خطای انسانی حلقه ارتباطی ارگونومی و ایمنی

در بیان تاریخچه توسعه و گسترش علم ارگونومی همواره از سال های جنگ جهانی دوم بعنوان دوران طلایی رشد ارگونومی یاد می شود؛ در طی این سالها عدم توجه لازم به توانمندیها و محدودیتهای ذهنی و جسمانی کاربران در طراحی و ساخت تجهیزات جنگی باعث شد که فناوری های بکار رفته در تسلیحات نظامی نظیر هواپیماهای جنگی، رادارها، تانکها و غیره از توانایی های استفاده کنندگان آنها پیشی گیرد که یکی از نتایج مهم آن افزایش وقوع خطاهای انسانی در استفاده، تعمیر و نگهداشت تجهیزات فوق و بروز مکرر حوادث فاجعه بار نظیر سقوط متعدد هواپیماهای جنگی حتی در حین پروازهای آموزشی بود.

این مطلب بروزرسانی شد و فایل «بررسی رابطه ایمنی و مهندسی انسانی (خطای انسانی)» دکتر سراج با موضوعات زیر پیوست شد.

تلاشهای پیامد این وضعیت که عمدتاٌ بر روی طراحی بهینه کنترل گرها و نمایشگرها معطوف بود سرآغازی مهم در توسعه و فراگیر شدن علم ارگونومی محسوب می شود..   مفهوم خطای انسانی خطاهای انسانی به مجموعه ای از اعمال انسانی اطلاق می شود که از هنجارها، حدود و استانداردهای از قبل تعریف شده، طبیعی و قابل قبول تخطی می نمایند.

بر اساس نتایج مطالعات مختلف خطاهای انسانی عامل اصلی حوادث محسوب می شوند، برای مثال Heinrinh عامل حدود 88% حوادث را خطاهای انسانی گزارش می کند، Drew 80% تا 90% حوادث را ناشی از خطاهای انسانی می داند، Billing & Reynard نیز خطاهای انسانی را عامل وقوع 70% تا 90% حوادث معرفی می کنند. در آمار حوادث 9 ساله ایران نیز (از سال 1369 تا 1377) علت اصلی وقوع حوادث در کلیه سالهای مورد بررسی بغیر از سال 1369 خطاهای انسانی ذکر شده که در طبقه بندی ارائه شده توسط سازمان تأمین اجتماعی با عنوان “بی احتیاطی” قید شده است. Older & Spicer نیز در بحث علل وقوع حوادث عقیده دارند که یکی از علل اساسی اغلب حوادث در کنار محیط و تجهیزات خود افراد هستند. در یک مطالعه دیگر که توسط Shinar صورت پذیرفته علت اصلی اغلب حوادث رانندگی، خطای انسانی معرفی شده است.   عوامل موثر بر خطاهای انسانی   محققین مختلف تقسیم بندی های گوناگونی را در باره علل و عوامل مؤثر در بروز خطاهای انسانی ارائه کرده اند برای مثال Niles T.Welch اصلی ترین علل خطاهای انسانی را در شش گروه زیر طبقه بندی کرده است که هر کدام از آنها را نیز می توان به درجات مختلف دسته بندی کرد.

1.  پیچیدگی ؛اندازه سیستم و یا تعداد مواردی که لازم است مشاهده، کنترل و مورد توجه قرار گیرند در بروز خطاهای انسانی نقش کلیدی را بازی می کنند. در واقع پیچیدگی با توجه به تعداد موارد، اهداف، نشانگرها، موارد پیش بینی شده در چک لیستها و یا قطعات و تجهیزاتی که باید بعنوان بخشی از فرایند مورد بررسی قرار گیرند تعیین می شود.
2.  استرس؛ فشارهای وارده بر اپراتور جهت انجام کار صحیح، دقیق و ایمن باعث ایجاد استرس شده که آنهم بنوبه خود بر احتمال وقوع خطای انسانی می افزاید.
3.  خستگی؛ خستگی جسمانی در اثر فاکتورهایی نظیر کمبود خواب و استراحت، تنوع وظایف و کم بودن زمان استراحت بین شیفتهای کار و غیره بوجود آید که می تواند بر نرخ خطاهای انسانی بیفزاید.
4.  محیط؛ شرایط فیزیکی(درجه حرارت، درصد رطوبت، روشنایی، کیفیت هوای محیط کار و غیره) که اپراتور تحت آن شرایط فعالیت می نماید می تواند بر احتمال بروز خطاهای تأثیر بگذارد. همچنین محیط اجتماعی و فرهنگی نامناسب(برای مثال در جائیکه تشریک مساعی و همکاری وجود نداشته و روحیه کاری پائین باشد) نیز بر روی احتمال وقوع خطاهای انسانی مؤثر خواهد بود
5.  آموزش؛ این فاکتور نشاندهنده کمیت و کیفیت آموزشهای است که اپراتور تحت یک سیستم ویژه دریافت کرده است.
6.  تجربه؛ منظور از این عامل آموخته های عملی اپراتور ها در کار با سیستم مورد مطالعه است.

در یک طبقه دیگر که توسط Kirwan و همکاران او ارائه شده است عوامل مؤثر در بروز خطاهای انسانی در پنج دسته زیر تقسیم بندی شده است:

1.   زمان؛ بدون شک یکی از عوامل اثر گذار در نرخ خطاهای انسانی زمان لازم برای انجام یک عمل است که این فاکتور نقش خود را بویژه در شرایط بحرانی و استرس زا بخوبی نشان می دهد و بر همین اساس نرخ خطاهای انسانی در انجام یک عمل یکسان در شرایط مختلف با هم دیگر متفاوت می باشد برای مثال در حالیکه نرخ خطای انسانی در یک عملیات ساده و معمول برابر 001/ می باشد این نرخ در حین فعالیتهایی که همراه با استرس هستند 3/ است.
2.   کنترلگرها و نشانگرها؛ که رابط بین انسان و ماشین در سیستم انسان ـ ماشین بوده و در صورتیکه طراحی، ساخت و نگهداری آنها با در نظر گرفتن محدودیتها و توانمندیهای روانی و جسمانی کاربران آنها صورت نگیرد در هنگام عملیات بر نرخ خطاهای انسانی افزوده خواهد شد.
3.   آموزش و تجربه
4.   دستورالعملها؛ وجود دستورالعمل های انجام کار بالاخص بصورت مکتوب از اعمال سلیقه های شخصی و همچنین بروز سر در گمی در شرایط لازم کاسته و به همان نسبت نیز از میزالن خطاهای انسانی حواهد کاست.
5.   سازماندهی وظایف؛ منظور از سازماندهی وظایف تعیین کامل و دقیق وظایف افراد در انجام کارهای روزمره و ضروری است.
6.   پیچیدگی وظیفه

لازم به یادآوری است که علاوه بر موارد یاد شده عوامل دیگری نیز وجود دارد که بر پیچیدگی خطاهای انسانی می افزاید برای مثال خستگی افراد در اغلب موارد می تواند فراتر از یک خستگی ساده باشد؛ خستگی ممکن است بصورت یک بار اضافی حسی کوتاه مدت (برای مثال وقتی که اطلاعات ارائه شده در صفحه نمایش بیش از حد زیاد باشد)، خستگی جسمی و یا ذهنی طولانی مدت ناشی از انجام یک وظیفه تکراری ناشی شود باشد.

همچنین زیاد بودن فاکتورهای مورد قضاوت و تصمیم گیری در پیچیده کردن شرایط نقش بسزایی دارد. علاوه بر این خطاها در پاره أی اوقات از سوی افراد با تجربه و ماهر سر می زند که سعی می کنند به هر ترتیبی موقعیتهای موجود را بهبود بخشند. در این میان شاید مهمترین فاکتورو پیچیده کننده این واقعیت باشد که خطاها معمولا” ترکیبی از چند رویداد بوده که در کنار همدیگر بصورت یک مجموعه منظم در آمده و در نهایت منجر به بروز یک اشتباه می شوند، افزون بر مطالب فوق بهنگام اجرای یک فرایند مفهوم خطای انسانی کمی کسترده تر از انجام خطا توسط اپراتور بوده و خطاهایی نظیر بروز خطا در مراحل طراحی، نگهداری و ارتباطات را نیز در بر می کیرد.

از دیگر فاکتورهای پیچیده کننده می توان به انجام وظایف غیر عادی در برابر وظایف روتین، داده های محدود در برابر اطلاعات زیاد و ریسک فرضی در برابر ریسک واقعی اشاره کرد.

انواع خطاهاي انساني

الف- خطاهاي انساني : به 10 نوع اصلي تقسيم مي شوند :

1. بي توجهي يا فراموشكاري : وقتي تمركز نداريم ، بعضي چيزها را فراموش مي كنيم.
2. خطاي ناشي از درك اشتباه : گاهي قبل از درك كامل شرايط محيطي فوری نتيجه گيري مي كنيم.
3. خطاي شناسايي : گاهي در خصوص يك موقعيت، اشتباه قضاوت مي كنيم ‌چون يا آن را خيلي سريع از نظر مي گذرانيم و يا آن موقعيت به قدری از ما دور است كه نمي توانيم آن را به وضوح تشخيص دهيم
4. خطاي ناشي از بي­تجربه بودن: گاهي به دليل نبود تجربه، اشتباه مي­كنيم.
5. خطاي ناشي از بي تفاوتي به قوانين: گاهي در برخي شرايط، رعايت قوانين را غير ضروري مي دانيم.
6. خطاي غير عمد : گاهي به دليل حواس پرتي و بي آن كه متوجه باشيم، اشتباه مي كنيم.
7. خطاي ناشي از كندي: گاهي به دليل تاخير در قضاوت، ‌كارها را به كندي انجام مي دهيم و در نتيجه عكس العمل مناسب نداريم و اشتباه اتفاق مي افتد.
8. خطاي ناشي از فقدان استاندارد : بعضي از خطاها به دليل فقدان دستورالعمل و استانداردهاي مناسب كاري موجود اتفاق مي افتد .
9. خطاي غير منتظره : گاهي خطاها زماني رخ مي دهند كه تجهيزات، مطابق انتظار كار نمي كنند ولي علائم آن را تشخيص نمي دهيم.
10. خطاي عمدي : ممكن است فردي عمداً اشتباه كند تا ضرري به سازمان خود وارد كرده باشد. (سوء تفاهمات شخصي).

در مجموع هر چند اشتباهات به دلايل مختلفي اتفاق مي افتند ولي اغلب آنها قابل پيشگيري هستند؛ به شرط آن­كه زماني را برای یافتن منشأ عيب صرف كنيم و دريابيم اين اشتباهات كي و كجا در اطراف ما به وقوع مي پيوندند. براي دستيابي به اين اطلاعات لازم است منشأ عيب ها را دسته ­بندي كنيم.

انواع منشأ عيوب :

1. از قلم افتادن يك فرايند
2. خطاهاي فرايندي
3. خطاهاي مربوط به موقعيت قطعه كار
4. از قلم افتادن قطعات
5. اشتباه بودن قطعات
6. فرايند بر روي قطعه اشتباه
7. اشتباه حين عمليات
8. خطاهاي تنظيم
9. آماده ­سازي نادرست ماشين­ آلات
10. آماده­ سازي نادرست ابزارها و جيگ­ها

تکنیک پوکایوکه

 

اشتباه در سازمان­ها به دلايل مختلفي اتفاق مي افتد ولي اغلب آنها قابل جلوگيري است. اگر مردم تلاش كنند وقتي مشكلي به ­وجود مي ­آيد، آن­را بشناسند و علت­ هایش را ريشه يابي كنند و براي آن يك اقدام اصلاحي مناسب انجام دهند، از بروز مشكلات در مراحل مختلف كار پيشگيري مي­شود و در صورت ايجاد مشكل، در كمترين زمان شناسايي می­شود و مثل علف هرز از بين مي­رود. استفاده از پوكايوكه ­هاي ساده در اجزاي مكانيكي و ديگر وسايل ايمني مي­ تواند بصورت شايسته اي از بروز اشتباه و اتفاقات فاجعه بار جلوگيري كند. پوكايوكه ديدگاهي است كه در آن خطاهاي بالقوه انساني و تجهيزاتي شناسايي شده و در صدد از بين بردن آنها باشد. در اين ديدگاه، منشأ عيوب شناسايي و از ريشه حذف مي شود.

در اين مقاله سعي شده است با معرفي پوكايوكه و مراحل آن، انواع خطاها و راه­هاي جلوگيري از آنها تشريح شود و با بيان مثال­هايي از اين تكنيك در صنايع مختلف، به ايجاد ديدگاه پوكايوكه بپردازيم. پوكايوكه يك مفهوم علمي و دانشگاهي نيست بلكه واژه اي است كه از دل كارخانه هاي صنعتي نشأت گرفته و كم كم جاي خود را در مجامع علمي، دانشگاهي، نظامي اجتماعي و آموزشي باز كرده است. هرچند در بسياري از مجامع، با توجه به نياز و لزوم جلوگيري از بروز حوادث، خرابي­ها و ضايعات تكنيك­ هايي را در دستگاه­ ها و تجهيزات خود اجرا كرده ­اند ولي رسمي شدن اين نام براي اين سيستم طول عمر زيادي ندارد.

سيستم­ هاي خطاناپذيري كه اغلب ابتكارات ساده ­اي هستند توانسته ­اند درصد حوادث انساني، خرابي دستگاه­ ها، ضايعات منابع و خطاهاي انساني را بشدت كاهش دهند و صرفه­ جويي­ هاي كلاني را به­ همراه داشته باشند. پوكايوكه يكي از اجزاي اصلي سيستم كنترل كيفيت صفر (ZQC) است كه توسط شينگو مطرح شده است؛ ايده­اي كه باعث توليد محصول بدون عيب مي­شود. يكي از راه­هاي دستيابي به محصول بدون عيب، استفاده از پوكايوكه است. در اين روش از وسایل يا تكنيك­ هايي استفاده مي ­شود كه خطاها را نشان دهد يا از بروز عيب در اولين مرحله كاري، جلوگيري كند. پوكايوكه روش­هاي ساده اي براي دستيابي به توليد بدون عيب مي ­باشد.

