینه های مستقیم و غیر مستقیم حوادث و تاثیرآنها بر بهره وری وسود دهی سازمان و نحوه محاسبه آنها پرداخته می شود.

تنها صدمه و آسیب به افراد در سال 1993 بیش از 110 میلیارد دلار برای اقتصاد ایالات متحده هزینه داشته است. این هزینه، هزینه های بیماریهای شغلی که چندین برابر از این مقدار است را شامل نمی گردد.

قبل از ایجاد فرهنگ ایمنی  باید مفهوم هزینه های ناشی از حوادث را درک نمود. آنچه را که یک شرکت باید انجام دهد تا هزینه 500 دلاری یک حادثه را بپردازد، در زیر به صورت اجمالی آورده شده است :

• یک پرکننده بطری های مشروبات غیرالکلی باید بیش از 61000 بطری نوشابه های گاز دار سودا پرکرده و بفروشد.
• یک بسته بند مواد غذایی باید بیش از 235000 جعبه ذرت کنسرو کرده و بفروشد .
• یک نانوایی باید بیش از 235000 قرص نان پخته  بفروشد .
• یک پیمانکار باید بیش از 3000 فوت مربع بتون را قالب ریزی و پرداخت نماید.
• یک شرکت سازنده بتون آماده باید به اندازه 20 کامیون بتون ، آماده نماید.
• یک پیمانکار آسفالت کار باید 900 فوت یک جاده دو باند را آسفالت کند .

جدول 1 مروری بر فروش های مورد نیاز جهت پوشش دادن خسارات  ناشی از حوادث  را ارائه می دهد. به هنگام رقابت شدید و نسبت سودکم، کنترل ضرر و زیان تأثیر بیشتری بر سود خواهد داشت. با فرض میانگین سود 3% ، جهت پرداختن هزینه 50000 دلار خسارت ناشی ازآسیب ، بیمار ، صدمه یا سرقت ، باید 1667000 دلار فروش بیشتری داشت. مقدار فروش مورد نیاز جهت پرداختن خسارت با نسبت سود تغییر خواهد نمود. آمار مفید دیگری که می تواند به توجیه برنامه های ایمنی  کمک نماید در جدول 2 آورده شده است. باید توجه نمود که یک سیستم مدیریتی می تواند درکنترل هزینه های مرتبط با این موارد به سازمانها کمک کند. برالزامات  اجباری جهت پیشبرد فرایند ایمنی  نمی توان تکیه نمود. هزینه حوادث می تواند به سود آوری یک شرکت صدمه بزند. هزینه های ایمنی ابزاری است که توسط OSHA جهت کمک به کار فرمایان در ارزیابی اثر آسیب و بیماریها برسود آوری آنها بوجود آمده است. این ابزار از نسبت سود شرکت ، میانگین هزینه های یک آسیب یا بیماری و یک ضریب هزینه غیر مستقیم بمنظور نشان دادن مقدار فروش شرکت برای پوشش این هزینه ها استفاده می کند.

چون از میانگین ها استفاده می شود ، هزینه های واقعی می توانند بالاتر یا پایین تر باشند. این هزینه ها که محاسبه می شوند میزان درد و رنج فرد مصدوم را منعکس نمی کنند .  برگه های کاری در این مقاله ارائه شده اند که  به سازمانها درمحاسبه هزینه آسیبهاکمک می کنند . شکل 1 نمونه ای از برگه کاری محاسبه هزینه ها را نشان میدهد. این برگه های کاری ابزاری هستند که در ارزیابی و درک تأثیر مالی یک حادثه بر سازمان کمک می نمایند. در صورت استفاده از تمام هزینه های غیر مستقیم ، در محاسبه حجم فروش مورد نیاز جهت جایگزینی سود از دست رفته ، مبالغه خواهد شد . همچنین ، تنها استفاده از هزینه های مستقیم در این مقایسه ، حجم فروش مورد نیاز را کمتر جلوه خواهد داد . هزینه های واقعی بین این دو خواهد بود. شکل 2  نمونه ای از برگه کاری محاسبه هزینه هر حادثه را نشان میدهد.   هزینه های مستقیم و غیرمستقیم حوادث همانطور که مشاهده می شود، حوادث بسیار پرهزینه تر از آنچه هستند که مدیران درک می کنند.

به این دلیل که هزینه های پنهان بسیاری وجود دارند که قابل درک نمی باشند. برخی از هزینه ها واضح و برخی دیگر نامرئی هستند. ادعاهای غرامت کارکنان، هزینه های پزشکی و غرامت های بیمه ای افراد مصدوم را پوشش میدهد. این هزینه ها، هزینه های مستقیم حوادث می باشند. اما هزینه آموزش و جایگزینی یک کارگر دیگر، تعمیر اموال یا تجهیزات صدمه دیده، کاهش طول عمر مفید تجهیزات، بررسی حادثه و اعمال اقدامات اصلاحی چه نوع هزینه هایی می باشند؟ هزینه های مربوط به تأخیر در عرضه محصولات، تضعیف روحیه، افزایش غیبت و درد و رنج کارگر، افزایش کارهای اداری و واکنشهای مصرف کننده ضرر دیده ، هزینه هایی هستند که کمتر قابل رویت می باشند.

اینها هزینه های غیرمستقیم می باشند. هزینه حوادث توسط بسیاری از متخصصان به عنوان یک کوه یخی شرح داده شده اند. کف آن را چون در عمق قراردارد، نمی توان دید.

مطابق OSHA، مطالعات نشان داده اند که نسبت هزینه های غیرمستقیم به هزینه های مستقیم می تواند بسیار متغیر باشد (از یک نسبت بالا 20:1 تا یک نسبت پایین

1:1). OSHA یک نگرش محافظه کارانه دارد و حدس می زند که کمترین مقدار هزینه های مستقیم، بالاترین نسبت هزینه های غیرمستقیم به مستقیم را سبب می شود. جدول 3 اثرات هزینه های پنهانی را نشان میدهد که در زیر سطح پوشانده شده اند. در بسیاری از موارد، نمی دانیم که چگونه این هزینه ها را بدست آوریم .

گزارش 3- A کنفرانس تجارت «بهبود عملکرد ایمنی درساختمان سازی » شرح میدهد که در صنعت ساختمان سازی، یک برنامه ایمنی و بهداشت موثر 2/3 برابر هزینه های برنامه، سودآوری خواهد داشت. مقاله ای دیگر با نگاهی عمیق تر به سیرصعودی هزینه های غرامت کارگران پیمانکار پرداخته وخاطر نشان می سازد که: «اعمال یک برنامه ایمنی مؤثر بمنظور کاهش حوادث محیط کار می تواند هزینه های غرامت کارگران را  تحت  تأثیر قرار دهد ». هزینه های غیر مستقیم  برد ، جی آر 1  و جورج جرمین 2 در کتاب خود با عنوان « رهبری عملی کنترل ضرر و زیان »، جهت توصیف هزینه های حادثه از تشبیه ی مشابه تئوری کوه یخی استفاده کردند.

