خطای انسانی و نمونه حوادث آن

Human error and sampling events

امروزه رشد و توسعه روز افزون در تکنولوژی, حضور فیزیکی انسان را در محیط های کاری کم رنگتر کرده است و نقش مهمتری به تجهیزات, ماشین الات و اتوماسیون داده است. با وجود کاهش کمی حضور انسان در محیط های کاری, متناسب با پیچیدگی سیستم ها و افزایش اتوماسیون نقش نیروی انسانی در عملکرد, قابلیت اطمینان و ایمنی سیستم ها افزایش پیدا کرده است. منابع انسانی با نظارت بر عملکرد سیستم ها, راهبرد و سرپرستی ها انها حضور متفاوت را در محیط های کاری تجربه می کنند, نقشی که می تواند حوادثی مثل تری مایل ایلند, چرنوبیل و بوپال به وجود اورد.

اخیرا اثرات منفی مربوط به توسعه تکنولوژی به حدی بحران زا گردیده که حتی روند رو به رشد انسان در زمینه فن اوری های نوین را به شدت با مشکل مواجهه نموده است. به طوری که امروزه این سوال بارها از طرف صاحب نظران مطرح می شود که ایا ما قربانی فرایند توسعه نشده ایم؟ و یا بر اساس گزارش سازمان بین المللی کار در سال 2005 سالانه 2.2 میلیون انسان به دلیل حوادث و بیمای های ناشی از شغل جان خود را ازدست می دهند. این خطاها اتفاق می افتند, نه بخاطر اینکه افراد متخصص و اموزش دیده نیستند, بلکه به این خاطر که افراد, باتوجه به اینکه متخصص هستند ولی چون بسیاری ازکارهای روزمره از سطوح پایین مغز انتقال یافته و طبعا به طور پیوسته این گونه موارد توسط ذهن هوشیار پایش نشده و این مورد مورد توجه و دقت قرار نمی گیرد, به دلیل سهل انگاری, این رویداد ها به وجود می آیند.

موضوعات:

• تعاریف و اصطلاحات
• خطای انسانی
• ارزیابی خطای انسانی
• بازیابی خطای انسانی
•  قابلیت اطمینان انسانی
• ارزیابی قابلیت اطمینان انسانی
• فاکتورهای انسانی
• قابلیت اطمینان
• طبقه بندی خطای انسانی براساس مدل ریزن
• نظریه علت یابی خطای انسانی
• رویکرد مهندسی
• رویکرد فردی
• رویکرد سازمانی
• رویکرد شناسایی خطای انسانی
• رویکرد سیستماتیک شناسایی و کاهش خطای انسانی (SHERPA)
• الگوی خطای انسانی (HET)
• مطالعه خطر و قابلیت عملکرد (HAZOP)
• روش آنالیز پیش بینانه خطاهای شناختی (TRACEr)
• سیستم پیش بینی انالیز و کاهش خطای انسانی (SPEAR)
• روش انالز خطاهای شناختی و قابلیت اطمینان انسان (CREAM)
• ابزار شناسایی خطای انسانی در سیستم ها (HEIST)
• روش تشخیص خطای انسانی (THEA)
• انالیز وظیفه برای شناسایی خطا (TAFEI)

• هیچ مشکلی در طراحی وجود ندارد بلکه دستگاه ها و تجهیزات به طور صحیح مونتاژ نشده اند
• باز کردن شیر به طور اشتباه
• آیا شما ترجیح داده که به صورت عمودی از یک لوله بالا بروید یا اینکه 90 متر را به صورت افقی بپیمایید؟
• اشتباه در انجام عملیات تست که معمولا باع ایجاد خطا می شود
• بستن اشتباه شیر
• انفجار در راکتور
• چرا این اتفاق افتاد؟
• ما باید چه اقدامی را انجام دهیم؟
• حوادثی که می توان با آموزش بهتر از وقوع انها جلوگیری کرد
• نادیده گرفتن مطالب مهم و اساسی
• چگونه می توان از وقوع مجدد چنین رویداد هایی جلوگیری نمود؟
• نادیده گرفتن علایم هشدار دهنده
• عدم آگاهی در مورد خطرات
• نادیده گرفتن اصول علمی