براي دستيابي به اين تكنيك ابتدا بايد با ديدگاه پوكايوكه آشنا شد و سپس به شناسايي و مطالعه دقيق خطاهاي بالقوه انساني و تجهيزاتي در محيط كار يا زندگي پرداخت. با دسته بندي خطاها بهتر ميتوان روي آنها را مطالعه کرد. شناسايي خطاها به روش­هاي مختلف امكان­پذير است. برخي به­صورت ديداري قابل تشخيص هستند ولي برخي بايد به­صورت تخصصي تر شناسايي شوند. روش­هايي مثل [FMEA، CFT]، محاسبه ضريب كارایي OEE،درخت خطا شكايت مشتري و … روش­هايي هستند كه مي توانند در شناسايي خطاها مورد استفاده قرار گيرند.

پوكا يوكه چيست؟

پوكايوكه توسط يك مهندس توليد ژاپني به نام شي جي يو شينگو ابداع شد. او كسي است كه باعث ایجاد تحولات عظيمي در بسط مفهوم كنترل كيفيت در ژاپن شد. وي ابتدا اين سيستم را Fool proofing يا اشتباهات احمقانه نام گذاشت كه چون براي كارگران خوشايند نبود، نام آن را به Mistake proofing يا اشتباهات فراموشي تغيير داد و سپس آن را Fail safing يا خطاناپذيري نامید. پوكا يوكه كه به ­صورت ( Poh-Kah Yoh-Key) تلفظ مي­ شود، در فارسي به معناي پوكا ( خطاهاي غير عمدي) و يوكه (پرهيز) است. نتيجه اين­كه پوكايوكه سيستمي است كه از هدر رفتن انرژي، زمان و منابع قبل از بروز خطا در آينده، جلوگيري مي­كند. اساس پوكايوكه بر احترام به ذكاوت و هوش كارگران مبتني است. پوكايوكه با حذف كارهاي تكراري و فعاليت­ هايي كه وابسته به حافظه و احتياط هستند، وقت و فكر كارگران را آزاد مي­ كند تا آن بتوانند وقت خود را به انجام فعاليت­هاي ارزش آفرين اختصاص دهند.

در محيط پيچيده كاري، ممكن است بعضي از كارها اشتباه انجام شوند و هر روز اين امكان وجود دارد كه اين اشتباهات به توليد محصول معيوب منجر شوند. عيوب، ‌اتلاف محسوب مي­شوند و اگر شناسايي نشوند، ‌انتظارات كيفي مشتري را به ياس مبدل خواهند كرد. پوكا يوكه بر اين اعتقاد استوار است كه نبايد حتي تعداد كمي كالاي معيوب توليد شود. براي مبدل شدن به يك رقيب جهاني،‌ يك شركت نه تنها بايد فلسفه توليد با عيوب صفر (عدم توليد معيوب) را دنبال كند، بلكه بايد آن را در عمل به كار بندد. روش هاي پوكايوكه مفاهيم ساده اي هستند كه براي تحقق همين هدف به كار مي روند. نبايد انتظار داشت كه افراد همه كارها را هميشه مثل ماشين درست و دقيق انجام دهند. يك حواس پرتي كوچك مي تواند باعث بروز اشتباه كاري شود. اين خطا لزوما به عنوان كم كاري يا قصور در كار نيست. بلكه يك نقص طراحي است كه باعث شده براي انجام عملياتي، توجه و دقت عمل زيادي صرف شود و اين مشكل بزرگي است. اصول پايه اي پوكايوكه ، طراحي يا استفاده از ابزارهاي پيشرفته يا گاه ساده ، تكنيك­ها و فرايندهايي است كه اشتباه كردن را براي استفاده كننده غير ممكن مي­ كند. پوكايوكه قانون ساده ايست كه باعث صرفه جويي­ هاي كلاني مي­ شود.

 

با ايجاد خطاناپذيري در سيستم، اگر استفاده كننده در شرايط عادي و نرمال هم نباشد، در استفاده از سيستم نمي تواند خطايي كند و اين خود باعث جلوگيري از اتلاف، خرابي، ضايعات و حادثه مي شود. چه كسي مي تواند پوكايوكه را توسعه دهد؟ در اين سيستم روش جالبي وجود دارد. هر كسي از مدير گرفته تا سرپرست و حتي كارگر مي­تواند پوكايوكه را توسعه دهد. (حتي براي افراد خارج از سازمان مانند مديران و كارمندان بخش فروش، خدمات پس از فروش و يا جاهائي كه با اسناد و مدارك سرو كار دارند). همه كاركنان داراي اين اختيار هستند كه با آموزش­هاي اندكي، در محيط اطراف خود، پوكايوكه هاي خوبي را اجرا كنند.

انواع ابزارهای پوکا يوکه

 

پوكايوكه به­ صورت­هاي مختلف مي ­تواند به­ كار برده شود.

1- اعلام خطا به­صورت هشدار : برخي از روش­ها فقط قابليت هشدار دارند، مثل چراغ­هاي خطر، زنگ اخبار، پيغام خطا، صداي غير عادي، بوي نامطبوع و …

برخي از مثال­هاي اين دسته مي­تواند به ­صورت زير باشد:

• چراغ هاي آندن اگر قطعات خط توليد، رو به اتمام باشد، رنگ زرد روشن مي شود. در صورت اتمام قطعات، رنگ قرمز چراغ و در صورت شارژ قطعات در خط تولید، رنگ سبز روشن خواهد شد.
• آلارم رانندگي برخي از خودروها داراي كيت الكترونيكي­ اند كه با بالا رفتن سرعت، بیش از حد مجاز، شروع به بوق زدن مي كند.

2- بازرسي صد در صد: در اين روش با كنترل صددرصد، از توليد محصول معيوب جلوگيري مي­ شود مثل كليد حد مجاز(Limit Switch )، چشمي­ ها و …

برخي از مثال­هاي اين دسته مي­تواند به­صورت زير باشد:

• كنترل صد در صد محصولات وقتي خودرو در  تونل تست قرار مي گيرد، پس از ثبت شماره خودرو توسط باركد، راه ورودي و خروجي تونل بسته مي شود و تا زماني­كه تنظيمات آن انجام نگيرد، در خروجي باز نمی­شود.
• كنترل صد در صد نصب صحيح قطعه هنگام نصب موكت صندوق، با نصب خار طوسي رنگ در ابتدا، كليه سوراخ ­هاي موكت با سوراخ ­هاي بدنه هم راستا می­ شوند كه به این ترتیب مي ­توان خارهاي ديگر را به­ راحتي نصب کرد.

3- جلوگيري از خطاي فراموشي: اين مدل پوكايوكه باعث جلوگيري از فراموشي كار مي شود، مثل مشخص كردن جاي ابزار روي تخته ابزار يا سشوارهاي بهداشتي كه پس از ترك استفاده كننده،به ­طور اتوماتيك خاموش مي ­شوند و … . برخي از مثال­هاي اين دسته مي­ تواند به ­صورت زير باشد:

• خطاي فراموشي قرار دادن ابزار در جاي خود
• خطاي فراموشي خاموش كردن مثل دست خشك كني كه داراي تايمري است كه پس از ترك استفاده كننده، به ­طور اتوماتيك خاموش مي­ شود.

4- خطاناپذيري : نوع پيشرفته پوكايوكه به­ صورت ضد خطاست؛ به ­گونه ­اي كه امكان ارتکاب خطا را از استفاده كننده مي ­گيرد و حتي او را در انجام صحيح كار راهنمايي مي­كند، مانند سوكت هاي رايانه، فلاپي، فيش­ هاي سه پايه تلفن و … . برخي از مثال­هاي اين دسته مي تواند به­ صورت زير باشد:

• خطاناپذيري در جا زدن سوكت سوكت كابل­هاي كامپيوتر داراي گيره­اي هست كه احتمال درهم رفتن كابل ­ها را به­ جاي هم از بين مي­ برد. اين سوكت­ها يك زبانه پلاستيكي دارند كه از گيركردن و شكسته شدن و همچنين خروج راحت سوكت، جلوگيري مي كند.
• خطاناپذيري در جا زدن فلاپي فلاپي از يك جهت خاص وارد كيس رايانه مي شود. گوشه پخ دار ديسكت هم راهنماي ورود و هم محلي براي هل دادن ديسكت در هنگام خارج شدن است. شكل ظاهري ديسكت چهارگوش نيست كه اين موضوع از ورود غير صحيح جلوگيري مي­كند.

انواع خطاهای انسانی

 

1. بي توجهي يا فراموش كاري : وقتي تمركز نداريم ، بعضي چيزها را فراموش مي كنيم.
2. خطاي ناشي از درك اشتباه : گاهي قبل از درك كامل شرايط محيطي فوری نتيجه گيري مي كنيم.
3. خطاي شناسايي : گاهي در خصوص يك موقعيت، اشتباه قضاوت مي كنيم ‌چون يا آن را خيلي سريع از نظر مي گذرانيم و يا آن موقعيت به قدری از ما دور است كه نمي توانيم آن را به وضوح تشخيص دهيم.
4. خطاي ناشي از بي­ تجربه بودن: گاهي به دليل نبود تجربه، اشتباه مي­ كنيم.
5. خطاي ناشي از بي تفاوتي به قوانين: گاهي در برخي شرايط، رعايت قوانين را غير ضروري مي دانيم.
6. خطاي غير عمد : گاهي به دليل حواس پرتي و بي آن كه متوجه باشيم، اشتباه مي كنيم.
7. خطاي ناشي از كندي : گاهي به دليل تاخير در قضاوت، ‌كارها را به كندي انجام مي دهيم و در نتيجه عكس العمل مناسب نداريم و اشتباه اتفاق مي افتد.
8. خطاي ناشي از فقدان استاندارد : بعضي از خطاها به دليل فقدان دستورالعمل و استانداردهاي مناسب كاري موجود اتفاق مي افتد .
9. خطاي غير منتظره : گاهي خطاها زماني رخ مي دهند كه تجهيزات، مطابق انتظار كار نمي كنند ولي علائم آن را تشخيص نمي دهيم.
10. خطاي عمدي : ممكن است فردي عمداً اشتباه كند تا ضرري به سازمان خود وارد كرده باشد. (سوء تفاهمات شخصي). در مجموع هر چند اشتباهات به دلايل مختلفي اتفاق مي افتند ولي اغلب آنها قابل پيشگيري هستند؛ به شرط آن­كه زماني را برای یافتن منشأ عيب صرف كنيم و دريابيم اين اشتباهات كي و كجا در اطراف ما به وقوع مي پيوندند. براي دستيابي به اين اطلاعات لازم است منشأ عيب ها را دسته ­بندي كنيم.

انواع منشأ عيوب :

1. از قلم افتادن يك فرايند
2. خطاهاي فرايندي
3. خطاهاي مربوط به موقعيت قطعه كار
4. از قلم افتادن قطعات
5. اشتباه بودن قطعات
6. فرايند بر روي قطعه اشتباه
7. اشتباه حين عمليات
8. خطاهاي تنظيم
9. آماده­ سازي نادرست ماشين ­آلات
10. آماده­ سازي نادرست ابزارها و جيگ­ها

انواع عيوب و روش ­هاي تشخيص: عيوب به يكي از اين دو حالت وجود دارند : يا “در حال ايجاد شدن” هستند و يا ديگر” ايجاد شده‌اند” . پوكايوكه در مقابل اين عيوب چهار وظيفه مهم برعهده دارد:

1. حذف خطا
2. كنترل و جلوگيري از بروز خطا
3. توقف اثرات زيانبار خطا
4. اعلام وجود خطا

تشخيص و توقف عيبي كه در حال ايجاد شدن است ، پيشگيري و تشخيص عيبي كه به تازگی ايجاد شده است ، “كشف” ناميده مي ­شود. ابزارهاي

كشف عيب : در پوكايوكه براي كشف عيوب و خطاها مي­ توان از ابزارهاي متنوعی استفاده كرد. كاشف­ هايي كه در پوكايوكه استفاده مي­ شوند دو دسته ­اند:

اول: كاشف­ هايي كه با قطعه مورد آزمايش در تماس قرار مي ­گيرند و به آنها ابزارهاي تماسي مي­ گويند.

دوم: آنهايي كه با قطعه تماس ندارند و به آنها ابزارهاي غير تماسي مي­ گويند.

خطاناپذير سازي فرايند مميزي: وجود اشتباه و خطا در عملكرد يك فرايند، باعث ایجاد محصول / خدمت معيوب مي­ شود كه براي شناسايي و حذف اين عيوب بايد هزينه‌اي صرف شود. پرهزينه‌ترين اين اصلاحات محصولات/ خدماتي هستند كه به‌دست مشتري مي‌رسند. از آنجا كه مميزي فرايندي است كه به دنبال يافتن انطباق‌هاي موجود در يك سازمان با استاندارد موردنظر است، بايد در كمال صحت و دقت و به ‌دور از هرگونه خطا و اشتباه صورت پذيرد و ضمن اين­كه اعتبار سازمان مميزي‌كننده را حفظ مي­كند، بايد به سازمان مميزي‌ شونده نيز در راه رسيدن به اهدافش كمك و ياري رساند.