آنها استدلال نمودند که هزینه های غرامت بیمه یا پزشکی قسمت مرئی کوه یخی را تشکیل میدهند. مثلاً ، برای هر دلار هزینه مستقیم یک حادثه ، احتمالاً 5 تا 50 دلار یا بیشتر هزینه غیر مستقیم صرف می شود . بنا به گفته آنها ، هزینه های غیرمستقیم می تواند شامل موارد ذیل باشد:

• هزینه های بدون بیمه برای تعمیر ساختمان
• صدمه به ابزار آلات و تجهیزات
• جایگزینی محصولات یا مواد صدمه دیده
• خسارات ناشی از تأخیر در عرضه محصولات و وقفه در کار
• هزینه های دولتی
• جایگزین تجهیزات اضطراری
• اجاره تجهیزاتی که به طور موقتی مورد نیازند

زمان صرف شده برای بررسی حادثه هزینه حوادث محیط کار در شکل 3 نشان داده شده است علاوه بر هزینه های پنهانی 1 تا 3 دلار برای هزینه های گوناگون غیر بیمه ای صرف خواهد شد. این هزینه ها می تواند شامل :

• مدت زمان از دست رفته فرد مصدوم و همکاران وی
• هزینه استخدام و آموزش فرد جایگزین
• هزینه های اضافه کاری
• نظارت بیشتر

افزایش کارها یاداری و لطمه به شهرت و اعتبار برد و جرمین تأثیر کاهش تعهد بر کار را مورد توجه قرار ندادند در حالیکه کارگران در محیطی کار می کردند که در آن آسیب دیدگی عادی بود. همچنین آنها هزینه های مرتبط با بیماریهایی که ممکن بود به مخاطرات بهداشتی مربوط باشند را بیان نکردند .

OSHA معتقد است که تأثیر مالی بیماریهای مرتبط با کار ممکن است حتی بیشتر از آسیبهای مرتبط با کار باشد ، چون بیماریهای معینی غیبتهای طولانی تری را در بردارند. در دنیای واقعیت ، مدیریت می تواند ریسک پذیر باشد و جهت رقابت با سایر شرکتها و ایجاد سود ومنفعت هر کاری انجام دهد.  به هر حال ، از طرف دیگر ، ریسکی وجود دارد که می تواند برای هر مدیری یک ضرر و زیان قطعی باشد : به مخاطره انداختن ایمنی کارگران و ریسک حوادثی که می تواند منجر به آسیب به افراد و صدمه به اموال شود .

اکنون مدیران دریافته اند که هزینه واقعی یک آسیب منجر به از دست دادن روز کاری کم اهمیت در نظر گرفته می شود مشکل اینجاست که فقط هزینه های مستقیم دیده می شوند و همیشه نمی توان هزینه های پنهان را درک نمود.

بحث ونتیجه گیری جهت کاهش هزینه و ریسک های مرتبط با حوادث، باید احساس شغلی خوبی را بوجود آورد، مهم نیست که آیا این حوادث موجب آسیب می شوند یا خیر؟ بدین منظور، باید یک هدف را ایجاد نمود : تدارک خدمات یا تولید یک محصول با کیفیت بطور موثر و بدون حادثه . اغلب دیده می شود که برخی چیزها با گذشت زمان بیش از فعالیت های عادی تجاری مورد توجه قرار می گیرند. بمنظور کاهش موثر ریسکها، به هنگام تولید و کنترل کیفی و یا کاهش هزینه ها فقط باید ایمنی را مد نظر قرار داد .

یک سیستم مدیریت ایمنی باید با سایر الزامات برنامه یکپارچه سازگار باشد. یک برنامه متعادل درجهت بهبود ایمنی ، عملکرد و کاهش هزینه ها تلاش می نماید . تعادل برنامه سیستم ایمنی محصول تأثیر متقابل بین ایمنی سیستم و سایر عناصر برنامه از قبیل هزینه ، جدول زمان بندی و عملکرد می باشد. برنامه ها از حوادثی که مانع دستیابی به اهداف اولیه می شوند پیشگیری می نمایند. به هر حال، نمی توان سیستمی را ایجاد کردکه بخاطر الزامات غیر ضروری و غیر منطقی قابل اجرا شدن نباشد . ایمنی باید در جایگاه مناسب خود قرارگیرد. تعادل صحیح ایمنی بدست نمی آید مگر اینکه ابتدا شرایط قابل قبول و غیر قابل قبول بطور کافی و مناسب در برنامه گنجانده شده تا انتخاب طرحهای بهینه و یا گزینه های عملیاتی تسهیل گردد. تعیین ریسکهای قابل قبول و غیرقابل قبول برای پیشگیری از حوادث موثر بر هزینه به اندازه تعیین پارامترهای هزینه و عملکرد مهم می باشد.

یک برنامه ایمنی «قابل رویت » به تثبیت مرحله بهبود نگرش کارگران کمک می نماید . بازرسی ها و آموزشهای دوره ای مرتبط با ایمنی توسط مدیریت ارشد به متقاعد نمودن کارگران کمک می کند که این برنامه فقط یک برنامه اجرایی ماهیانه نیست بلکه یک موضوع واقعی می باشد. بدین ترتیب کارگران درگیر می شوند. وقتی این اتفاق رخ میدهد ، اغلب سرپرستان در مشارکت پیشگام شده و این برنامه به یک نیروی فعال در سازمان تبدیل می گردد. در این مرحله بطور نیمه خود آگاهانه عادت طرح ریزی و بررسی از قبل جنبه های هزینه ، کیفیت ، تولید و ایمنی رشد می کند .اگر چه حفاظ گذاری فیزیکی محیط کار یک عامل موثر در ایمنی است ،ولی نگرش ذهنی کارگران کلید اصلی در پیشگیری از حوادث می باشد .

بمنظور دستیابی به این هدف ، باید طرحی را برای از بین بردن آسیبهای کارگران ایجاد نمود . این طرح باید بخشی از نگرش بر پایه فعالیت سازمان را تشکیل دهد. این طرح نباید فقط نیازهای فوری را مورد توجه قرار دهد بلکه باید مشارکت طولانی مدت و آتی کارگران را نیز در نظر بگیرد . هنگامی که این طرح ، طراحی شد، باید آن را پیگیری و به صورت یکپارچه استفاده نمود. یک برنامه موثر ایمنی اجازه پیش بینی ، شناسایی و حذف شرایط یا روش هایی که منجر به آسیب می شوند را خواهد داد و به تبع آن حوادث و هزینه های مربوط به آنها کاهش خواهند یافت.

