ایمنی مبتنی بر رفتار (خطاهای انسانی)
ایمنی مبتنی بر رفتار (خطاهای انسانی)
ایمنی مبتنی بر رفتار (خطاهای انسانی)
افسانه:
ددالوس هنرمند خلاقي بود كه در كرت يونان زندگي مي كرد. ساخت تعدادي از وسائل ضروري زندگي را به او نسبت مي دهند. پر پرواز را هم او آفريد و بوسیله موم به تن مستحکم كرد و همراه پسرش ايکاروس از چنگ پادشاه كرت كه بر او غضب كرده بود گريخت.
ايکاروس بعلت جواني و غرور با بالهاي خود آنچنان بالا پرواز كرد كه به خورشید نزديک شد. در اثر نزديکي به خورشید بالهاي او ذوب و به دريا سقوط كرد و در اثر اين حادثه كشته شد. محل سقوط ايکاروس امروزه به همان نام درياي ايکاريا نامیده مي شود.
گروهي از اسطوره شناسان معتقدند ايکاروس بعلت غرور به بارگاه آپولو خداي آفتاب نزديک شد. حادثه مرگ او بهاي غروري بود كه خداي آفتاب بوي پرداخت.
فرهنگ در ایمنی مبتنی بر رفتار
در این مقوله تنها نوشتن دستورالعمل های ایمنی و آموزش افراد و تاکید بر اجرای دستورات کافی نیست بلکه هدف این است که افراد به “ارزش” آموزش و دستورات ایمنی پی برند و خود متقاضی اجرای آنها باشند نه این که با زور و اجبار آنها را آموزش داده و انتظار داشته باشیم با این روش موفق باشیم. تجربیات مختلف در دنیا نشان داده که این روش شاید در کوتاه مدت موفق باشد ولی واقعیت آن است که نتوانسته موفق و پایدار باقی بماند.
اگر در سازمانها ایمنی مبتنی بر فرهنگ و رفتارهای افراد نهادینه شود، آنگاه می توان از مستمر و بادوام بودن آن نیز اطمینان حاصل کرد. یک سازمان زمانی می تواند ادعا کند که تلاشهایش برای سازماندهی و نهادینه کردن ایمنی موثر بوده که برای اجرای دستورات ایمنی هیچ فشار و جبری بر افراد تحمیل نشود.
در یک کلام “فرهنگ ایمنی” خلق الساعه نیست و گاهی چندین نسل به دنبال هم آن را تحقق می بخشند و گاه زمانی بیش از طول عمر یک سازمان برای ایجاد آن لازم است. پس صبور باشیم و همت کنیم تا طرحی نو در فرهنگ ایمنی در اندازیم.
حادثه بوپال را بخوانید جالب است!
كارخانه سازنده متیل ايزو سیاناد – شهر بوپال – مركز ايالت مادهیا پرادش – شركت يونیون كاربايد
2 دسامبر 1984 صد نفر در شیفت بعد از ظهر سركار حاضر مي شوند. در محوطه مخازن MIC ، 6 نفر كارگر و يک سركارگر مشغول كار مي شوند.
ساعت 21:15 يک كارگر مامور مي شود لوله 8 متري كه مخازن MIC را به يک فیلتر وصل مي كند تمیز كند.
ساعت 21:30 كارگر بوسیله يک لوله لاستیکي آب را وارد لوله ياد شده مي كند. شیري كه مسیر لوله را بطرف مخزن مسدود مي كند خراب است و كارگر از اين موضوع مطلع است. آب وارد مخزن MIC مي شود.
ساعت 22:30 فشار سنج مخازن MIC فشار مخزن 610 را 1/0 اتمسفر نشان مي دهد كه معمول است ولي درجه حرارات مخزن 20 درجه سانتیگراد مي باشد كه مقدار طبیعي آن فقط 5 درجه است.
ساعت 22:45
شیفت كار عوض مي شود.
ساعت 00:15 در اتاق كنترل كارگران و سركارگر مشغول صرف چاي بوده و در باره نشت نیز صحبت مي كنند.
ساعت 00:35 صرف چاي تمام مي شود و سركارگر تصمیم به بررسي نشت مي گیرد.
ساعت 00:40 در حالیکه كارگران مشغول بررسي نشت اند بتون 15 سانتیمتري زير مخازن شروع به تركیدن مي كنند. فشار مخزن شماره 610 به 7/2 اتمسفر مي رسد. دماسنج به انتهاي دامنه خود يعني 25 درجه سانتیگراد مي رسد. شیر اطمینان باز شده و گاز سفید رنگي سوت زنان خارج مي شود.
3 دسامبر 1984 ساعت 00:45 فشار به بالاترين دامنه خود يعني 8/3 اتمسفر مي رسد. سركارگر دستور قطع آب به تمام محوطه MIC را صادر و اين دستور پس از 3 ساعت عملي مي شود. بر روي گازي كه نشت مي كند آب ريخته مي شود تا آن را در خود حل كند.
ساعت 00:50 آتش نشاني كارخانه سر مي رسد. فشار آب آنها حداكثر به ارتفاع 30 متري مي رسد اما گاز از ارتفاع 35 متري فوران مي كند. در همین زمان سركارگر شیر دوش هیدرواكسید سديم را باز مي كند تا به كمک آن گازهاي خروجي را خنثي كند. هیدرواكسید به درون دوش منتقل نشده و ابر سفیدي محوطه كارخانه را مي پوشاند.
ساعت 1:30 ابر كشنده وارد اتاق كنترل مي شود. سركارگر ماسک اكسیژن خود را نمي يابد و بسرعت از كارخانه خارج مي شود. فقط يک كارگر مجهز به سیستم حفاظت تنفسي در محل باقي مانده است
ساعت 1:00 وضعیت تلفني به اطلاع معاون كارخانه مي رسد. او دستور استفاده از گاز سوز را صادر مي كند ولي بدلیل خرابي لوله U شکل و نبود يدک آن در كارخانه اين كار عملي نمي شود .
ساعت 30:2 كارگر باقي مانده متوجه قطع نشت مي شود.
ساعت 3:00 مدير كارخانه وارد محل مي شود و سعي مي كند پلیس بوپال را تلفني در جريان امر قرار دهد. تلفن خراب است و يک نفر براي خبر كردن پلیس اعزام مي شود.
ساعت 3:30 ابر كشنده توسط باد پراكنده مي شود و در عرض مدت كوتاهي هزاران نفر را به كام مرگ مي فرستد و …
بررسی خطاهای نسانی و ماشین در گذر زمان (خظ قرمز خطای انسانی و خط زرد خطای ماشین است)
در این مقاله با موضوعات زیر می پردازیم:
- عوامل درونی و بیرونی خطای انسانی
- پرسشنامه 5 عاملی NEO
- اصلی ترین علل خطاهای انسانی
- طرح های طبقه بندی خطای انسانی
- طبقه بندي مبتني بر رفتار هاي قابل مشاهده
- طبقه بندي مبتني بر مراحل پردازش اطلاعات
- طبقه بندي بر اساس مراحل درک
- انواع استرس های شغلی
- راهکارهای کنترلی خطای انسانی
حتما بخوانید:
⇐ تکنیک های ارزیابی خطای انسانی و کاهش آن HEART
⇐ رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی (SHERPA)
⇐ ارزیابی ارگونومی خطای انسانی
دیدگاهتان را بنویسید
می خواهید در گفت و گو شرکت کنید؟خیالتان راحت باشد :)