بنابراين خطاناپذير ساختن فرايند مميزي (Auditing Mistake Proofing) مي تواند گامي اثربخش در جهت بهبود عملكرد سازمان­هاي مميزي‌كننده، به شمار آيد. با توجه به اين­كه حدود 80 درصد از عيوب از خطاهاي انساني ناشي مي‌شوند، با استفاده از تكنيك پوكايوكه مي توان تا حد زيادي از بروز اين خطاها جلوگيري كرد. تلاش­ هايي كه در دهه‌هاي 50 تا 1980 ميلادي به منظور كاهش محصول / خدمت معيوب انجام شد، به بهبودي قابل توجه در عملكرد سازمان­ها منتهي شد. براين اساس، روش­هاي آماري و كنترل كيفيت آماري به­ نحو قابل ملاحظه‌اي توسعه يافتند و درصد توليد محصول سالم به بيش از 99 درصد رسيد كه پيشرفت شگرفي به حساب مي­ آمد.

با توسعه صنعتي و پیشرفت در صنايعي مثل هوانوردي، وجود اشكالات جزئي در اين صنايع مي‌توانست باعث صدمات سنگيني شود كه در مواردي اين اتفاق نيز افتاد، بنابراين، چنین نتيجه ­گیری شد كه خرابي­ها و اشكالات جزئي نيز مهم هستند و نبايد ناديده گرفته شوند. اين نگرش به تفكري به‌نام خطاي صفر (Zero Defect) منتهي شد كه در آن هيچ خطايي پذيرفته نيست. برخي انديشمندان مديريت مثل كراسبي نيز آن را توسعه دادند و مبناي كنترل كيفيت صفر (Quality Control Zero) نيز برهمين اساس توسعه داده شده است. مفاهيم و تكنيكهاي پوکا یوکه نيز كه بر اين تفكر و نگرش بنا و توسعه داده شده‌اند، در عمل در اجراي خطاناپذيرسازي و كاهش نرخ اشتباهات و عيوب سهم بسزايي داشته­اند. اين تكنيك در فرايندهاي توليدي به‌خوبي توسعه يافته و استفاده شده است اما در توسعه اين تكنيك در فرايندهاي خدماتي به‌اندازه فرايندهاي توليدي، كار نشده است. فرايند مميزي، فرايندي است كه ساير فرايندهاي توليدي و غيرتوليدي را ارزيابي مي‌كند.

در استاندارد ISO 19011:2002 اين‌گونه تعريف شده است: مميزي فرايندي سيستماتيك، مستقل و مدون براي كسب شواهد مبتني بر واقعيت آن، به‌منظور تعيين ميزان برآورده شدن معيارهاي مميزي است (بند3-1).

از اصول مهم مميزي، دستيابي به نتايج مشابه در شرايط يكسان است كه تلاش سازمان­هاي مميزي‌كننده در رعايت اين اصل مهم و آموزش مميزان و جلسات دوره‌اي با آنان، نشان از اهميت اين موضوع دارد. با يكسان‌سازي ورودي­هاي فرايند و يكسان‌سازي عملكرد در حين فرايند مي توان انتظار خروجي يكسان و مشابه را از هرفرايندي داشت. در مميزي نيز بااجراي پوكايوكه و پيشگيري از خطاهاي احتمالي كه از سوی طرف­ هاي ذي­نفع مثل سازمان مميزي‌كننده، سازمان مميزي شونده و مميزان ممكن است رخ دهد، مي توان به نتايج مشابه و يكسان در فرايند مميزي دست يافت. اين عمل را مي توان «تضمين كيفيت فرايند مميزي» يا (APQA) نيز نامگذاري کرد. با اجراي APQA مي توان از عملكرد تيم­ هاي مميزي اطمينان خاطر حاصل نمود كه اين كار به افزايش اعتبار سازمان مميزي كننده و گواهي‌دهنده (CB) نيز كمك مي كند.

علل عمده بروز خطا

1. اشتباهات: مثل اشتباه مميز، اطلاعات اشتباه، تشخيص نادرست و..
2. تغييرات: مثل فرهنگ سازماني متفاوت، ديدگاه مختلف مميزان، و…
3. پيچيدگي: مثل پيچيدگي برخي فرايندها، نبود فرهنگ سازماني مشخص و … اين عوامل ريشه اصلي عيوب و خطاها هستند. باتوجه به اين كه بهترين روش­هاي كنترل پيشگيرانه هم كامل نيستند، بنابراين نياز به يك پاسخ واكنشي در قبال بروز خطاها وجود دارد. در اين حالت اقدام اصلاحي بر كنترل خطا و بهبود آن و يا توقف كامل فرايند تاكيد دارد. بنابراين در مواجهه با خطاها به سه طريق مي توان اقدام كرد:

1 – Warn: آگاهي دادن و جلوگيري از بروز خطا

2 – Control : مشخص شدن خطا و كنترل آن

3 – Shutdown : توقف كامل فرايند و حذف خطرات فرآيند حال باتوجه به مطالب مطروحه، فرايند مميزي را با اين ديدگاه بررسي و خطاهاي ممكن و راه هاي پيشگيري از آنها را مرور و APQA مورد نظر را ترسيم می­کنیم و در نهايت پيشنهادهایي براي بهبود عملكرد مميزي ارائه خواهد شد. فرايند مميزي در جريان اين فرايند مواردي كه توسط مميز بررسي مي‌شوند عبارتند از:

1. مستندات (Documents) : شامل نقشه ها، قراردادها، سوابق، مميزي داخلي،
2. ابزار و تجهيزات مورد استفاده (Tools) : كاليبراسيون، شرايط نگهداري
3. مواد (Materials) : تامين كنندگان، ايمني
4. پرسنل سازمان (People) : صلاحيت، آموزش، در دسترس بودن، توانمندي
5. محصولات نهايي (Products) : سوابق مرتبط، جابجايي، بسته بندي

در جريان اين مميزي خطاهايي ممكن است رخ دهد. چون مميزي فرايندي بر پايه تبادل اطلاعات و يافتن شواهد است پس مهمترين نوع خطاهاي مميزي، خطاهاي اطلاعاتي است كه شامل طبقه‌بندي زير است:

1. اطلاعات مبهم: داده هاي ورودي ناكافي و مبهم است، بنابراين تفاسير مختلف و گاه نادرست را در پي خواهد داشت.
2. اطلاعات غلط: داده هاي ارائه شده اشتباه است كه باعث تفسير و نتيجه گيري نادرست خواهد شد.
3. اطلاعات حذف شده: داده هاي ضروري براي يك تفسير يا فرايند در دسترس نيستند و يا هرگز تهيه نشده اند.
4. تفسير نادرست اطلاعات: به‌دليل کمبود تجربه و توانايي، داده‌هاي دريافتي به غلط تفسير شده ­اند و از آنها نتايج اشتباه گرفته مي شود.

دستورالعمل اجرای پوکايوکه (پرهیز از خطای غیر عمدی) :

1. استفاده از تيم ­هاي چند تخصصي (CFT) براي دستيابي به خطا ناپذيري
2. انتخاب فرايندي براي اجراي پوكايوكه: در فاز سوم APQP ، تيم­هاي چند تخصصي بايد فرايندهايي را كه در آن خطاهاي اپراتوري در درجه بندي وقوع و كشف عيب تاثيردارد و در نهایت باعث افزايش شاخص RPN مي شود، شناسايي كند. تكنيك هاي پوكايوكه به­ منظور كاهش درجه اعداد وقوع و يا كشف براي اين فرايندها به­ كار برده مي­ شود. شكايات مشتري كه قبلا ديده نشده ­اند و بعدا آشكار مي شوند، به خطاناپذيري نياز دارند و بايد مورد تجزيه و تحليل قرار گيرند. به­ منظور دستيابي به خطاي صفر، CFT متعهد مي شود براي آنها تكنيك­ هاي پوكايوكه اجرا كند.
3. انتخاب تكنيك خطاناپذيري بايد مطابق ضوابط زير باشد:
   – ارزان و كم هزينه باشد.
   – بر اساس يكي از حواس پنجگانه باشد.
   – بايد مشكل وقوع يا كشف رخداد را در منبع خودش حذف كند.
4. “شدت وقوعي” كه به پوكايوكه منجر مي­شود بايد از روش زير پيروي كند:

الف) ابتدا منبع وقوع را مطابق الگوي زير گروه ­بندي كنيد:

• عمليات يا انجام نمي گيرد يا به­ صورت غلط انجام مي­ شود.
• عمليات به­ صورت نامطلوب اجرا مي شود.
• اطلاعات ضروري براي انجام عمليات اشتباه ترجمه شده ­اند.
• رخ دادن اشتباه به­ دلیل پيچيدگي كار است.

ب) بعد از دسته بندي منبع، يكي از تكنيك­هاي زير را براي جلوگيري از وقوع اختصاص دهيد:

• بازرسي 100 درصد با استفاده از قرار دادن پين، فيكسچر كنترلي، حسگرهاي نوري، ميكروسوئيچ، چراغ هاي اخطار و فشارسنج .
• اصلاح طراحي براي مطمئن کردن عمليات مونتاژ به­ طوری كه قطعات اشتباهی به­ هم متصل نشوند يا اين كه اگر دست يا پاي اپراتور در زير دستگاه قرار دارد يا ابزار و قطعه كار در موقعيت مناسب نيست، دستگاه كار نكند.
• اين تكنيك ­ها بايد به­ طور كامل قسمتي از فرايند باشد. دستگاه­ ها بايد در جاي مناسب و به­ قدر كفايت محدود شده باشند كه اشتباه و خطایي رخ ندهد. در صورت بروز خطا به سرعت به اپراتور فيدبك داده شود.

 

حتما بخوانید: ارزیابی ارگونومی خطای انسانی

 

5- “كشف عيبي” كه به پوكايوكه منجر مي ­شود بايد از روش­هاي زير پيروي كند:

• بايد به­صورت مستقل بازرسي شود و ربطي به وقوع نداشته باشد.
• بايد به­ صورت 100 درصد بازرسي شود و ربطي به وقوع نداشته باشد.
• بايد قبل از انجام عمليات مشخص شود كه شرايط براي كنترل كيفي 100 درصد وجود دارد يا نه.
• بايد براي اپراتور خطاي ديداري به­ وجود آورد.
• مكانيزمي كه روش درست و دقيق انجام كار را براي اپراتور ايجاد كند به­ طوری كه اگر قطعه نامناسب در فرايند قرار گرفت، با هشدار به اپراتور اطلاع داده شود.
• استفاده از حسگرهاي الكترونيكي كه به ­صورت چراغ­ هاي هشدار يا زنگ اخبار عمل كند.
• استفاده از قطعات با علائم رنگي يا نموداري
• استفاده از وسايل اتصال دهنده مثل فيكسچرها، سوكت­ها، ميله مدرج و يا سايل غير اتصالي مثل LED ها و فشارسنج­ ها و غيره

6- كارایي تكنيك­ها مورد استفاده پوكايوكه بايد بعد از انجام عمليات­ها در يك دوره حداقل يك ماهه، مورد قضاوت و بررسي قرار گيرد.

نتيجه ­گيري پوكايوكه مانند علم پرتاب يك موشك پيچيده نيست بلكه داراي قوانين و تكنيك­هاي ساده اي است كه مي­تواند صرفه جويي­ هاي كلاني را براي سازمان داشته باشد.

حد و اندازه تكنيك­ هاي پوكايوكه در كارهايي كه انجام مي­ گيرد مشخص مي­ شود. براي پوكايوكه ايده­ هاي بسیاري وجود دارد كه هريك مي ­تواند داراي حد و اندازه خاص خود باشد. اساس پوكايوكه بر احترام به ذكاوت و هوش كارگران مبتني است. پوكايوكه با حذف كارهاي تكراري و فعاليت­هايي كه وابسته به حافظه و احتياط هستند، وقت و فكر كارگران را آزاد مي­ كند تا آنها بتوانند وقت خود را به انجام فعاليت­هاي ارزش آفرين اختصاص دهند.

آيا مي توانيم خطاي انسان را بطور خودكار از سيستم حذف نمائيم : اگر نتوان روی کارآیی افراد برای پیگیری مراحل پرواز حساب کرد آیا ما نباید کاری را که انسان در پرواز انجام می دهد در حاشیه قرار دهیم ؟

آیا خودکار کردن امور پرواز موجب حل مشکل خطای انسان می شود؟ اتوماسیون و فعالیت خودکار در بسیاری از امور موجب افزایش قابلیت های ما می شود که ازجمله آن سیستم حمل و نقل می باشد. در اصل، اتوماسیون یا فعالیت خودکار و اتوماتیک ارائه شده و به دقت اجراء می شود چرا که به سیستم ها کمک کرده و موجب بهبود عملکرد انسان می شود و در عین حال موجب سادگی درانجام عملیات ها، کاهش فشار کار، افزایش دسترسی به اطلاعات، کمک به الویت بندی وترتیب انجام کارها و انجام کارآیی می شود که ما قادر به انجام آن نیستیم.

در مورد کاهش خطای انسان چطور؟ بسیاری از افراد انتظاردارند که اتوماسیون و اتوماتیک کردن کارها به کاهش خطای انسان کمک کند.