این جدول فروش مورد نیاز جهت پرداختن هزینه های ناشی از حوادث را نشان میدهد مثلاًً اگر نسبت سود یک سازمان 5% باشد، جهت پرداخت 25000 دلار خسارت باید 500000 دلار فروش داشته باشد با نسبت سود 1% جهت پرداختن 100000 دلار هزینه خسارات باید 10000000 دلار فروش داشته باشد در محیط های صنعتی با وجود ماشین آلات و ابزار فراوان، غالبا کارگران در معرض خطرات گوناگون قرار دارند، با پیشرفت فن آوری و افزایش کاربرد ماشین آلات در تولید نیز مخاطرات و احتمال بروز حوادث در این گونه محیطها فزونی می گیرد. ایمنی صنعتی علمی است که در پیشگیری از بروز حوادث در محیط کار به یاری انسان می شتابد و همواره در راستای حفاظت و حراست از نیروی کار و سرمایه گام بر می دارد.

• تعاریف و محتوا: اصولا” ایمنی صنعتی رشته ای است گسترده که به مجموعه تدابیر، اصول و مقرراتی گفته می شود که با به کارگرفتن آنها می توان نیروی انسانی و سرمایه را در برابر خطرات گوناگون در محیطهای صنعتی به گونه ای مؤثر و کارا نگه داری کرد و به این وسیله یک محیط کار بی خطر و سالم برای افزایش کارایی کارکنان بوجود آورد.
• ایمنی : تعریف ایمنی عبارت است از میزان درجه دور بودن از خطر، واژه (Hazard) که در تعریف علمی ایمنی آمده است، در واقع شرایطی است که دارای پتانسیل رساندن آسیب به کارکنان، تجهیزات و ساختمانها، از بین بردن مواد یا کاهش کارایی در اجرای یک وظیفه از پیش تعیین شده می باشد. هنگامی که (Hazard) وجود دارد امکان وقوع اثرات منفی یاد شده وجود خواهد داشت. کلمه (Danger) گویای قرارگرفتن در معرض یک (Hazard) است، یه این ترتیب ایمنی متضاد (Danger) بوده است، و در صدد حذف خطرات بالفعل موجود در محیط کار می باشد. ایمنی به طور صد در صد و متعلق وجود ندارد و عملا هم هیچگاه حاصل نخواهد شد از اینروست که گفته می شود ایمنی حفاظت نسبی در برابر خطرات است.
• منظور از ایمن و غیر ایمن چیست؟ یک مکان، یک کار معین و یا یک دستگاه زمانی ایمن انگاشته می شود که احتمال خطر مرگ، مجروح شدن و یا ابتلا به بیماری برای کسانیکه در آنجا بوده یا با آن دستگاه کار می کنند در حد قابل قبول پایین باشد. به طور کلی، میتوان چنین گفت که میزان خطر قابل قبول با پایین آمدن سطح ایمنی، افزایش و با افزایش سطح ایمنی کاهش می یابد. در واقع بهداست حرفه ای بیماریها را کاهش می دهد و ایمنی صنعتی به کاهش تمام خطرات می پردازد.
• مهندسی ایمنی صنعتی: با توجه به تعریف ایمنی، مهندسی ایمنی عبارت است از ” مقررات یا نظامی که برای کاهش وقوع حوادث از طریق حذف یا کنترل خطرات بکار می روند ) در مهندسی ایمنی صنعتی مسائلی که ایمن کردن محیط کار مورد توجه قرار می گیرند عبارتند از:

الف) پیشگیری از حوادث

ب) عوامل انسانی

ج) طراحی و جا نمایی دستگاهها و تجهیزات

د) مدیریت و راهبری ایمنی

ه) آموزش

و) بازرسی حیطه فعالیت مهندسی ایمنی امروزه گسترده تر شده است و به شاخه ها و گرایشهای گوناگون دانشگاهی گسترش یافته است که عبارت است از :

مدیریت خطر

پیشگیری از خطرات

مهندسی آتش سوزی

کنترل خطر

• مدیریت و راهبری ایمنی: مدیریت، مسئول ایمنی و بهداشت کارکنان است، همانگونه که یک مدیر برای بهره وری وسود آوری مسئولیتی سنگین دارد، در مورد ایمنی و بهداشت نیز چنین وضعیتی صادق است تولید از دست رفته ممکن است از طریق بهبود مدیریت مجددا بدست آید. اما هیچ راهی برای جبران تلفات انسانی که در نتیجه بروز حوادث حاصل می شود، وجود ندارد. این نکته مورد توافق متخصصان علم مدیریت است که تنها ۱۵ درصد از مشکلات سازمان یا کارخانه ممکن است بوسیله کارکنان حل و کنترل شود، در صورتیکه ۸۵ درصد این مشکلات را می توان از طریق مدیریت مهار کرد.
• عوامل اصلی در مدیریت ایمنی: ۱) برنامه ریزی ایمنی ۲) سازماندهی ایمنی و فعالیت های آن ۳) هدایت برنامه های ایمنی ۴) کنترل عملکرد ها و نتایج حاصله
• بهداشت و ایمنی : بهداشت به معنای مصون داشتن کارکنان از بیماری و سالم نگهداشتن وضعیت جسمانی و روانی آنهاست ایمنی به معنای محافظت کردن کارکنان از آسیبهای مربوط به حواد کاری است. این عوامل حائز اهیمت است، زیرا کارکنانی که از سلامتی برخوردارند و در محیطی ایمن کار می کنند ثمر بخش ترند. به این دلیل مدیران آینده نگر، حامی برنامه های پیشرفت بهداشت و ایمنی هستند. امروزه به دلیل ملاحظات قانونی تمام سازمانها موظف به مراقبت بهداشت و ایمنی کارکنان خود هستند.
• ایمنی در افزایش بهره وری : لازم به ذکر است که اصول ایمنی و بهداشت حرفه ای نیز علاوه بر اثرات غیر مستقیم بر بهره وری و بازده اقتصادی واحدهای صنعتی، بطور مستقیم بر این موارد تأثیر دارد. بطور کلی خسارات مالی یا جانی، عواقب و پیامدهای منفی تمامی حوادث صنعتی را تشکیل می دهند. بنابراین وقوع حوادث یا سبب آسیب دیدن دستگاهها و تجهیزات مواد خام، مصولات یا محیط کار می شود و یا صدمات غیر قابل جبران جسمی و جانی را به همراه خواهد داشت.

