رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی (SHERPA)

Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach

تهیه و تنظیم: دکتر محمد فام

تاریخچه و کاربرد:

این روش در طراحی ها و ارزیابی سیستم های انسان – ماشین و پیش بینی و کنترل خطاهای انسانی در صنایع نفت و پتروشیمی و گاز و نیروگاه های هسته ای و برق و دیگر صنایع کاربرد دارد. این روش در سال 1986 توسط امبری ابداع و توسعه پیدا کرد. در این روش از HTA به همراه رده بندی خطاها (خطای عملکردی، خطای بازیابی) استفاده می شود. بنابراین مراحل انجام وظیفه در رفتارهای کاربر تجزیه و تحلیل شده و انواع خطاهای ذکر شده در آن مشخص می گردد، سپس عواقب و پیامدهای بروز خطا، میزان احتمال وقوع و بحرانی بودن خطا تعیین شده و نهایتا راهکار کنترلی پیشنهاد می شود.

این تکنیک به پیش بینی خطای انسانی، ارزیابی و شناسایی راه حل های کاهش خطاها بر مبنای رفتار می پردازد و در تعیین خطاهای انسانی در مواردی همچون حمل و نقل مواد خطرناک، اکتشاف گاز و نفت، کابین خلبان و ماشین بلیط دهنده به کار رفته است.

مزایای روش SHERPA

• فرایند ساختاربندی شده است و کاربرد زیادی دارد.
• روش از اعتبار مناسبی برخوردار است .
• زمان کمی برای اجرای آن لازم است.
• آموزش آن وقت زیادی را نمی گیرد.
• در اغلب صنایع قابل اجرا است.
• پس از شناسایی خطاها متدهای کنترلی را نیز ارائه میدهد.
• یک تکنیک ساده هم از لحاظ آموزش وهم از لحاظ کاربرد است.

معایب روش SHERPA

• برای کارهای پیچیده زمان بر است .
• اگر HTA موجود نباشد زمان بیشتری برای اجرای آن بایستی صرف نمود.
• از اجزای ادراکی خطا بطور کامل نمونه برداری نمی شود .
• راه حل های ارئه شده کلی می باشد و گاها ممکن است کاربردی نباشد.
• این روش فقط به شناسایی نوع رفتاری خطا می پردازد و از شرایط محیطی اثرگذار بر روی خطا اطلاعاتی نمی دهد.

مراحل روش:

1. تحلیل سلسله مراتبی وظیفه (Hierarchical Task Analysis)
2. طبقه بندی وظیفه (Task classification)
3. شناسایی خطای انسانی (Human Error Identification)
4. تحلیل نتایج (Analysis)
5. تحلیل بازیابی (Recovery Analysis)
6. تحلیل احتمال خطا (Probability Analysis Ordinal)
7. تحلیل بحرانیت (Critically Analysis)
8. اصلاح آنالیز (Remedy analysis)

مرحله اول – تحلیل سلسله مراتبی وظیفه (HTA)

این مرحله بر روی درک افراد از شغل برای دستیابی به اهدافی که می تواند ناشی از اجرای برنامه های عملیاتی یا طرح و دستورالعمل هایی که برای رسیدن به اهداف تدوین شده اند، تکیه دارد و تما می مراحل انجام کار را جهت دستیبابی به هدف مورد نظر از پایین به بالا ترسیم می کند.

مرحله دوم – طبقه بندی وظیفه (Task classification)

هر مرحله از کار از پایین ترین سطح تحلیل جهت طبقه بندی خطا به صورت زیر در نظر گرفته می شود :

• عمل (Action) برای مثال شامل کشیدن سوئیچ یا فشار دادن یک دکمه که منجر به باز شدن درب می شود.
• بازیابی (Retrieval): دریافت اطلاعات از طریق مانیتور ، دستورالعمل یا آیین نامه
• بررسی کردن (Checking): هدایت و اداره کردن یک روند
• انتخاب (Selection): یک راه کار دیگر با توجه به انتخاب فرمان مسئوول بالاتر
• تبادل اطلاعات (Information communication): گفتگو با بخش ها یا دیگر گروه ها

برای مشاهده مراحل بعدی, نمودارها, مثال ها و نمونه های عملی فایل پیوستی را دانلود کنید.

این مطلب بروزرسانی شد و فایل پاورپوینت «رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی» پیوست شد.

در بروزرسانی دوم فایل ورد کلیات روش sherpa پیوست شد.

حتما بخوانید:

⇐ مدلسازی پویای ریسک, حوادث و خطای انسانی در سیستم های فرآیندی

⇐ ارزیابی ارگونومی خطای انسانی

⇐ خطای انسانی و نمونه حوادث آن

⇐ ارزیابی ریسک خطاهای انسانی به روش Cream

⇐ واکاوی خطای انسانی اپراتورهای اتاق کنترل با استفاده از تکنیک HEART در یک مجتمع پتروشیمی