شواهدی وجود دارد که نشان می دهد تمام انواع سیستم های حمل و نقل درصورت هدایت ازطریق ماهواره، دقت عمل بالاتری دارند و ازطریق آن، خلبانان درحال حاضر قادربه گریزاز چاله های سرپوشیده و خطراتی چون رعد و برق، انحراف سمتی باد، کوه ها و یا برخورد با هواپیمای دیگر هستند و گاهی درست از موقعیت پروازی با سیستم نمایش نقشه پرواز تا حد زیادی بهبود می یابد. حال با وجود مزایای بسیار سیستم های اتوماتیک و خودکار، آیا می توان به طور خودکار خطای انسان را از سیستم خارج کرد؟

فکری که پشت این سوال قراردارد ساده است اگر ما بخشی ازکار را با سیستم خودکار انجام دهیم دیگر آن کار توسط انسان انجام نمی شود و اگر انسان آن بخشی از کار را انجام ندهد، احتمال بروز اشتباه نیز از بین می رود. در نتیجه این منطق، زمانی بود که اتوماتیک کردن همه چیز به نظر بهترین ایده بود. برای مثال انجمن حمل و نقل هوایی آمریکا (ATA) مشاهده کرد که طی دهه 1970 و اوایل دهه 1980، مفهوم اتوماسیون و اتوماتیک کردن سیستم ها، مفهوم مناسب ومهمی بود انجام شدن اتوماتیک کارها منجربه ایمنی و قابلیت بیشتر شده و مزایای دیگری نیز دارد. قابلیت های جدید، پیچیدگی های جدید:

آیا واقعاً می توانیم به شکل خودکار خطای انسان را از سیستم حذف کنیم؟

مشکلاتی دراین بین وجود دارد قابلیت های جدید موجب بروز پیچیدگی های جدید نیز می شود. ما نمی  توانیم بخشی از کار را به شکل اتوماتیک درآوریم و فرض کنیم که رابطه میان انسان و ماشین همچنان بدون تغییر باقی بماند.

گرچه این رابطه تغییر می کند اما همچنان سطح مشترکی میان انسان ها و فن آوری وجود دارد و سطح مشترک میان آنها تاحد قابل توجهی تغییر یافته است. افزایش اتوماسیون و انجام خودکار کارها موجب می شود که اپراتورهای دستگاه به افراد ناظر و کنترل کننده سیستم تبدیل شوند و کار جدید این افراد موجب بروز آسیب پذیرهای جدید و فرصت های جدید خطا و اشتباه می شود. با وجود سطح مشترک جدید، مسیر هماهنگی میان انسان و دستگاه تغییر می کند. سیستم حمل و نقل شاهد تغییر شکل کار در اثر اتوماتیک شدن آن بوده است و پیامدهای حاصل از آن را نیز ثبت کرده است.

نتیجه این بوده است که انجام خودکار کارها موجب از بین رفتن خطای ناشی از عملکرد انسان نمی شود، چرا که همچنان افراد وظایفی در قبال این سیستم های خودکاردارند. در سیستم های اتوماتیک همان اشتباهات و خطاهایی که درسیستم های کاردستی رخ می دهد، حادث نمی شود. عمل اتوماسیون موجب تغییر واژه تخصص و خطا می شود و نحوه عملکرد درست توسط انسان را تغییر داده و همین طور نقص و اشتباه در کار افراد را تغییر می دهد.

همینطور، اتوماتیک کردن امور موجب تغییرفرصت های جبران یا اصلاح خطا می شود و در بسیاری ازموارد، موجب تاخیر در مشاهده خطاها میشود. اشکال جدید هماهنگی و تفکیک کارها و حوادث جدید نتیجه اتوماتیک انجام شدن کارها در سیستم های حمل و نقل می باشد. بار زیاد داده ها و اطلاعات: اتوماسیون جایگزین کارانسان نمی شود در عوض موجب تغییر در کاری می شود که برای پشتیبانی از سیستم طراحی شده است و این تغییرات بارتازه ای را به دوش افراد می گذارد که از جمله آن کنترل کار سیستم می باشد.

نگرانی هایی وجود دارد که اتوماسیون و انجام خودکار امورموجب باربیش از حد داده ها و اطلاعات شود و باری را از دوش افراد برندارد و در عین حال موجب اضافه شدن کارهای جدید مثل کنترل و بازبینی و کارهای مربوط به بررسی حافظه سیستم شود. از طرفی ممکن است بار بیش از حد اطلاعات و داده ها ایجاد شود به خصوص در حالتی که فشار مضاعفی به سیستم وارد شده و یا حجم کار بالا می باشد و یا در موقعیت اضطراری و خاصی قرار دارد.

قابلیت ما در مورد اطمینان به خلق اطلاعات با عمل اتوماتیک به نسبت وجود سیستم هایی که قادر به جمع آوری، انتقال و تغییر و تبدیل و ارائه داده ها می باشند، نیست.

از دیر باز موضوع خطای انسانی توجه فلاسفه و دانشمندان را به خود جلب کرده است. یک فیلسوف قدیمی بنام سیسرو (Cicero) گفته است انسان جایزالخطا است. بعد از گذشت قرنها، این گفته همچنان پابرجاست. به گونه ای که راسموس (Rasmos) معتقد است، نه تنها نمیتوان خطای انسانی را بطور کامل از میان برداشت بلکه اینکار به صلاح بشر و علم نیست، زیرا بسیاری از آموخته های بشر از روش آزمون و خطا بدست آمده می آید و نیز به وسیله همین روش، کاربرد پذیری آنها به تایید می رسد.

با وجود آنکه هدف، حذف کامل خطای انسانی نیست اما کاهش و به حداقل رساندن آن مورد توجه همگان است بسیاری از حوادث به علت خطای انسانی پدید می آید بعنوان مثال سالیانه حدود 250 میلیون حادثه در جهان رخ می دهد و سالیانه 330000 در این حوادث فوت می کنند.

در سال 1364 در ایران تخمین زده میشد 2200000 حادثه و 3800 نفر جان خود را از دست داده اند که اکثرا بعلت خطای انسانی می باشد.

بررسی در ایالت متحده امریکا نشان داد که 65 درصد نقص سیستم های هسته ای ، 90 درصد حوادث شیمیایی و 80 درصد حوادث دریایی به علت خطای انسانی رخ داده است.

• تعریف خطای انسانی: از خطای انسانی تعاریف گوناگون ارایه شده است که به دو مورد اشاره می شود .
• یک تصمیم یا رفتار نامناسب که بتواند از اثر بخشی ، ایمنی یا عملکرد سیستم بکاهد
• رفتاری که از یک فرد سر می زند ، ولی فرد قصد انجام آن را نداشته است و نیز از نظر مقررات یا یک مشاهده گر پسندیده و مطلوب نیست و یا اینکه آن رفتار موجب شود یک وظیفه یا یک سیستم به شکلی تبدیل شود که از حدود پذیرفته شده فراتر رود .

رویکردهای علمی برای کاهش خطای انسانی، پارادیام های گوناگونی را پشت سر گذاشته است. هر پارادایم ، مدل هایی چند را در درون خود جای میدهد و تا اندازه ای در توصیف و کاهش خطای انسانی موثر واقع می شود ولی بعلت آنکه نتوانسته از بروز خطای انسانی در یک حد مطلوب جلوگیری کند پارادایم بعدی ظهور یافته است. این پارادایم ها عبارتند از :

• رویکرد مهندسی
• رویکرد فردی
• رویکرد شناختی
• رویکرد سازمانی

رویکرد مهندسی اساس این رویکرد بر این تفکر نهاده شده است که انسان ، یک جزء غیر قابل اعتماد در یک سیستم است . این رویکرد پیشنهاد می کند که برای کاهش خطای انسانی بهتر است انسان از محیط کار حذف شود و به جای او از سیستمهای خودکار استفاده شود . همچنین ، برای بالا بردن قابلیت اعتماد پرسنل ، لازم است محیط کار و تعامل های مناسب طراحی شود . چنین پیشنهادهایی میتواند سودمند باشد ولی ، باید توجه داشت قدرت سریع تصمیم گیری انسان در شرایط پیش بینی نشده ، و نیز برخی مشکلات فنی در سیستم های خودکار موجب می گردد که دامنه کاربرد پذیری این سیستم ها مورد شک واقع شود . رویکرد فردی بنای این رویکرد چنان فرض می شود که خطای انسانی بر اثر عدم تطابق میان توانایی های فردی و نیازمندیهای مشکل بروز میکند .

در نتیجه، انتخاب افراد با توانایی های مناسب و طراحی درست شغل را بعنوان روش پیشگیری از بروز خطا معرفی می کند

رویکرد سازمانی : این رویکرد بر این نکته توجه دارد که تصمیمهای نادرست مدیریت ، شرایطی را پدید می آورد که زمینه بروز خطای انسانی را فراهم می کند. رویکرد سازمانی از دهه 80 میلادی مورد توجه قرار گرفت . مدل پنیر سوییسی به خوبی بیانگر تاثیر سازمان بر بروز خطای انسانی است . این مدل بوسیله ریزن (reason) پیشنهاد شده است و برخی آن را مدل دومینوی مدرن میدانند . ریزن در این مدل نشان میدهد که خطای انسانی یک علت بی واسطه در بروز حادثه است .

ولی همین علت خود معلول علل دیگر است . در این مدل ، هریک از بخشهایی که میتوانند مانع از بروز حادثه شود به شکل یک برش از پنیر سوئیسی می شوند . هر برش دارای حفراتی است که بیانگر نقص های موجود در آن بخش است. هر گاه این لایه ها بگونه ای قرار بگیرند که برخی از این حفره ها بتوانند در یک راستا قرار بگیرند راه بروز حادثه فراهم می شود . ربزن خطاهایی که مربوط به اپراتور می شود، خطای فعال می نامد .

هنگام بروز حادثه ، نخستین موضوعی که توجه بررسی کننده را بر میانگیزد ، همین خطا است ولی باید توجه داشت که خطاهای دیگری در سیستم وجود دارد که ممکن است سالها بصورت نهفته باشند و تنها در ترکیب با یکی از خطاهای فعال بروز کنند . این خطاها خطای نهان نامیده می شوند . که در راس همه آنها خطای سازمانی قرار گرفته است. نویسندگان مختلف سه لایه پیش از بروز حادثه را تا اندازه ای توصیف و تقسیم بندی کرده اند که دراینجا اشاره می شود .

عمل ناایمن

• خطا، خطا در تصمیم گیری، خطا در اعمال مهارتی ، (خطا در ادراک)
• تخلف ، (سرپیچی آگاهانه از دستورالعملها ) (پیش زمینه های اعمال نا ایمن)
• نامناسب بودن توانایی های فرد، ذهنی، جسمی، (فیزیولوژیک)
• نامناسب بودن فرد هنگام به اجرا درآوردن وظیفه، ناهماهنگی در کار تیمی، نداشتن آمادگی لازم ( نظارت نامناسب مدیریت میانی)
• نظارت ناکافی
• اعمالی که نامناسب طراحی شده اند
• کوتاهی در رفع نارسایی های سیستم

غفلت تفاوت بین لغزش و اشتباه : افراد کارها را در 7 مرحله انجام می دهند . لغزش ها و اشتباهات ممکن است بر مراحل متفاوتی از کار تاثیر گذارند این مراحل عبارتند :

• شکل گیری هدف
• شکل گیری قصد و نیت
• مشخص کردن عمل
• اجرای عمل
• درک وضعیت موجود
• تفسیر وضعیت موجود
• ارزیابی نتیجه

لغزش ها (از رفتارهای ناخودآگاه ناشی می شود ) وقتی روی می دهند که شما هدف درستی را تعیین میکنید اما در عمل، آن را درست انجام نمی دهید. معمولا شناسایی لغزشها با مشاهده و پایش ساده امکان پذیر است. در مقابل اشتباهات (از رفتارهای خودآگاه ناشی می شود ) وقتی بروز می کند که شما هدف نادرستی را انتخاب کرده اید . اشتباهات وقایع مهمی هستند شناسایی آنها مشکل است زیرا عمل انجام گرفته صحیح است اما هدفی که در پس آن وجود داشته نادرست است . نورمن مثالی را بیان میکند که در آن شخص بجای باز کردن کمربند ایمنی در هنگام پیاده شدن از اتومبیل، ساعت اش را باز میکند هر چند این لغزش ممکن است نادر باشد اما بیشتر افراد بسیاری از این لغزشها را هر روز مرتکب می شوند. به عقیده نورمن لغزشها بیشتر در رفتارهای مهارتی دیده می شود . بسیاری از مهارتها مانند نواختن پیانو مستلزم آن است که ما چند کار را بطور همزمان انجام دهیم . در این حالت توجه خودآگاه ما عمدتا بر سطوح بالاتر وظیفه در حال انجام یعنی موسیقی ، سبک یا عبارت سازی متمرکز می شود . و در سطوح پایین حرکات فیزیکی معمولا بطور ناخودآگاه کنترل می شوند .

در نتیجه لغزشها به کارهای ما راه می یابند حال آنکه معمولا تا زمان مشاهده نتیجه کار از آنها غافل هستیم .

انواع خطاها

نورمن خطاها را به 6 گروه زیر تقسیم میکند

• خطای ناشی از عادت
• خطای توصیفی
• خطای مشتق از داده ها
• خطای فعال شدن موارد مشابه
• خطای ناشی از فراموشی فرد
• خطای وضعیتی

---

محاسبه هزینه های مستقیم و غیر مستقیم حوادث

چکیده: اغلب مدیران  برای بهبود نحوه مدیریت سیستمهای ایمنی خود دلائل زیادی ارائه می نمایند.اما آنها نمی توانند چگونگی توسعه و تقویت سیستم مدیریت ایمنی خود را شرح دهند. یک سیستم مدیریت که خوب طراحی شده باشد به کاهش حوادث آسیبها و بیماریها ، همچنین هزینه های غیرمستقیم (پنهانی) مربوطه کمک می نماید. یکی از مهمترین دلایل الزام آورکه مدیریت باید مدنظر قرار دهد کاهش آسیب ها می باشد. به علاوه، یک سیستم مدیریت خوب به افزایش کارآیی ، بهبود بهره وری، بهبود روحیه و کیفیت محصول و کاهش احضاریه های قانونی کمک می کند. ارائه یک برنامه ایمنی جامع که خوب مدیریت شود و سیستم مدیریت را حمایت کند به تقویت موقعیت سازمان در بازدیدهای  مراجع قانونی ذیربط کمک خواهد نمود.