مزایای توجه به رعایت اصول ایمنی و بهداشت حرفه ای به شرح زیر است :

• برای کارگر : ▪ افزایش روحیه ▪ کاهش فشار کار ▪ کاهش جراحات و صدمات ▪ کاهش حوادث ▪ افزایش راحتی ▪ افزایش حفظ رفاه و سلامتی ▪ افزایش سطح بهداشت کار
• برای کارفرما : ۱) کاهش حوادث ۲) افزایش کیفیت محصول ۳) افزایش کارایی کارکنان ۴) کاهش خطاها ۵) کاهش مخارج درمانی کارگران ۶) استفاده بهتر از نیروی انسانی ۷) کاهش مخارج تولید.
• حفاظت و ایمنی : وظیفه مدیریت در امر حفاظت و ایمنی در محیط کار چیست؟ لازم است مدیران و کارفرمایان به اهمیت و ارزش حفاظت صنعتی پی ببرند. باید از زیانهای مادی ناشی از حوادث صنعتی (اعم از مستقیم و غیر مستقیم) آگاهی داشته باشند مضافا” از همه مهمتر به ارزش و منزلت عامل انسانی و سلامت او توجه کند. لازم است مدیریت بر تمام کارکنان و محیط کار تأثیر داشته باشد وعوامل ایمنی محیط را که در کم کردن حوادث مؤثرند به نحو مطلوب بشناسند و کوشش و توان خود را در حفظ و سلامت کارکنان و ماشین آلات به نحو مطلوب مصرف کند.
• ایمنی محیط کار : ایمنی شرایطی است که منابع انسانی را از عوامل مضری که می تواند سلامتی آنان را به خطر اندازد، مصون می دارد مسئولیت عمده ایمن سازی محیط کار به عهده مدیران سطوح بالای سازمان بویژه مدیران پرسنلی است. البته اهمیت همکاری کلیه کارکنان را در محیط امن نمی توان نادیده گرفت. بعبارت دیگر ایمنی کار عبارت است از : فراهم آوردن موجباتی که از بیماریها و حوادث ناشی از کارهای صنعتی جلوگیری می کند. یعنی هر چه تعداد حوادث ناشی از کار کمتر باشد می توان گفت که ایمنی بیشتری در محیط کار وجود دارد.
• حوادث ناشی از کار: هر سال میلیونها حادثه ناشی از کار در دنیا اتفاق می افند. برخی از این حوادث باعث مرگ و برخی دیگر موجب از کار افتادگی موقت می شوند که ممکن است ماهها دوام یابد. حوادث ناشی از کار سبب ناراحتی افراد بشر و زیانهای اقتصاد می گردند. و جامعه متحمل خسارات فراوان می شود. به همین جهت جلوگیری از آنها وظیفه ای مهم و اساسی است.
  الف) تعریف حادثه : آنچه انسان را ناخواسته از مسیر زندگی طبیعی منحرف ساخته و برای او ناراحتی جسمی و روانی و یا خسارات مالی ایجاد نماید، حادثه نامیده می شود. در دایره المعارف سازمان بین المللی کار ، حادثه چنین تعریف شده است : (( حادثه عبارت است از یک اتفاق پیش بینی نشده و خارج از انتظار که سبب صدمه و آسیب گردد )) تعریف حادثه ناشی از کار عبارت است از حادثه ای که در حین انجام کار و به سبب آن برای بیمه شده اتفاق می افتد. مقصود از حین انجام کار تمامی اوقاتی است که بیمه شده در کارگاه، مؤسسات وابسته، ساختمانها و محوطه آن مشغول کار باشد، یا بدستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه مأمور انجام کاری می شود. ضمنا” تمام اوقات رفت و آمد بیمه شده از منزل به کارگاه و بالعکس جزء اوقات کار محسوب می شود.
• دلایل ایجاد حوادث: حوادث معمولا نتیجه شرایط و یا عملیات نامطمئن و ناایمن است شرایط نا ایمن شامل استفاده از تجهیزات بد طراحی شده و غیر مجهز، محیط پر خطر به عنوان نمونه، لیز بودن زمین بدلیل ریختن آب، یا ابزار و تجهیزات قدیمی و مستهلک است. عملیات نامطمئن و نا ایمن است از سوی کارکنان و بدلیل استفاده نامناسب از ابزار و تجهیزات است. باید توجه داشت که تمام عملیات غیر ایمن منتهی به حادثه در محیط کار نمی شود و تمام حوادث به آسیب و صدمه ختم نخواهد شد بسیاری از مسئولین رسیدگی و بررسی حوادث معتقدند که اکثر حوادث در نتیجه خطای انسانها بوجود می آیند. البته حوادثی نیز بدلیل نقص ابزار و تجهیزات یا محیط کاری نا ایمن رخ داده است. اما در بیشتر موارد به مزایای ایمنی ابزار و تجهیزات و محیط مطمئن از سوی کارکنان توجهی نشده ، یا توصیه های ایمنی و احتیاط های لازم نادیده گرفته شده اند.
  ب) انواع روش طبقه بندی حوادث : حوادث ناشی از کار را می توان به روشهای گوناگونی طبقه بندی نمود :
  ۱) حوادث بر حسب افراد بوجود آورنده طبقه بندی می گردند، مانند : مدیر ، استاد کار و کارگر
  ۲) حوادث را بر حسب علل آنها طبقه بندی می نمایند. مانند: ماشین آلات ترابری ، انفجار و آتش سوزی و مواد سمی
  ۳) حوادث را بر حسب کیفیت عملی که باعث حادثه گردیده، طبقه بندی می کنند، مانند: برداشتن حفاظ از روی دستگاه، عدم احتیاط لازم هنگام کار و راه اندازی دستگاه بدون اجازه.
  ۴) حوادث را بر اساس شرائط محیط بوجود آورنده طبقه بندی می کنند، مانند: عدم روشنایی کافی، تهویه نامناسب، سر و صدا در محیط کار

روشهای پیشگیری از حوادث : ▪ وضع مقررات قانونی ▪ تعیین اصول و میزانها ▪ بازرسی ▪ تحقیقات فنی ▪ تحقیقات پزشکی ▪ تحقیقات روانشناسی ▪ تحقیقات کاری ▪ آموزش ▪ راهنمایی و تشویق ▪ مزایای مالی ▪

تشکیل کمیته حفاظت و بهداشت کار در کارگاه تعیین اولویت خطرات شناسایی شده پس از شناسایی خطرات به روش HAZOP  و ارزیابی آنها به روش FTA  مهمترین مسئله تصمیم گیری و اجرای عملیات و اجرای عملیات پیشگیری با در نظر گرفتن اولویت ها است که با توجه به گزارشات  مراجع بین المللی نظیر OSHA , NIOSH می توان سه روش اولویت بندی خطرات را پیشنهاد نمود

الف – اولویت بندی خطرات بر اساس F.R اولویت بندی خطرات بر اساس F.R یعنی خطری که دارای F.R بیشتری نسبت به خطر دوم است در اولویت قرار گیرد. به عبارتی فراوانی خطر یا تعداد تکرار آن در یک محدوده زمانی مشخص ، ملاک  این اولویت بندی است. محدودیت روش فوق این است که برای خطراتی که در طول مدت زمان معین فقط یکبار بوقوع پیوسته اند نمی توان اولویتی قائل شد چون F.R  آن قابل محاسبه نیست

ب- اولویت بندی خطرات بر اساس هزینه COST EFFECTIVENESS ANALYSIS یکی از روشهای تعیین اولویت خطرات  استفاده از روش اولویت بندی بر اساس هزینه است در این روش هزینه متحمل شده برای هر کدام از خطرات ( به عبارتی میزان ضرر و زیان ناشی از خطر تعیین کننده اهمیت یک خطر می باشد و هر چه هزینه ریالی یک خطر بالاتر باشد از  اهمیت و اقدامات اصلاحی و پیشگیری  در اولویت قرار می گیرد ) این روش اولویت بندی به دو دلیل نسبت به روش قبلی کاربردی تر به نظر می رسد

1- در این روش چون هزینه خطرات محاسبه شده و بر این اساس اولویت بندی خطرات انجام می گیرد لذا  علاوه بر ملموس بودن برای مسئولین  ودست اندر کاران کارخانه قابل قبولتر و منطقی می باشد ، چرا که آنها می دانند با کنترل یا پیشگیری از هر خطری که به این روش در اولویت بالاتری قرار گرفته است سود بیشتری (و به عبارت دیگر ضرر کمتری ) نصیب کارخانه می گردد و از طرفی قابلیت اعتماد سیستم  ایمنی نیز افزایش می یابد

2-با استفاده از این روش حتی برای خطراتی که یکبار در طول زمان مورد بررسی به وقوع پیوسته اند می توان اولویت تعیین کرد

ج ـ اولویت بندی خطرات بر اساس اهداف دولتی و شرکتهای بیمه ممکن است  اولویت بندی  خطرات نه بر اساس میزان F.R و نه بر اساس هزینه خطرات باشد بلکه اولویت بندی بر اساس و پیشنهاد مراجع دولتی یا شرکتهای بیمه ای باشد که هم اکنون اعمال این سیاستها در کشورهای پیشرفته رواج دارد(بطور مثال اثرات ناشی از نشت EO  بر جان افراد) معرفی تعدادی از تجهیزات ایمنی و ابزار کار گروهی و فردی در برق یکی از راههای حفظ و ارتقاء ایمنی استفاده از لوازم حفاظتی است که جان انسان را در مقابل خطرات محفوظ می دارد.استفاده از لوازم حفاظت فردی می باشد که خود تابع مقررات و اصولی است که آگاهی از آنها حائز اهمیت بوده و عدم آگاهی و انتخاب نوع نامناسب این نوع تجهیزات نه تنها قادر به حفظ ایمنی استفاده کننده گان آنها نخواهد بود بلکه ممکن است افراد یادشده را در معرض خطرات بیشتری نیز قرار دهد. جهت انتخاب و استفاده از لوازم ایمنی به موارد زیر باید توجه داشت :

1. نوع وسیله کار باید با نوع کار مناسبت داشته باشد .
2. در انتخاب لوازم ایمنی کیفیت جنس و استاندارد بودن آن اهمیت بیشتری دارد.
3. قبل از استفاده وسایل کاملا و بطور دقیق معاینه و آزمایش گردد . در محیط های کارگاهی یکی از وظایف مهم سرپرستان و استادکاران این است که هر روز قبل از اعزام اکیپ به محل کار و یا در کارخانه و قبل از شروع بکار کلیه لوازم ایمنی انفرادی و گروهی اکیپ را کنترل نموده و سپس اجازه عملیات را صادر کند.از طرفی خود فرد هم وظیفه دارد که کوچکترین نقض فنی را در لوازم ایمنی خود را به سرپرست مربوطه گزارش دهد.

انواع لوازم ایمنی:

1. لوازم ایمنی انفرادی که تحویل مجری یا انجام دهنده کار میشود.
2. لوازم ایمنی گروهی که تحویل سرپرست گروه شده و کلیه افراد اکیپ موظف به حفاظت و نگهداری آنها بطور مطلوب می باشند.

لوازم ایمنی فردی :

1. لباس کار
2. کمربند های ایمنی سیمبانی
3. کلاه ایمنی
4. کفشهای ایمنی
5. دستکش های حفاظتی
6. رکاب های سیمبانی
7. فازمتر فشار ضعیف
8. فازمتر دوبل فشارضعیف
9. انبردستها
10. فیوز کش
11. عینک های حفاظتی

 

لوازم ایمنی گروهی :

1. تفنگ پرتاب سیم ارت
2. دستگاه اتصال زمین موقت برای خطوط فشار ضعیف و فشار متوسط و قوی
3. فازمترهای فشار متوسط و قوی
4. دستکش های عایق برق فشار متوسط
5. چوب استیک یا پرش

  لباس کار : لباسهای کار مناسب یکی از ملزومات کار ایمنی در هر حرفه ای محسوب می شود و بهمین سبب در مقرارت و آیین نامه های حفاظتی بیان شده است که کلیه کارکنانی که موظف به انجام کارهای عملی می باشند می بایستی از لباس کار مناسب استفاده نمایند و کارفرمایان نیز موظفند که این نوع لباس ها را تهیه و در اختیار مجریان امر قرار دهند .لباس کار باید با توجه به خطراتی که فرد را تهدید می کند انتخاب شود. این خطرات ممکن است منشاء فیزیکی ، مکانیکی ، شیمیایی و الکتریکی داشته باشد.

شرایط انتخاب لباس کار :

1. لباس باید مناسب نوع کار و همچنین وضعیت آب هوای منطقه باشد.
2. لباس کار باید مناسب اندام و اندازه باشد .
3. جیب های لباس کار باید کوچک. حتی الامکان تعداد آنها کم باشد.
4. در لباس برقکاران از دکمه و زیپ های فلزی نباید استفاده شود .
5. لباس برقکاران حتی الامکان از پارچه های ضخیم و سبک و نخی تهیه و در دوخت آنها نهایت سادگی رعایت گردد .
6. مچ و آستین بلوز باید دارای دکمه بوده و یا از کش آستین استفاده گردد.

دلیل استفاده از لباس ها نخی :اولا هنگام ایجاد قوس الکتریکی سرعت سوختن پارچه های الیاف مصنوعی یا مخلوطی از آنها خیلی کمتر بوده و حرارت تولیدی آنها پائین می باشد و ثانیا پارچه های نخی هنگام سوختن به بدن نمی چسبند .

کمربندهای ایمنی سیمبانی : جهت پیشگیری از سقوط کارگران از تیر برق و دکل های برق از کمربند ایمنی و کمربند های نجات استفاده میشود.

شرایط انتخاب کمربند و طناب نجات :

1. کمربندهای ایمنی باید از جنس چرم محکم یا برزنت و سایر مواد مخصوص مناسب شده باشد
2. دارای پهنای 12cm و ضخامت 6mm و استقامت آن در مقابل نیروی کشش برای پاره شدن نباید از 1150Kg کمتر باشد .
3. طنابهای کمربند باید از کنف بسیار مرغوب و یا از جنس الیاف ابریشم مصنوعی یا مشابه ساخته شده و استقامت آن در مقابل نیروی کشش برای پاره شدن نباید از 1150Kg کمتر باشد .
4. پرچه ها و سگک های روی کمربندهای ایمنی . طنابهای نجات باید دارای مقاومت بالا باشد .