در این مقاله به هزینه های مستقیم و غیر مستقیم حوادث و تاثیرآنها بر بهره وری وسود دهی سازمان و نحوه محاسبه آنها پرداخته می شود.

تنها صدمه و آسیب به افراد در سال 1993 بیش از 110 میلیارد دلار برای اقتصاد ایالات متحده هزینه داشته است. این هزینه، هزینه های بیماریهای شغلی که چندین برابر از این مقدار است را شامل نمی گردد.

قبل از ایجاد فرهنگ ایمنی  باید مفهوم هزینه های ناشی از حوادث را درک نمود. آنچه را که یک شرکت باید انجام دهد تا هزینه 500 دلاری یک حادثه را بپردازد، در زیر به صورت اجمالی آورده شده است :

• یک پرکننده بطری های مشروبات غیرالکلی باید بیش از 61000 بطری نوشابه های گاز دار سودا پرکرده و بفروشد.
• یک بسته بند مواد غذایی باید بیش از 235000 جعبه ذرت کنسرو کرده و بفروشد .
• یک نانوایی باید بیش از 235000 قرص نان پخته  بفروشد .
• یک پیمانکار باید بیش از 3000 فوت مربع بتون را قالب ریزی و پرداخت نماید.
• یک شرکت سازنده بتون آماده باید به اندازه 20 کامیون بتون ، آماده نماید.
• یک پیمانکار آسفالت کار باید 900 فوت یک جاده دو باند را آسفالت کند .

جدول 1 مروری بر فروش های مورد نیاز جهت پوشش دادن خسارات  ناشی از حوادث  را ارائه می دهد. به هنگام رقابت شدید و نسبت سودکم، کنترل ضرر و زیان تأثیر بیشتری بر سود خواهد داشت. با فرض میانگین سود 3% ، جهت پرداختن هزینه 50000 دلار خسارت ناشی ازآسیب ، بیمار ، صدمه یا سرقت ، باید 1667000 دلار فروش بیشتری داشت. مقدار فروش مورد نیاز جهت پرداختن خسارت با نسبت سود تغییر خواهد نمود. آمار مفید دیگری که می تواند به توجیه برنامه های ایمنی  کمک نماید در جدول 2 آورده شده است. باید توجه نمود که یک سیستم مدیریتی می تواند درکنترل هزینه های مرتبط با این موارد به سازمانها کمک کند. برالزامات  اجباری جهت پیشبرد فرایند ایمنی  نمی توان تکیه نمود. هزینه حوادث می تواند به سود آوری یک شرکت صدمه بزند. هزینه های ایمنی ابزاری است که توسط OSHA جهت کمک به کار فرمایان در ارزیابی اثر آسیب و بیماریها برسود آوری آنها بوجود آمده است. این ابزار از نسبت سود شرکت ، میانگین هزینه های یک آسیب یا بیماری و یک ضریب هزینه غیر مستقیم بمنظور نشان دادن مقدار فروش شرکت برای پوشش این هزینه ها استفاده می کند.

چون از میانگین ها استفاده می شود ، هزینه های واقعی می توانند بالاتر یا پایین تر باشند. این هزینه ها که محاسبه می شوند میزان درد و رنج فرد مصدوم را منعکس نمی کنند .  برگه های کاری در این مقاله ارائه شده اند که  به سازمانها درمحاسبه هزینه آسیبهاکمک می کنند . شکل 1 نمونه ای از برگه کاری محاسبه هزینه ها را نشان میدهد. این برگه های کاری ابزاری هستند که در ارزیابی و درک تأثیر مالی یک حادثه بر سازمان کمک می نمایند. در صورت استفاده از تمام هزینه های غیر مستقیم ، در محاسبه حجم فروش مورد نیاز جهت جایگزینی سود از دست رفته ، مبالغه خواهد شد . همچنین ، تنها استفاده از هزینه های مستقیم در این مقایسه ، حجم فروش مورد نیاز را کمتر جلوه خواهد داد . هزینه های واقعی بین این دو خواهد بود. شکل 2  نمونه ای از برگه کاری محاسبه هزینه هر حادثه را نشان میدهد.   هزینه های مستقیم و غیرمستقیم حوادث همانطور که مشاهده می شود، حوادث بسیار پرهزینه تر از آنچه هستند که مدیران درک می کنند.

به این دلیل که هزینه های پنهان بسیاری وجود دارند که قابل درک نمی باشند. برخی از هزینه ها واضح و برخی دیگر نامرئی هستند. ادعاهای غرامت کارکنان، هزینه های پزشکی و غرامت های بیمه ای افراد مصدوم را پوشش میدهد. این هزینه ها، هزینه های مستقیم حوادث می باشند. اما هزینه آموزش و جایگزینی یک کارگر دیگر، تعمیر اموال یا تجهیزات صدمه دیده، کاهش طول عمر مفید تجهیزات، بررسی حادثه و اعمال اقدامات اصلاحی چه نوع هزینه هایی می باشند؟ هزینه های مربوط به تأخیر در عرضه محصولات، تضعیف روحیه، افزایش غیبت و درد و رنج کارگر، افزایش کارهای اداری و واکنشهای مصرف کننده ضرر دیده ، هزینه هایی هستند که کمتر قابل رویت می باشند.

اینها هزینه های غیرمستقیم می باشند. هزینه حوادث توسط بسیاری از متخصصان به عنوان یک کوه یخی شرح داده شده اند. کف آن را چون در عمق قراردارد، نمی توان دید.

مطابق OSHA، مطالعات نشان داده اند که نسبت هزینه های غیرمستقیم به هزینه های مستقیم می تواند بسیار متغیر باشد (از یک نسبت بالا 20:1 تا یک نسبت پایین

1:1). OSHA یک نگرش محافظه کارانه دارد و حدس می زند که کمترین مقدار هزینه های مستقیم، بالاترین نسبت هزینه های غیرمستقیم به مستقیم را سبب می شود. جدول 3 اثرات هزینه های پنهانی را نشان میدهد که در زیر سطح پوشانده شده اند. در بسیاری از موارد، نمی دانیم که چگونه این هزینه ها را بدست آوریم .

گزارش 3- A کنفرانس تجارت «بهبود عملکرد ایمنی درساختمان سازی » شرح میدهد که در صنعت ساختمان سازی، یک برنامه ایمنی و بهداشت موثر 2/3 برابر هزینه های برنامه، سودآوری خواهد داشت. مقاله ای دیگر با نگاهی عمیق تر به سیرصعودی هزینه های غرامت کارگران پیمانکار پرداخته وخاطر نشان می سازد که: «اعمال یک برنامه ایمنی مؤثر بمنظور کاهش حوادث محیط کار می تواند هزینه های غرامت کارگران را  تحت  تأثیر قرار دهد ». هزینه های غیر مستقیم  برد ، جی آر 1  و جورج جرمین 2 در کتاب خود با عنوان « رهبری عملی کنترل ضرر و زیان »، جهت توصیف هزینه های حادثه از تشبیه ی مشابه تئوری کوه یخی استفاده کردند.

آنها استدلال نمودند که هزینه های غرامت بیمه یا پزشکی قسمت مرئی کوه یخی را تشکیل میدهند. مثلاً ، برای هر دلار هزینه مستقیم یک حادثه ، احتمالاً 5 تا 50 دلار یا بیشتر هزینه غیر مستقیم صرف می شود . بنا به گفته آنها ، هزینه های غیرمستقیم می تواند شامل موارد ذیل باشد:

• هزینه های بدون بیمه برای تعمیر ساختمان
• صدمه به ابزار آلات و تجهیزات
• جایگزینی محصولات یا مواد صدمه دیده
• خسارات ناشی از تأخیر در عرضه محصولات و وقفه در کار
• هزینه های دولتی
• جایگزین تجهیزات اضطراری
• اجاره تجهیزاتی که به طور موقتی مورد نیازند

زمان صرف شده برای بررسی حادثه هزینه حوادث محیط کار در شکل 3 نشان داده شده است علاوه بر هزینه های پنهانی 1 تا 3 دلار برای هزینه های گوناگون غیر بیمه ای صرف خواهد شد. این هزینه ها می تواند شامل :

• مدت زمان از دست رفته فرد مصدوم و همکاران وی
• هزینه استخدام و آموزش فرد جایگزین
• هزینه های اضافه کاری
• نظارت بیشتر

افزایش کارها یاداری و لطمه به شهرت و اعتبار برد و جرمین تأثیر کاهش تعهد بر کار را مورد توجه قرار ندادند در حالیکه کارگران در محیطی کار می کردند که در آن آسیب دیدگی عادی بود. همچنین آنها هزینه های مرتبط با بیماریهایی که ممکن بود به مخاطرات بهداشتی مربوط باشند را بیان نکردند .

OSHA معتقد است که تأثیر مالی بیماریهای مرتبط با کار ممکن است حتی بیشتر از آسیبهای مرتبط با کار باشد ، چون بیماریهای معینی غیبتهای طولانی تری را در بردارند. در دنیای واقعیت ، مدیریت می تواند ریسک پذیر باشد و جهت رقابت با سایر شرکتها و ایجاد سود ومنفعت هر کاری انجام دهد.  به هر حال ، از طرف دیگر ، ریسکی وجود دارد که می تواند برای هر مدیری یک ضرر و زیان قطعی باشد : به مخاطره انداختن ایمنی کارگران و ریسک حوادثی که می تواند منجر به آسیب به افراد و صدمه به اموال شود .

اکنون مدیران دریافته اند که هزینه واقعی یک آسیب منجر به از دست دادن روز کاری کم اهمیت در نظر گرفته می شود مشکل اینجاست که فقط هزینه های مستقیم دیده می شوند و همیشه نمی توان هزینه های پنهان را درک نمود.

بحث ونتیجه گیری جهت کاهش هزینه و ریسک های مرتبط با حوادث، باید احساس شغلی خوبی را بوجود آورد، مهم نیست که آیا این حوادث موجب آسیب می شوند یا خیر؟ بدین منظور، باید یک هدف را ایجاد نمود : تدارک خدمات یا تولید یک محصول با کیفیت بطور موثر و بدون حادثه . اغلب دیده می شود که برخی چیزها با گذشت زمان بیش از فعالیت های عادی تجاری مورد توجه قرار می گیرند. بمنظور کاهش موثر ریسکها، به هنگام تولید و کنترل کیفی و یا کاهش هزینه ها فقط باید ایمنی را مد نظر قرار داد .

یک سیستم مدیریت ایمنی باید با سایر الزامات برنامه یکپارچه سازگار باشد. یک برنامه متعادل درجهت بهبود ایمنی ، عملکرد و کاهش هزینه ها تلاش می نماید . تعادل برنامه سیستم ایمنی محصول تأثیر متقابل بین ایمنی سیستم و سایر عناصر برنامه از قبیل هزینه ، جدول زمان بندی و عملکرد می باشد. برنامه ها از حوادثی که مانع دستیابی به اهداف اولیه می شوند پیشگیری می نمایند. به هر حال، نمی توان سیستمی را ایجاد کردکه بخاطر الزامات غیر ضروری و غیر منطقی قابل اجرا شدن نباشد . ایمنی باید در جایگاه مناسب خود قرارگیرد. تعادل صحیح ایمنی بدست نمی آید مگر اینکه ابتدا شرایط قابل قبول و غیر قابل قبول بطور کافی و مناسب در برنامه گنجانده شده تا انتخاب طرحهای بهینه و یا گزینه های عملیاتی تسهیل گردد. تعیین ریسکهای قابل قبول و غیرقابل قبول برای پیشگیری از حوادث موثر بر هزینه به اندازه تعیین پارامترهای هزینه و عملکرد مهم می باشد.

یک برنامه ایمنی «قابل رویت » به تثبیت مرحله بهبود نگرش کارگران کمک می نماید . بازرسی ها و آموزشهای دوره ای مرتبط با ایمنی توسط مدیریت ارشد به متقاعد نمودن کارگران کمک می کند که این برنامه فقط یک برنامه اجرایی ماهیانه نیست بلکه یک موضوع واقعی می باشد. بدین ترتیب کارگران درگیر می شوند. وقتی این اتفاق رخ میدهد ، اغلب سرپرستان در مشارکت پیشگام شده و این برنامه به یک نیروی فعال در سازمان تبدیل می گردد. در این مرحله بطور نیمه خود آگاهانه عادت طرح ریزی و بررسی از قبل جنبه های هزینه ، کیفیت ، تولید و ایمنی رشد می کند .اگر چه حفاظ گذاری فیزیکی محیط کار یک عامل موثر در ایمنی است ،ولی نگرش ذهنی کارگران کلید اصلی در پیشگیری از حوادث می باشد .

بمنظور دستیابی به این هدف ، باید طرحی را برای از بین بردن آسیبهای کارگران ایجاد نمود . این طرح باید بخشی از نگرش بر پایه فعالیت سازمان را تشکیل دهد. این طرح نباید فقط نیازهای فوری را مورد توجه قرار دهد بلکه باید مشارکت طولانی مدت و آتی کارگران را نیز در نظر بگیرد . هنگامی که این طرح ، طراحی شد، باید آن را پیگیری و به صورت یکپارچه استفاده نمود. یک برنامه موثر ایمنی اجازه پیش بینی ، شناسایی و حذف شرایط یا روش هایی که منجر به آسیب می شوند را خواهد داد و به تبع آن حوادث و هزینه های مربوط به آنها کاهش خواهند یافت.