کلاه های ایمنی : مهمترین بخش کلاههای ایمنی : نوار نگهدارنده نوار عرق گیر ضربه گیر نوار تنظیم سر بند چانه نوارهای نگهدارنده که در فاصله بین قشر خارجی به پوسته کلاه و سر کاربر قرار دارد وظیفه جذب ضربات وارده به سر را داشته و همانند یک بالشتک ، رسیدن بخش عمده ضربه وارده به سر جلوگیری می کند .کلاه ایمنی از مهمترین لوازم ایمنی انفرادی است که عدم استفاده از آن می تواند خطرات جانی جبران ناپذیری را به وجود آورد . استفاده از آن در حین کار علاوه بر اینکه از وارد شدن ضربه های مکانیکی به ناحیه سر جلوگیری کند بلکه قادر است سر را در مقابل برخورد با ولتاژ های متفاوت حفاظت نماید .با توجه به ماهیت کارها نوع کلاههای ایمنی مورد استفاده نیز متفاوت است . به عنوان مثال کلاه ایمنی کارهای ساختمانی از نوع فلز سبک که قادر به جذب انرژی مکانیکی وارده باشد و در کارهای الکتریکی از جنسی که در مقابل برق عایق باشد ساخته می شود.

نکته ای که ذکر آن در اینجا ضروری است این است که کلاه های ایمنی جزء وسایل حفاظت فردی محسوب شده و بنابر این لازم است در استفاده از کلاههای ایمنی مشترک محتاط بود زیرا علاوه بر اینکه کلاه های ایمنی افراد با توجه به ماهیت کارشان متفاوت با هم است ، این امر ممکن است باعث انتقال بیماریهای پوستی نیز گردد .

استاندارد های کلاه ایمنی : استاندارد های ANSI هلمت ها را به سه دسته A,B,C تقسیم بندی می کند :

کلاس A: کاربرد عمومی – حفاظت در برابر ولتاژهای پایین

کلاس B: حفاظت در برابر ولتاژهای بالا

کلاس C: حفاظت در برابر ضربات سبک معمولاً کلاه های ایمنی در سه اندازه استاندارد زیر تهیه می شوند :

برای دور سر با:

1. سایز کوچک 55 سانتیمتر
2. سایز متوسط 58-55 سانتیمتر
3. سایز بزرگ 59 سانتیمتر به بالا که معمولاً دو سوم کلاه های ساخته شده مطابق با اندازه سایز متوسط اند.

کفش های ایمنی : از نظر فراوانی حادثه پذیری ناحیه پا بعد از دستها در رده دوم قرار دارد لذا کفشهای ایمنی با توجه به نوع و مشخصات خاص خود می توانند پای افراد را در برابر سقوط اجسام سنگین بر روی پا ، فرو رفتن اجسام نوک تیز و برنده به کف پا و همچنین ریزش مواد مذاب و سایر خطرات مشابه محافظت کنند . کفش های ایمنی بر اساس قدرت تحمل بار استاتیکی و ضربه به سه گروه 75 و 50 و 30 تقسیم بندی می شوند. بدین ترتیب کفش ایمنی پنجه فولادی در گروه 75 قرار می گیرد. یکی از مهمترین انواع کفشهای ایمنی نوع مورد استفاده توسط کارکنان صنعت برق کفشهای عایق میباشد . این کفشها از زیره عایق برخوردار بوده و از تکمیل شدن مدار توسط پای فرد در هنگام برق گرفتگی جلوگیری کرده و در نتیجه مانع برق گرفتگی میشود .دستکش های حفاظتی براساس آمارهای ارائه شده توسط وزارت کار و امور اجتماعی مهمترین بخش بدن از نظر جراحت پذیری در محیطهای کار ناحیه دست و بازو میباشد. دستکش های کار وسایلی هستند که در هنگام کار دست انسان را در مقابل خطرات متنوع حفاظت می نماید .

مواردی که درمورد دستکش های حفاظتی حائز اهمیت است :

• دستکش های ایمنی باید طوری انتخاب شوند که ناحیه دست را از خطرات احتمالی ناشی از کار محافظت کرده و در عین حال هیچ گونه ناراحتی و محدودیت برای دست ایجاد نکند .اشخاصی که با برق سر کار دارند باید از انواع دستکش های عایق که درجه عایق الکتریسیته بودن آنها مناسب با ولتاژ مورد نظر باشد استفاده نمایند .
• برای بالا رفتن از تیر سیمانی و چوبی میبایستی از دستکش های کف چرمی با پشت برزنتی استفاده نمود. – برای تیرهای فولادی و دکل های فلزی انواع آجدار پیشنهاد می شود که از لیز خوردن دست جلوگیری به عمل آورد .
• هنگام استفاده از دستکش های حفاظتی عایق برق برای کار بر روی خطوط برق دار مانند نصب انشعابات مشترکین برق ( کنتور ) و یا تعویض لامپ و سر پیچ معابر قبل از استفاده دستکش از طریق باد کردن آن از سوراخ نبودن دستکش اطمینان حاصل نمایید .با توجه به میزان استفاده از دستکش های عایق هر چند وقت یکبار تست الکتریکی ضروری است .
• در تماس آب یا بعد از شستشوی دستکش های عایق حتما آنرا خشک نموده و با پودر های ضد رطوبت آغشته نمایید تا از فاسد شدن آن جلوگیری شود .
• در حین کار در نزدیکی سیم های برق دار و محوطه های خطر لب هیچ عنوان نباید دستکش های عایق را از دست خارج نمود .دستکش های عایق را بعد از اتمام کار تمیز نموده و در کیف مخصوص دور از نور نگهداری نمایید. رکاب های سیم بانی در شبکه های برق کارکنان اجرایی برای صعود و نزول از تیرها از رکاب ها به عنوان ابزار انفرادی استفاده می نمایند .

رکاب های تیر سیمانی : این قبیل رکاب ها به دلیل سنگین بودن مشکلات حمل نقل و جابجایی از طرف کاربران مورد استقبال چندانی قرار نمیگیرد چون پله های در فواصل معین اینگونه تیرها نیز به کاهش کاربر این رکاب ها افزوده است .ساختمان رکاب های تیر سیمانی به طریقی است که در قسمت تیغه ای که به تیر مماس میشود زبانه ای به صورت کشایی وجود دارد که هر چقدر تیر باریکتر میشود فنر زبانه را کم و زیاد مینماید که وجود همین متعلقات باعث سنگینی آن گردیده است .

رکاب های تیر چوبی داسی : رکاب های تیر چوبی داسی که به آن رکاب فرانسوی گفته میشود برای صعود و نزول در تیرهای چوبی اشباع شده استفاده میشود بیشترین مصرف در صنعت را دارد. مواردی که باید در استفاده از رکاب های تیر چوبی داسی رعایت نمود : خارهای رکاب سالم باشد سالم بودن و ترک موی نداشتن خارهای انتهای رکاب تغییر شکل نداند بخش قوسی آن رکاب های نیزه ای: این رکاب ها دارای نوک تیزی است که به تسمه ای فولادی متصل و تسمه فوق بوسیله بندهای چرمی به ساق پا متصل میشود.قطر نوک نیزه آن هیچگاه نباید از حد استاندارد کمتر شود در غیر اینصورت از ضریب اطمینان آن کاسته خواهد شد. به هنگام بالا رفتن با استفاده از این رکاب های بایستی دقت شود که نیزه آن کاملا در تیر فرو رفته باشد. فاز متر فشار ضعیف : فاز متر فشار ضعیف وسیله ای است انفرادی که در صنعت برق برای مشخص نمودن برقدار بودن وسایل برقی و سیم های حامل جریان است . اجزای داخلی فازمتر :

1. لامپ کوچک تخلیه
2. مقاومت سری شده با لامپ
3. فنر متصل کننده
4. قسمت پیچ گوشتی روکش دار

با اتصال فاز متر به قسمت برق دار لامپ درون آن روشن میشود که دلیل این امر این است که جریان برق از طریق نوک فاز متر به مقاومت میرسد، مقاومت موجود ، جریان برق را تا حدی میرساند که وقتی از بدن انسان عبور کرده و با رسیدن به زمین باعث بسته شدن مدار میشود . هر چه مقاومت بدن فرد کمتر باشد نور لامپ بیشتر خواهد شد . یکی از اعمال نا ایمنی که بطور معمول در میان کاربران برق دیده میشود این است که از فاز متر به عنوان پیچ گوشتی استفاده می شود و این علاوه بر اینکه به فاز متر آسیب میرساند که باعث برق گرفتگی برای فرد خواهد شد. ولت چک یا فازمتر دوبل فشار ضعیف جهت اندازه گیری ولتاژ بین دو فاز و نول و آزمایش شبکه از این وسیله استفاده می شود. فازمتر دوبل فشار ضعیف به دو صورت عقربه ای و نوری ( لامپی ) است که ولتاژهای 50 تا 380 ولت را نشان می دهد. باید از وارد آمدن ضربه به آن یا انداختن آن به زمین جلوگیری کرد. تست فازمتر قبل از قطع برق می تواند از حوادث ناخواسته ناشی از عملکرد نادرست آن پیشگیری کند.

عینک های حفاظتی: بدون شک حساس ترین عضو بدن انسان چشم اوست بنابراین حفاظت از این عضو حیاتی از اهمیت بسیار بالایی برخوردار است . عینک های ایمنی با توجه به خطرات موجود در محیط کار در انواع و اشکال مختلف ساخته میشود انبر دست :انبر دست یکی از وسایل پر کاربرد و ضروری برای برق کاران میباشد که رعایت نکات زیر در استفاده از آن ضروری است : – برق کار باید دقت نماید عایق انبر دست استاندارد و از نوع مرغوب باشد .تحت هیچ شرایطی از انبر دست به جای آچار یا چکش استفاده نشود . پرتاب نمودن انبر دست از ارتفاع عمل نا ایمن و حادثه ساز محسوب میشود زیرا علاوه بر امکان صدمه رسانی به همکاران احتمال آسیب دیدن خود وسیله و آسیب عایق دسته های آن و افزایش احتمال برق گرفتگی در هنگام کار وجود دارد . از طرف دیگر در اثر ضربات وارده حالت باز و بسته شدن آن تغییر نموده و این امر باعث خراب شدن انبر دست میشود .

از طرف دیگر در اثر ضربات وارده حالت باز و بسته شدن آن تغییر نموده و این امر باعث خراب شدن انبر دست میشود نقش عوامل روحی در بروز حوادث وقتی حادثه ای اتفاق می افتد برای تحقیق در رابطه با علل به وجود آورنده حادثه ابتدا وجود اشکالات و نقایص احتمالی در عوامل فیزیکی و قابل لمس مانند ابزارآلات ، ماشین آلات ، مصالح و مواد مصرفی وسایل حفاظت عمومی ، وسایل حفاظت فردی و غیره مورد توجه قرار می گیرد ، در حالی که بررسی آمار حوادث نشان می دهد بخش اعظم حوادث مربوط به عوامل انسانی مانند عدم رعایت دستورالعمل های ایمنی به علت فقدان آموزش های لازم و یا به علت شرایط نامناسب روحی و روانی فرد حادثه دیده بوده است. حوادث بسیاری برای پرسنل کار کرده و با تجربه که از نظر شرایط و وسایل ایمنی کار و گذراندن دوره های آموزشی لازم کمبودی نداشته اند ، به وجود آمده که پس از تحقیقات بعدی مشخص شده علت آن ارتکاب به اشتباهات فاحش در اثر شرایط نامساعد روانی فرد در مقطع بروز حادثه بوده است.

کار یکنواخت و مداوم توأم با سر وصدا ، باعث ایجاد بی علاقگی ، خستگی ، فرسودگی ، سردرد عصبی ، بی حوصلگی و عدم تمرکز فکری لازم خصوصاً هنگام انجام کارهای حساس و مخاطره آمیز می نماید. اضطراب و عدم تعادل فکری و حواس پرتی لحظه ای ، کاهش سرعت انتقال مغز در اثر خستگی مفرط ، فشارهای عصبی و روحی ناشی از مشکلات خانوادگی ، نابهنجارهای اجتماعی و محیط کار و عدم تأمین مایحتاج زندگی و بالنتیجه روی آوردن به شغل های دوم که باعث تحلیل قوای جسمی و روحی فرد می گردد و بسیاری عوامل دیگر از مهمترین علل بروز حوادث ناشی از کار می باشند. وقتی کارگر دچار مسائل و مشکلات ریشه ای باشد آرامش روانی لازم را نداشته و حین کار دائماً فکر و حواسش به دنبال مشکلات و چگونگی مقابله با آن منحرف شده و احتمال بروز حادثه برای خود و یا همکارانش را به چندین برابر افزایش می دهد که در این رابطه عدم تأمین مکفی نیاز های فیزیولوژیکی به عنوان اولین دسته نیازهای بشری بیشترین تأثیرات سوء را دارا می باشد.