این جدول فروش مورد نیاز جهت پرداختن هزینه های ناشی از حوادث را نشان میدهد مثلاًً اگر نسبت سود یک سازمان 5% باشد، جهت پرداخت 25000 دلار خسارت باید 500000 دلار فروش داشته باشد با نسبت سود 1% جهت پرداختن 100000 دلار هزینه خسارات باید 10000000 دلار فروش داشته باشد در محیط های صنعتی با وجود ماشین آلات و ابزار فراوان، غالبا کارگران در معرض خطرات گوناگون قرار دارند، با پیشرفت فن آوری و افزایش کاربرد ماشین آلات در تولید نیز مخاطرات و احتمال بروز حوادث در این گونه محیطها فزونی می گیرد. ایمنی صنعتی علمی است که در پیشگیری از بروز حوادث در محیط کار به یاری انسان می شتابد و همواره در راستای حفاظت و حراست از نیروی کار و سرمایه گام بر می دارد.

• تعاریف و محتوا: اصولا” ایمنی صنعتی رشته ای است گسترده که به مجموعه تدابیر، اصول و مقرراتی گفته می شود که با به کارگرفتن آنها می توان نیروی انسانی و سرمایه را در برابر خطرات گوناگون در محیطهای صنعتی به گونه ای مؤثر و کارا نگه داری کرد و به این وسیله یک محیط کار بی خطر و سالم برای افزایش کارایی کارکنان بوجود آورد.
• ایمنی : تعریف ایمنی عبارت است از میزان درجه دور بودن از خطر، واژه (Hazard) که در تعریف علمی ایمنی آمده است، در واقع شرایطی است که دارای پتانسیل رساندن آسیب به کارکنان، تجهیزات و ساختمانها، از بین بردن مواد یا کاهش کارایی در اجرای یک وظیفه از پیش تعیین شده می باشد. هنگامی که (Hazard) وجود دارد امکان وقوع اثرات منفی یاد شده وجود خواهد داشت. کلمه (Danger) گویای قرارگرفتن در معرض یک (Hazard) است، یه این ترتیب ایمنی متضاد (Danger) بوده است، و در صدد حذف خطرات بالفعل موجود در محیط کار می باشد. ایمنی به طور صد در صد و متعلق وجود ندارد و عملا هم هیچگاه حاصل نخواهد شد از اینروست که گفته می شود ایمنی حفاظت نسبی در برابر خطرات است.
• منظور از ایمن و غیر ایمن چیست؟ یک مکان، یک کار معین و یا یک دستگاه زمانی ایمن انگاشته می شود که احتمال خطر مرگ، مجروح شدن و یا ابتلا به بیماری برای کسانیکه در آنجا بوده یا با آن دستگاه کار می کنند در حد قابل قبول پایین باشد. به طور کلی، میتوان چنین گفت که میزان خطر قابل قبول با پایین آمدن سطح ایمنی، افزایش و با افزایش سطح ایمنی کاهش می یابد. در واقع بهداست حرفه ای بیماریها را کاهش می دهد و ایمنی صنعتی به کاهش تمام خطرات می پردازد.
• مهندسی ایمنی صنعتی: با توجه به تعریف ایمنی، مهندسی ایمنی عبارت است از ” مقررات یا نظامی که برای کاهش وقوع حوادث از طریق حذف یا کنترل خطرات بکار می روند ) در مهندسی ایمنی صنعتی مسائلی که ایمن کردن محیط کار مورد توجه قرار می گیرند عبارتند از:

الف) پیشگیری از حوادث

ب) عوامل انسانی

ج) طراحی و جا نمایی دستگاهها و تجهیزات

د) مدیریت و راهبری ایمنی

ه) آموزش

و) بازرسی حیطه فعالیت مهندسی ایمنی امروزه گسترده تر شده است و به شاخه ها و گرایشهای گوناگون دانشگاهی گسترش یافته است که عبارت است از :

مدیریت خطر

پیشگیری از خطرات

مهندسی آتش سوزی

کنترل خطر

• مدیریت و راهبری ایمنی: مدیریت، مسئول ایمنی و بهداشت کارکنان است، همانگونه که یک مدیر برای بهره وری وسود آوری مسئولیتی سنگین دارد، در مورد ایمنی و بهداشت نیز چنین وضعیتی صادق است تولید از دست رفته ممکن است از طریق بهبود مدیریت مجددا بدست آید. اما هیچ راهی برای جبران تلفات انسانی که در نتیجه بروز حوادث حاصل می شود، وجود ندارد. این نکته مورد توافق متخصصان علم مدیریت است که تنها ۱۵ درصد از مشکلات سازمان یا کارخانه ممکن است بوسیله کارکنان حل و کنترل شود، در صورتیکه ۸۵ درصد این مشکلات را می توان از طریق مدیریت مهار کرد.
• عوامل اصلی در مدیریت ایمنی: ۱) برنامه ریزی ایمنی ۲) سازماندهی ایمنی و فعالیت های آن ۳) هدایت برنامه های ایمنی ۴) کنترل عملکرد ها و نتایج حاصله
• بهداشت و ایمنی : بهداشت به معنای مصون داشتن کارکنان از بیماری و سالم نگهداشتن وضعیت جسمانی و روانی آنهاست ایمنی به معنای محافظت کردن کارکنان از آسیبهای مربوط به حواد کاری است. این عوامل حائز اهیمت است، زیرا کارکنانی که از سلامتی برخوردارند و در محیطی ایمن کار می کنند ثمر بخش ترند. به این دلیل مدیران آینده نگر، حامی برنامه های پیشرفت بهداشت و ایمنی هستند. امروزه به دلیل ملاحظات قانونی تمام سازمانها موظف به مراقبت بهداشت و ایمنی کارکنان خود هستند.
• ایمنی در افزایش بهره وری : لازم به ذکر است که اصول ایمنی و بهداشت حرفه ای نیز علاوه بر اثرات غیر مستقیم بر بهره وری و بازده اقتصادی واحدهای صنعتی، بطور مستقیم بر این موارد تأثیر دارد. بطور کلی خسارات مالی یا جانی، عواقب و پیامدهای منفی تمامی حوادث صنعتی را تشکیل می دهند. بنابراین وقوع حوادث یا سبب آسیب دیدن دستگاهها و تجهیزات مواد خام، مصولات یا محیط کار می شود و یا صدمات غیر قابل جبران جسمی و جانی را به همراه خواهد داشت.

مزایای توجه به رعایت اصول ایمنی و بهداشت حرفه ای به شرح زیر است :

• برای کارگر : ▪ افزایش روحیه ▪ کاهش فشار کار ▪ کاهش جراحات و صدمات ▪ کاهش حوادث ▪ افزایش راحتی ▪ افزایش حفظ رفاه و سلامتی ▪ افزایش سطح بهداشت کار
• برای کارفرما : ۱) کاهش حوادث ۲) افزایش کیفیت محصول ۳) افزایش کارایی کارکنان ۴) کاهش خطاها ۵) کاهش مخارج درمانی کارگران ۶) استفاده بهتر از نیروی انسانی ۷) کاهش مخارج تولید.
• حفاظت و ایمنی : وظیفه مدیریت در امر حفاظت و ایمنی در محیط کار چیست؟ لازم است مدیران و کارفرمایان به اهمیت و ارزش حفاظت صنعتی پی ببرند. باید از زیانهای مادی ناشی از حوادث صنعتی (اعم از مستقیم و غیر مستقیم) آگاهی داشته باشند مضافا” از همه مهمتر به ارزش و منزلت عامل انسانی و سلامت او توجه کند. لازم است مدیریت بر تمام کارکنان و محیط کار تأثیر داشته باشد وعوامل ایمنی محیط را که در کم کردن حوادث مؤثرند به نحو مطلوب بشناسند و کوشش و توان خود را در حفظ و سلامت کارکنان و ماشین آلات به نحو مطلوب مصرف کند.
• ایمنی محیط کار : ایمنی شرایطی است که منابع انسانی را از عوامل مضری که می تواند سلامتی آنان را به خطر اندازد، مصون می دارد مسئولیت عمده ایمن سازی محیط کار به عهده مدیران سطوح بالای سازمان بویژه مدیران پرسنلی است. البته اهمیت همکاری کلیه کارکنان را در محیط امن نمی توان نادیده گرفت. بعبارت دیگر ایمنی کار عبارت است از : فراهم آوردن موجباتی که از بیماریها و حوادث ناشی از کارهای صنعتی جلوگیری می کند. یعنی هر چه تعداد حوادث ناشی از کار کمتر باشد می توان گفت که ایمنی بیشتری در محیط کار وجود دارد.
• حوادث ناشی از کار: هر سال میلیونها حادثه ناشی از کار در دنیا اتفاق می افند. برخی از این حوادث باعث مرگ و برخی دیگر موجب از کار افتادگی موقت می شوند که ممکن است ماهها دوام یابد. حوادث ناشی از کار سبب ناراحتی افراد بشر و زیانهای اقتصاد می گردند. و جامعه متحمل خسارات فراوان می شود. به همین جهت جلوگیری از آنها وظیفه ای مهم و اساسی است.
  الف) تعریف حادثه : آنچه انسان را ناخواسته از مسیر زندگی طبیعی منحرف ساخته و برای او ناراحتی جسمی و روانی و یا خسارات مالی ایجاد نماید، حادثه نامیده می شود. در دایره المعارف سازمان بین المللی کار ، حادثه چنین تعریف شده است : (( حادثه عبارت است از یک اتفاق پیش بینی نشده و خارج از انتظار که سبب صدمه و آسیب گردد )) تعریف حادثه ناشی از کار عبارت است از حادثه ای که در حین انجام کار و به سبب آن برای بیمه شده اتفاق می افتد. مقصود از حین انجام کار تمامی اوقاتی است که بیمه شده در کارگاه، مؤسسات وابسته، ساختمانها و محوطه آن مشغول کار باشد، یا بدستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه مأمور انجام کاری می شود. ضمنا” تمام اوقات رفت و آمد بیمه شده از منزل به کارگاه و بالعکس جزء اوقات کار محسوب می شود.
• دلایل ایجاد حوادث: حوادث معمولا نتیجه شرایط و یا عملیات نامطمئن و ناایمن است شرایط نا ایمن شامل استفاده از تجهیزات بد طراحی شده و غیر مجهز، محیط پر خطر به عنوان نمونه، لیز بودن زمین بدلیل ریختن آب، یا ابزار و تجهیزات قدیمی و مستهلک است. عملیات نامطمئن و نا ایمن است از سوی کارکنان و بدلیل استفاده نامناسب از ابزار و تجهیزات است. باید توجه داشت که تمام عملیات غیر ایمن منتهی به حادثه در محیط کار نمی شود و تمام حوادث به آسیب و صدمه ختم نخواهد شد بسیاری از مسئولین رسیدگی و بررسی حوادث معتقدند که اکثر حوادث در نتیجه خطای انسانها بوجود می آیند. البته حوادثی نیز بدلیل نقص ابزار و تجهیزات یا محیط کاری نا ایمن رخ داده است. اما در بیشتر موارد به مزایای ایمنی ابزار و تجهیزات و محیط مطمئن از سوی کارکنان توجهی نشده ، یا توصیه های ایمنی و احتیاط های لازم نادیده گرفته شده اند.
  ب) انواع روش طبقه بندی حوادث : حوادث ناشی از کار را می توان به روشهای گوناگونی طبقه بندی نمود :
  ۱) حوادث بر حسب افراد بوجود آورنده طبقه بندی می گردند، مانند : مدیر ، استاد کار و کارگر
  ۲) حوادث را بر حسب علل آنها طبقه بندی می نمایند. مانند: ماشین آلات ترابری ، انفجار و آتش سوزی و مواد سمی
  ۳) حوادث را بر حسب کیفیت عملی که باعث حادثه گردیده، طبقه بندی می کنند، مانند: برداشتن حفاظ از روی دستگاه، عدم احتیاط لازم هنگام کار و راه اندازی دستگاه بدون اجازه.
  ۴) حوادث را بر اساس شرائط محیط بوجود آورنده طبقه بندی می کنند، مانند: عدم روشنایی کافی، تهویه نامناسب، سر و صدا در محیط کار

روشهای پیشگیری از حوادث : ▪ وضع مقررات قانونی ▪ تعیین اصول و میزانها ▪ بازرسی ▪ تحقیقات فنی ▪ تحقیقات پزشکی ▪ تحقیقات روانشناسی ▪ تحقیقات کاری ▪ آموزش ▪ راهنمایی و تشویق ▪ مزایای مالی ▪

تشکیل کمیته حفاظت و بهداشت کار در کارگاه تعیین اولویت خطرات شناسایی شده پس از شناسایی خطرات به روش HAZOP  و ارزیابی آنها به روش FTA  مهمترین مسئله تصمیم گیری و اجرای عملیات و اجرای عملیات پیشگیری با در نظر گرفتن اولویت ها است که با توجه به گزارشات  مراجع بین المللی نظیر OSHA , NIOSH می توان سه روش اولویت بندی خطرات را پیشنهاد نمود

الف – اولویت بندی خطرات بر اساس F.R اولویت بندی خطرات بر اساس F.R یعنی خطری که دارای F.R بیشتری نسبت به خطر دوم است در اولویت قرار گیرد. به عبارتی فراوانی خطر یا تعداد تکرار آن در یک محدوده زمانی مشخص ، ملاک  این اولویت بندی است. محدودیت روش فوق این است که برای خطراتی که در طول مدت زمان معین فقط یکبار بوقوع پیوسته اند نمی توان اولویتی قائل شد چون F.R  آن قابل محاسبه نیست