مدیران و سرپرستان برای پیشگیری از وقوع حوادث علاوه بر تجهیز محیط کار به وسایل حفاظتی لازم و تأمین وسایل حفاظتی فردی ، برنامه های آموزش و ایمنی و سایر تجهیزات علمی ، لازم است شرایط روحی محیط کار و روابط بین افراد و جنبه های شخصیتی ، احساسی ، روحی و روانی پرسنل را مد نظر داشته و به آن توجه نمایند. شناخت روحیات و مسایل و مشکلات پرسنل و انجام اقدامات متناسب در جهت کمک به حل آنها از جمله وظایف اصلی مدیران و سرپرستان می باشد. روابط بین سرپرست و پرسنل باید به گونه ای باشد که به راحتی مشکلات مطرح و تا حد امکان چاره اندیشی گردد। به طوری که اگر سرپرست در مقطعی مشاهده نمود که وضعیت روحی و عصبی یکی از پرسنل مساعد نیست به سهولت این تغییر روحیه را تشخیص داده و ضمن تلاش در جهت بهبود شرایط روحی وی موقتاً او را از انجام کارهای حساس که می تواند مخاطره آمیز باشد مانند کار روی شبکه های برق دار و یا ماشین آلات بالقوه خطر آفرین معاف دارد. در عین حال سرپرست بایستی کارگران را به نوعی آموزش داده که هر لحظه را لحظه حادثه شمرده و اگر کارگر شرایط عینی کار را با شرایط روحی خویش مناسب نیافت ، در انجام کار آمیخته با خطر تا فراهم آوردن شرایط مناسب تأخیر بیاندازد.

سرپرست علاوه بر مورد توجه قرار دادن شرایط روحی روز مره پرسنل تحت سرپرستی خود بایستی با توجه به شناختی که از نظر شرایط عمومی روحی ، عصبی ، خلاقیت های کاری ، میزان هوش ، سرعت انتقال و تمرکز فکر و حواس و توانائی های جسمی آنها پیدا می نماید ، نسبت به تقسیم کار ، تعیین و تغییر مسئولیت های پرسنل عمل نماید.

برای رسیدن به این اهداف ایجاد روابط صمیمانه و انسانی در محیط های کار شرط اصلی می باشد।   نقش عوامل روحی در بروز حوادث وقتی حادثه ای اتفاق می افتد برای تحقیق در رابطه با علل به وجود آورنده حادثه ابتدا وجود اشکالات و نقایص احتمالی در عوامل فیزیکی و قابل لمس مانند ابزارآلات ، ماشین آلات ، مصالح و مواد مصرفی وسایل حفاظت عمومی ، وسایل حفاظت فردی و غیره مورد توجه قرار می گیرد ، در حالی که بررسی آمار حوادث نشان می دهد بخش اعظم حوادث مربوط به عوامل انسانی مانند عدم رعایت دستورالعملهای ایمنی به علت فقدان آموزش های لازم و یا به علت شرایط نامناسب روحی و روانی فرد حادثه دیده بوده است. حوادث بسیاری برای پرسنل کار کرده و با تجربه که از نظر شرایط و وسایل ایمنی کار و گذراندن دوره های آموزشی لازم کمبودی نداشته اند ، به وجود آمده که پس از تحقیقات بعدی مشخص شده علت آن ارتکاب به اشتباهات فاحش در اثر شرایط نامساعد روانی فرد در مقطع بروز حادثه بوده است. کار یکنواخت و مداوم توأم با سر وصدا ، باعث ایجاد بی علاقگی ، خستگی ، فرسودگی ، سردرد عصبی ، بی حوصلگی و عدم تمرکز فکری لازم خصوصاً هنگام انجام کارهای حساس و مخاطره آمیز می نماید.

اضطراب و عدم تعادل فکری و حواس پرتی لحظه ای ، کاهش سرعت انتقال مغز در اثر خستگی مفرط ، فشارهای عصبی و روحی ناشی از مشکلات خانوادگی ، نابهنجارهای اجتماعی و محیط کار و عدم تأمین مایحتاج زندگی و بالنتیجه روی آوردن به شغل های دوم که باعث تحلیل قوای جسمی و روحی فرد می گردد و بسیاری عوامل دیگر از مهمترین علل بروز حوادث ناشی از کار می باشند. وقتی کارگر دچار مسائل و مشکلات ریشه ای باشد آرامش روانی لازم را نداشته و حین کار دائماً فکر و حواسش به دنبال مشکلات و چگونگی مقابله با آن منحرف شده و احتمال بروز حادثه برای خود و یا همکارانش را به چندین برابر افزایش می دهد که در این رابطه عدم تأمین مکفی نیاز های فیزیولوژیکی به عنوان اولین دسته نیازهای بشری بیشترین تأثیرات سوء را دارا می باشد. مدیران وسرپرستان برای پیشگیری از وقوع حوادث علاوه بر تجهیز محیط کار به وسایل حفاظتی لازم و تأمین وسایل حفاظتی فردی ، برنامه های آموزش و ایمنی و سایر تجهیزات علمی ، لازم است شرایط روحی محیط کار و روابط بین افراد و جنبه های شخصیتی ، احساسی ، روحی و روانی پرسنل را مد نظر داشته و به آن توجه نمایند. شناخت روحیات و مسایل و مشکلات پرسنل و انجام اقدامات متناسب در جهت کمک به حل آنها از جمله وظایف اصلی مدیران و سرپرستان می باشد.

روابط بین سرپرست و پرسنل باید به گونه ای باشد که به راحتی مشکلات مطرح و تا حد امکان چاره اندیشی گردد। به طوری که اگر سرپرست در مقطعی مشاهده نمود که وضعیت روحی و عصبی یکی از پرسنل مساعد نیست به سهولت این تغییر روحیه را تشخیص داده و ضمن تلاش در جهت بهبود شرایط روحی وی موقتاً او را از انجام کارهای حساس که می تواند مخاطره آمیز باشد مانند کار روی شبکه های برق دار و یا ماشین آلات بالقوه خطر آفرین معاف دارد.

در عین حال سرپرست بایستی کارگران را به نوعی آموزش داده که هرلحظه را لحظه حادثه شمرده و اگر کارگر شرایط عینی کار را با شرایط روحی خویش مناسب نیافت ، در انجام کار آمیخته با خطر تا فراهم آوردن شرایط مناسب تأخیر بیاندازد. سرپرست علاوه بر مورد توجه قرار دادن شرایط روحی روز مره پرسنل تحت سرپرستی خود بایستی با توجه به شناختی که از نظر شرایط عمومی روحی ، عصبی ، خلاقیت های کاری ، میزان هوش ، سرعت انتقال و تمرکز فکر و حواس و توانائی های جسمی آنها پیدا می نماید ، نسبت به تقسیم کار ، تعیین و تغییر مسئولیت های پرسنل عمل نماید. برای رسیدن به این اهداف ایجاد روابط صمیمانه و انسانی در محیط های کار شرط اصلی می باشد.

فایل رابطه بین ایمنی و خطای انسانی را به صورت مستقیم از لینک زیر دانلود کنید.

 

حتما بخوانید:

⇐ شناسایی و ارزیابی خطای انسانی با استفاده از روش SHERPA

⇐ ارگونومی، کاهش خطای انسانی و بهبود ایمنی فرایند

⇐ آنالیز حوادث و خطای انسانی در هوا و فضا