ب- اولویت بندی خطرات بر اساس هزینه COST EFFECTIVENESS ANALYSIS یکی از روشهای تعیین اولویت خطرات  استفاده از روش اولویت بندی بر اساس هزینه است در این روش هزینه متحمل شده برای هر کدام از خطرات ( به عبارتی میزان ضرر و زیان ناشی از خطر تعیین کننده اهمیت یک خطر می باشد و هر چه هزینه ریالی یک خطر بالاتر باشد از  اهمیت و اقدامات اصلاحی و پیشگیری  در اولویت قرار می گیرد ) این روش اولویت بندی به دو دلیل نسبت به روش قبلی کاربردی تر به نظر می رسد

1- در این روش چون هزینه خطرات محاسبه شده و بر این اساس اولویت بندی خطرات انجام می گیرد لذا  علاوه بر ملموس بودن برای مسئولین  ودست اندر کاران کارخانه قابل قبولتر و منطقی می باشد ، چرا که آنها می دانند با کنترل یا پیشگیری از هر خطری که به این روش در اولویت بالاتری قرار گرفته است سود بیشتری (و به عبارت دیگر ضرر کمتری ) نصیب کارخانه می گردد و از طرفی قابلیت اعتماد سیستم  ایمنی نیز افزایش می یابد

2-با استفاده از این روش حتی برای خطراتی که یکبار در طول زمان مورد بررسی به وقوع پیوسته اند می توان اولویت تعیین کرد

ج ـ اولویت بندی خطرات بر اساس اهداف دولتی و شرکتهای بیمه ممکن است  اولویت بندی  خطرات نه بر اساس میزان F.R و نه بر اساس هزینه خطرات باشد بلکه اولویت بندی بر اساس و پیشنهاد مراجع دولتی یا شرکتهای بیمه ای باشد که هم اکنون اعمال این سیاستها در کشورهای پیشرفته رواج دارد(بطور مثال اثرات ناشی از نشت EO  بر جان افراد) معرفي تعدادي از تجهيزات ايمني و ابزار كار گروهي و فردي در برق یکی از راههای حفظ و ارتقاء ایمنی استفاده از لوازم حفاظتی است که جان انسان را در مقابل خطرات محفوظ می دارد.استفاده از لوازم حفاظت فردی مي باشد كه خود تابع مقررات و اصولی است که آگاهی از آنها حائز اهمیت بوده و عدم آگاهی و انتخاب نوع نامناسب این نوع تجهیزات نه تنها قادر به حفظ ایمنی استفاده کننده گان آنها نخواهد بود بلکه ممکن است افراد یادشده را در معرض خطرات بیشتری نیز قرار دهد. جهت انتخاب و استفاده از لوازم ایمنی به موارد زیر باید توجه داشت :

1. نوع وسیله کار باید با نوع کار مناسبت داشته باشد .
2. در انتخاب لوازم ایمنی کیفیت جنس و استاندارد بودن آن اهمیت بیشتری دارد.
3. قبل از استفاده وسایل کاملا و بطور دقیق معاینه و آزمایش گردد . در محیط های کارگاهی یکی از وظایف مهم سرپرستان و استادکاران این است که هر روز قبل از اعزام اکیپ به محل کار و یا در کارخانه و قبل از شروع بکار کلیه لوازم ایمنی انفرادی و گروهی اکیپ را کنترل نموده و سپس اجازه عملیات را صادر کند.از طرفی خود فرد هم وظیفه دارد که کوچکترین نقض فنی را در لوازم ایمنی خود را به سرپرست مربوطه گزارش دهد.

انواع لوازم ایمنی:

1. لوازم ایمنی انفرادی که تحویل مجری یا انجام دهنده کار میشود.
2. لوازم ایمنی گروهی که تحویل سرپرست گروه شده و کلیه افراد اکیپ موظف به حفاظت و نگهداری آنها بطور مطلوب می باشند.

لوازم ایمنی فردی :

1. لباس کار
2. کمربند های ایمنی سیمبانی
3. کلاه ایمنی
4. کفشهای ایمنی
5. دستکش های حفاظتی
6. رکاب های سیمبانی
7. فازمتر فشار ضعیف
8. فازمتر دوبل فشارضعيف
9. انبردستها
10. فیوز کش
11. عينك هاي حفاظتي

 

لوازم ایمنی گروهی :

1. تفنگ پرتاب سیم ارت
2. دستگاه اتصال زمین موقت برای خطوط فشار ضعیف و فشار متوسط و قوی
3. فازمترهای فشار متوسط و قوی
4. دستکش های عایق برق فشار متوسط
5. چوب استیک یا پرش

  لباس کار : لباسهای کار مناسب یکی از ملزومات کار ایمنی در هر حرفه ای محسوب می شود و بهمین سبب در مقرارت و آیین نامه های حفاظتی بیان شده است که کلیه کارکنانی که موظف به انجام کارهای عملی می باشند می بایستی از لباس کار مناسب استفاده نمایند و کارفرمایان نیز موظفند که این نوع لباس ها را تهیه و در اختیار مجریان امر قرار دهند .لباس کار باید با توجه به خطراتی که فرد را تهدید می کند انتخاب شود. این خطرات ممکن است منشاء فیزیکی ، مکانیکی ، شیمیایی و الکتریکی داشته باشد.

شرایط انتخاب لباس کار :

1. لباس باید مناسب نوع کار و همچنین وضعیت آب هوای منطقه باشد.
2. لباس کار باید مناسب اندام و اندازه باشد .
3. جیب های لباس کار باید کوچک. حتی الامکان تعداد آنها کم باشد.
4. در لباس برقکاران از دکمه و زیپ های فلزی نباید استفاده شود .
5. لباس برقکاران حتی الامکان از پارچه های ضخیم و سبک و نخی تهیه و در دوخت آنها نهایت سادگی رعایت گردد .
6. مچ و آستین بلوز باید دارای دکمه بوده و یا از کش آستین استفاده گردد.

دلیل استفاده از لباس ها نخی :اولا هنگام ایجاد قوس الکتریکی سرعت سوختن پارچه های الیاف مصنوعی یا مخلوطی از آنها خیلی کمتر بوده و حرارت تولیدی آنها پائین می باشد و ثانیا پارچه های نخی هنگام سوختن به بدن نمی چسبند .

کمربندهای ایمنی سیمبانی : جهت پیشگیری از سقوط کارگران از تیر برق و دکل های برق از کمربند ایمنی و کمربند های نجات استفاده میشود.

شرایط انتخاب کمربند و طناب نجات :

1. کمربندهای ایمنی باید از جنس چرم محکم یا برزنت و سایر مواد مخصوص مناسب شده باشد
2. دارای پهنای 12cm و ضخامت 6mm و استقامت آن در مقابل نیروی کشش برای پاره شدن نباید از 1150Kg کمتر باشد .
3. طنابهای کمربند باید از کنف بسیار مرغوب و یا از جنس الیاف ابریشم مصنوعی یا مشابه ساخته شده و استقامت آن در مقابل نیروی کشش برای پاره شدن نباید از 1150Kg کمتر باشد .
4. پرچه ها و سگک های روی کمربندهای ایمنی . طنابهای نجات باید دارای مقاومت بالا باشد .

کلاه های ایمنی : مهمترین بخش کلاههای ایمنی : نوار نگهدارنده نوار عرق گیر ضربه گیر نوار تنظیم سر بند چانه نوارهای نگهدارنده که در فاصله بین قشر خارجی به پوسته کلاه و سر کاربر قرار دارد وظیفه جذب ضربات وارده به سر را داشته و همانند یک بالشتک ، رسیدن بخش عمده ضربه وارده به سر جلوگیری می کند .کلاه ایمنی از مهمترین لوازم ایمنی انفرادی است که عدم استفاده از آن می تواند خطرات جانی جبران ناپذیری را به وجود آورد . استفاده از آن در حین کار علاوه بر اینکه از وارد شدن ضربه های مکانیکی به ناحیه سر جلوگیری کند بلکه قادر است سر را در مقابل برخورد با ولتاژ های متفاوت حفاظت نماید .با توجه به ماهیت کارها نوع کلاههای ایمنی مورد استفاده نیز متفاوت است . به عنوان مثال کلاه ایمنی کارهای ساختمانی از نوع فلز سبک که قادر به جذب انرژی مکانیکی وارده باشد و در کارهای الکتریکی از جنسی که در مقابل برق عایق باشد ساخته می شود.

نکته ای که ذکر آن در اینجا ضروری است این است که کلاه های ایمنی جزء وسایل حفاظت فردی محسوب شده و بنابر این لازم است در استفاده از کلاههای ایمنی مشترک محتاط بود زیرا علاوه بر اینکه کلاه های ایمنی افراد با توجه به ماهیت کارشان متفاوت با هم است ، این امر ممکن است باعث انتقال بیماریهای پوستی نیز گردد .

استاندارد های کلاه ایمنی : استاندارد هاي ANSI هلمت ها را به سه دسته A,B,C تقسيم بندي مي كند :

كلاس A: كاربرد عمومي – حفاظت در برابر ولتاژهاي پايين

كلاس B: حفاظت در برابر ولتاژهاي بالا

كلاس C: حفاظت در برابر ضربات سبک معمولاً كلاه هاي ايمني در سه اندازه استاندارد زير تهيه مي شوند :

براي دور سر با:

1. سایز کوچک 55 سانتيمتر
2. سایز متوسط 58-55 سانتيمتر
3. سایز بزرگ 59 سانتيمتر به بالا كه معمولاً دو سوم كلاه هاي ساخته شده مطابق با اندازه سايز متوسط اند.

کفش های ایمنی : از نظر فراوانی حادثه پذیری ناحیه پا بعد از دستها در رده دوم قرار دارد لذا کفشهای ایمنی با توجه به نوع و مشخصات خاص خود می توانند پای افراد را در برابر سقوط اجسام سنگین بر روی پا ، فرو رفتن اجسام نوک تیز و برنده به کف پا و همچنین ریزش مواد مذاب و سایر خطرات مشابه محافظت کنند . كفش هاي ايمني بر اساس قدرت تحمل بار استاتيكي و ضربه به سه گروه 75 و 50 و 30 تقسيم بندي مي شوند. بدين ترتيب كفش ايمني پنجه فولادي در گروه 75 قرار مي گيرد. یکی از مهمترین انواع کفشهای ایمنی نوع مورد استفاده توسط کارکنان صنعت برق کفشهای عایق میباشد . این کفشها از زیره عایق برخوردار بوده و از تکمیل شدن مدار توسط پای فرد در هنگام برق گرفتگی جلوگیری کرده و در نتیجه مانع برق گرفتگی میشود .دستکش های حفاظتی براساس آمارهای ارائه شده توسط وزارت کار و امور اجتماعی مهمترین بخش بدن از نظر جراحت پذیری در محیطهای کار ناحیه دست و بازو میباشد. دستکش های کار وسایلی هستند که در هنگام کار دست انسان را در مقابل خطرات متنوع حفاظت می نماید .

مواردی که درمورد دستکش های حفاظتی حائز اهمیت است :

• دستکش های ایمنی باید طوری انتخاب شوند که ناحیه دست را از خطرات احتمالی ناشی از کار محافظت کرده و در عین حال هیچ گونه ناراحتی و محدودیت برای دست ایجاد نکند .اشخاصی که با برق سر کار دارند باید از انواع دستکش های عایق که درجه عایق الکتریسیته بودن آنها مناسب با ولتاژ مورد نظر باشد استفاده نمایند .
• برای بالا رفتن از تیر سیمانی و چوبی میبایستی از دستکش های کف چرمی با پشت برزنتی استفاده نمود. – برای تیرهای فولادی و دکل های فلزی انواع آجدار پیشنهاد می شود که از لیز خوردن دست جلوگیری به عمل آورد .
• هنگام استفاده از دستکش های حفاظتی عایق برق برای کار بر روی خطوط برق دار مانند نصب انشعابات مشترکین برق ( کنتور ) و یا تعویض لامپ و سر پیچ معابر قبل از استفاده دستکش از طریق باد کردن آن از سوراخ نبودن دستکش اطمینان حاصل نمایید .با توجه به میزان استفاده از دستکش های عایق هر چند وقت یکبار تست الکتریکی ضروری است .
• در تماس آب یا بعد از شستشوی دستکش های عایق حتما آنرا خشک نموده و با پودر های ضد رطوبت آغشته نمایید تا از فاسد شدن آن جلوگیری شود .
• در حین کار در نزدیکی سیم های برق دار و محوطه های خطر لب هیچ عنوان نباید دستکش های عایق را از دست خارج نمود .دستکش های عایق را بعد از اتمام کار تمیز نموده و در کیف مخصوص دور از نور نگهداری نمایید. رکاب های سیم بانی در شبکه های برق کارکنان اجرایی برای صعود و نزول از تیرها از رکاب ها به عنوان ابزار انفرادی استفاده می نمایند .

رکاب های تیر سیمانی : این قبیل رکاب ها به دلیل سنگین بودن مشکلات حمل نقل و جابجایی از طرف کاربران مورد استقبال چندانی قرار نمیگیرد چون پله های در فواصل معین اینگونه تیرها نیز به کاهش کاربر این رکاب ها افزوده است .ساختمان رکاب های تیر سیمانی به طریقی است که در قسمت تیغه ای که به تیر مماس میشود زبانه ای به صورت کشایی وجود دارد که هر چقدر تیر باریکتر میشود فنر زبانه را کم و زیاد مینماید که وجود همین متعلقات باعث سنگینی آن گردیده است .

رکاب های تیر چوبی داسی : رکاب های تیر چوبی داسی که به آن رکاب فرانسوی گفته میشود برای صعود و نزول در تیرهای چوبی اشباع شده استفاده میشود بیشترین مصرف در صنعت را دارد. مواردی که باید در استفاده از رکاب های تیر چوبی داسی رعایت نمود : خارهای رکاب سالم باشد سالم بودن و ترک موی نداشتن خارهای انتهای رکاب تغییر شکل نداند بخش قوسی آن رکاب های نیزه ای: این رکاب ها دارای نوک تیزی است که به تسمه ای فولادی متصل و تسمه فوق بوسیله بندهای چرمی به ساق پا متصل میشود.قطر نوک نیزه آن هیچگاه نباید از حد استاندارد کمتر شود در غیر اینصورت از ضریب اطمینان آن کاسته خواهد شد. به هنگام بالا رفتن با استفاده از این رکاب های بایستی دقت شود که نیزه آن کاملا در تیر فرو رفته باشد. فاز متر فشار ضعیف : فاز متر فشار ضعیف وسیله ای است انفرادی که در صنعت برق برای مشخص نمودن برقدار بودن وسایل برقی و سیم های حامل جریان است . اجزای داخلی فازمتر :

1. لامپ کوچک تخلیه
2. مقاومت سری شده با لامپ
3. فنر متصل کننده
4. قسمت پیچ گوشتی روکش دار

با اتصال فاز متر به قسمت برق دار لامپ درون آن روشن میشود که دلیل این امر این است که جریان برق از طریق نوک فاز متر به مقاومت میرسد، مقاومت موجود ، جریان برق را تا حدی میرساند که وقتی از بدن انسان عبور کرده و با رسیدن به زمین باعث بسته شدن مدار میشود . هر چه مقاومت بدن فرد کمتر باشد نور لامپ بیشتر خواهد شد . یکی از اعمال نا ایمنی که بطور معمول در میان کاربران برق دیده میشود این است که از فاز متر به عنوان پیچ گوشتی استفاده می شود و این علاوه بر اینکه به فاز متر آسیب میرساند که باعث برق گرفتگی برای فرد خواهد شد. ولت چك يا فازمتر دوبل فشار ضعيف جهت اندازه گيري ولتاژ بين دو فاز و نول و آزمايش شبكه از اين وسيله استفاده مي شود. فازمتر دوبل فشار ضعيف به دو صورت عقربه اي و نوري ( لامپي ) است كه ولتاژهاي 50 تا 380 ولت را نشان مي دهد. بايد از وارد آمدن ضربه به آن يا انداختن آن به زمين جلوگيري كرد. تست فازمتر قبل از قطع برق مي تواند از حوادث ناخواسته ناشي از عملكرد نادرست آن پيشگيري كند.

عینک های حفاظتی: بدون شک حساس ترین عضو بدن انسان چشم اوست بنابراین حفاظت از این عضو حیاتی از اهمیت بسیار بالایی برخوردار است . عینک های ایمنی با توجه به خطرات موجود در محیط کار در انواع و اشکال مختلف ساخته میشود انبر دست :انبر دست یکی از وسایل پر کاربرد و ضروری برای برق کاران میباشد که رعایت نکات زیر در استفاده از آن ضروری است : – برق کار باید دقت نماید عایق انبر دست استاندارد و از نوع مرغوب باشد .تحت هیچ شرایطی از انبر دست به جای آچار یا چکش استفاده نشود . پرتاب نمودن انبر دست از ارتفاع عمل نا ایمن و حادثه ساز محسوب میشود زیرا علاوه بر امکان صدمه رسانی به همکاران احتمال آسیب دیدن خود وسیله و آسیب عایق دسته های آن و افزایش احتمال برق گرفتگی در هنگام کار وجود دارد . از طرف دیگر در اثر ضربات وارده حالت باز و بسته شدن آن تغییر نموده و این امر باعث خراب شدن انبر دست میشود .

از طرف دیگر در اثر ضربات وارده حالت باز و بسته شدن آن تغییر نموده و این امر باعث خراب شدن انبر دست میشود نقش عوامل روحي در بروز حوادث وقتي حادثه اي اتفاق مي افتد براي تحقيق در رابطه با علل به وجود آورنده حادثه ابتدا وجود اشكالات و نقايص احتمالي در عوامل فيزيكي و قابل لمس مانند ابزارآلات ، ماشين آلات ، مصالح و مواد مصرفي وسايل حفاظت عمومي ، وسايل حفاظت فردي و غيره مورد توجه قرار مي گيرد ، در حالي كه بررسي آمار حوادث نشان مي دهد بخش اعظم حوادث مربوط به عوامل انساني مانند عدم رعايت دستورالعمل هاي ايمني به علت فقدان آموزش هاي لازم و يا به علت شرايط نامناسب روحي و رواني فرد حادثه ديده بوده است. حوادث بسياري براي پرسنل كار كرده و با تجربه كه از نظر شرايط و وسايل ايمني كار و گذراندن دوره هاي آموزشي لازم كمبودي نداشته اند ، به وجود آمده كه پس از تحقيقات بعدي مشخص شده علت آن ارتكاب به اشتباهات فاحش در اثر شرايط نامساعد رواني فرد در مقطع بروز حادثه بوده است.

كار يكنواخت و مداوم توأم با سر وصدا ، باعث ايجاد بي علاقگي ، خستگي ، فرسودگي ، سردرد عصبي ، بي حوصلگي و عدم تمركز فكري لازم خصوصاً هنگام انجام كارهاي حساس و مخاطره آميز مي نمايد. اضطراب و عدم تعادل فكري و حواس پرتي لحظه اي ، كاهش سرعت انتقال مغز در اثر خستگي مفرط ، فشارهاي عصبي و روحي ناشي از مشكلات خانوادگي ، نابهنجارهاي اجتماعي و محيط كار و عدم تأمين مايحتاج زندگي و بالنتيجه روي آوردن به شغل هاي دوم كه باعث تحليل قواي جسمي و روحي فرد مي گردد و بسياري عوامل ديگر از مهمترين علل بروز حوادث ناشي از كار مي باشند. وقتي كارگر دچار مسائل و مشكلات ريشه اي باشد آرامش رواني لازم را نداشته و حين كار دائماً فكر و حواسش به دنبال مشكلات و چگونگي مقابله با آن منحرف شده و احتمال بروز حادثه براي خود و يا همكارانش را به چندين برابر افزايش مي دهد كه در اين رابطه عدم تأمين مكفي نياز هاي فيزيولوژيكي به عنوان اولين دسته نيازهاي بشري بيشترين تأثيرات سوء را دارا مي باشد.

مديران و سرپرستان براي پيشگيري از وقوع حوادث علاوه بر تجهيز محيط كار به وسايل حفاظتي لازم و تأمين وسايل حفاظتي فردي ، برنامه هاي آموزش و ايمني و ساير تجهيزات علمي ، لازم است شرايط روحي محيط كار و روابط بين افراد و جنبه هاي شخصيتي ، احساسي ، روحي و رواني پرسنل را مد نظر داشته و به آن توجه نمايند. شناخت روحيات و مسايل و مشكلات پرسنل و انجام اقدامات متناسب در جهت كمك به حل آنها از جمله وظايف اصلي مديران و سرپرستان مي باشد. روابط بين سرپرست و پرسنل بايد به گونه اي باشد كه به راحتي مشكلات مطرح و تا حد امكان چاره انديشي گردد। به طوري كه اگر سرپرست در مقطعي مشاهده نمود كه وضعيت روحي و عصبي يكي از پرسنل مساعد نيست به سهولت اين تغيير روحيه را تشخيص داده و ضمن تلاش در جهت بهبود شرايط روحي وي موقتاً او را از انجام كارهاي حساس كه مي تواند مخاطره آميز باشد مانند كار روي شبكه هاي برق دار و يا ماشين آلات بالقوه خطر آفرين معاف دارد. در عين حال سرپرست بايستي كارگران را به نوعي آموزش داده كه هر لحظه را لحظه حادثه شمرده و اگر كارگر شرايط عيني كار را با شرايط روحي خويش مناسب نيافت ، در انجام كار آميخته با خطر تا فراهم آوردن شرايط مناسب تأخير بياندازد.

سرپرست علاوه بر مورد توجه قرار دادن شرايط روحي روز مره پرسنل تحت سرپرستي خود بايستي با توجه به شناختي كه از نظر شرايط عمومي روحي ، عصبي ، خلاقيت هاي كاري ، ميزان هوش ، سرعت انتقال و تمركز فكر و حواس و توانائي هاي جسمي آنها پيدا مي نمايد ، نسبت به تقسيم كار ، تعيين و تغيير مسئوليت هاي پرسنل عمل نمايد.

براي رسيدن به اين اهداف ايجاد روابط صميمانه و انساني در محيط هاي كار شرط اصلي مي باشد।   نقش عوامل روحي در بروز حوادث وقتي حادثه اي اتفاق مي افتد براي تحقيق در رابطه با علل به وجود آورنده حادثه ابتدا وجود اشكالات و نقايص احتمالي در عوامل فيزيكي و قابل لمس مانند ابزارآلات ، ماشين آلات ، مصالح و مواد مصرفي وسايل حفاظت عمومي ، وسايل حفاظت فردي و غيره مورد توجه قرار مي گيرد ، در حالي كه بررسي آمار حوادث نشان مي دهد بخش اعظم حوادث مربوط به عوامل انساني مانند عدم رعايت دستورالعملهاي ايمني به علت فقدان آموزش هاي لازم و يا به علت شرايط نامناسب روحي و رواني فرد حادثه ديده بوده است. حوادث بسياري براي پرسنل كار كرده و با تجربه كه از نظر شرايط و وسايل ايمني كار و گذراندن دوره هاي آموزشي لازم كمبودي نداشته اند ، به وجود آمده كه پس از تحقيقات بعدي مشخص شده علت آن ارتكاب به اشتباهات فاحش در اثر شرايط نامساعد رواني فرد در مقطع بروز حادثه بوده است. كار يكنواخت و مداوم توأم با سر وصدا ، باعث ايجاد بي علاقگي ، خستگي ، فرسودگي ، سردرد عصبي ، بي حوصلگي و عدم تمركز فكري لازم خصوصاً هنگام انجام كارهاي حساس و مخاطره آميز مي نمايد.

اضطراب و عدم تعادل فكري و حواس پرتي لحظه اي ، كاهش سرعت انتقال مغز در اثر خستگي مفرط ، فشارهاي عصبي و روحي ناشي از مشكلات خانوادگي ، نابهنجارهاي اجتماعي و محيط كار و عدم تأمين مايحتاج زندگي و بالنتيجه روي آوردن به شغل هاي دوم كه باعث تحليل قواي جسمي و روحي فرد مي گردد و بسياري عوامل ديگر از مهمترين علل بروز حوادث ناشي از كار مي باشند. وقتي كارگر دچار مسائل و مشكلات ريشه اي باشد آرامش رواني لازم را نداشته و حين كار دائماً فكر و حواسش به دنبال مشكلات و چگونگي مقابله با آن منحرف شده و احتمال بروز حادثه براي خود و يا همكارانش را به چندين برابر افزايش مي دهد كه در اين رابطه عدم تأمين مكفي نياز هاي فيزيولوژيكي به عنوان اولين دسته نيازهاي بشري بيشترين تأثيرات سوء را دارا مي باشد. مديران وسرپرستان براي پيشگيري از وقوع حوادث علاوه بر تجهيز محيط كار به وسايل حفاظتي لازم و تأمين وسايل حفاظتي فردي ، برنامه هاي آموزش و ايمني و ساير تجهيزات علمي ، لازم است شرايط روحي محيط كار و روابط بين افراد و جنبه هاي شخصيتي ، احساسي ، روحي و رواني پرسنل را مد نظر داشته و به آن توجه نمايند. شناخت روحيات و مسايل و مشكلات پرسنل و انجام اقدامات متناسب در جهت كمك به حل آنها از جمله وظايف اصلي مديران و سرپرستان مي باشد.

روابط بين سرپرست و پرسنل بايد به گونه اي باشد كه به راحتي مشكلات مطرح و تا حد امكان چاره انديشي گردد। به طوري كه اگر سرپرست در مقطعي مشاهده نمود كه وضعيت روحي و عصبي يكي از پرسنل مساعد نيست به سهولت اين تغيير روحيه را تشخيص داده و ضمن تلاش در جهت بهبود شرايط روحي وي موقتاً او را از انجام كارهاي حساس كه مي تواند مخاطره آميز باشد مانند كار روي شبكه هاي برق دار و يا ماشين آلات بالقوه خطر آفرين معاف دارد.

در عين حال سرپرست بايستي كارگران را به نوعي آموزش داده كه هرلحظه را لحظه حادثه شمرده و اگر كارگر شرايط عيني كار را با شرايط روحي خويش مناسب نيافت ، در انجام كار آميخته با خطر تا فراهم آوردن شرايط مناسب تأخير بياندازد. سرپرست علاوه بر مورد توجه قرار دادن شرايط روحي روز مره پرسنل تحت سرپرستي خود بايستي با توجه به شناختي كه از نظر شرايط عمومي روحي ، عصبي ، خلاقيت هاي كاري ، ميزان هوش ، سرعت انتقال و تمركز فكر و حواس و توانائي هاي جسمي آنها پيدا مي نمايد ، نسبت به تقسيم كار ، تعيين و تغيير مسئوليت هاي پرسنل عمل نمايد. براي رسيدن به اين اهداف ايجاد روابط صميمانه و انساني در محيط هاي كار شرط اصلي مي باشد.

فایل رابطه بین ایمنی و خطای انسانی را به صورت مستقیم از لینک زیر دانلود کنید.

 

حتما بخوانید:

⇐ شناسایی و ارزیابی خطای انسانی با استفاده از روش SHERPA

⇐ ارگونومی، کاهش خطای انسانی و بهبود ایمنی فرایند

⇐ آنالیز حوادث و خطای انسانی در هوا و فضا