رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی (SHERPA)

Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach

تهیه و تنظیم: دکتر محمد فام

تاریخچه و کاربرد:

این روش در طراحي ها و ارزیابي سيستم هاي انسان – ماشين و پيش بيني و کنترل خطاهاي انساني در صنایع نفت و پتروشيمي و گاز و نيروگاه هاي هسته اي و برق و دیگر صنایع کاربرد دارد. این روش در سال 1986 توسط امبري ابداع و توسعه پيدا کرد. در این روش از HTA به همراه رده بندي خطاها (خطاي عملکردي، خطاي بازیابي) استفاده مي شود. بنابراین مراحل انجام وظيفه در رفتارهاي کاربر تجزیه و تحليل شده و انواع خطاهاي ذکر شده در آن مشخص مي گردد، سپس عواقب و پيامدهاي بروز خطا، ميزان احتمال وقوع و بحراني بودن خطا تعيين شده و نهایتا راهکار کنترلي پيشنهاد مي شود.

این تکنيك به پيش بيني خطاي انساني، ارزیابي و شناسایي راه حل هاي کاهش خطاها بر مبناي رفتار مي پردازد و در تعيين خطاهاي انساني در مواردي همچون حمل و نقل مواد خطرناك، اکتشاف گاز و نفت، کابين خلبان و ماشين بليط دهنده به کار رفته است.

مزایای روش SHERPA

• فرایند ساختاربندي شده است و کاربرد زیادي دارد.
• روش از اعتبار مناسبي برخوردار است .
• زمان کمي براي اجراي آن لازم است.
• آموزش آن وقت زیادي را نمي گيرد.
• در اغلب صنایع قابل اجرا است.
• پس از شناسایي خطاها متدهاي کنترلي را نيز ارائه ميدهد.
• یك تکنيك ساده هم از لحاظ آموزش وهم از لحاظ کاربرد است.

معایب روش SHERPA

• براي کارهاي پيچيده زمان بر است .
• اگر HTA موجود نباشد زمان بيشتري براي اجراي آن بایستي صرف نمود.
• از اجزاي ادراکي خطا بطور کامل نمونه برداري نمي شود .
• راه حل هاي ارئه شده کلي مي باشد و گاها ممکن است کاربردي نباشد.
• این روش فقط به شناسایي نوع رفتاري خطا مي پردازد و از شرایط محيطي اثرگذار بر روي خطا اطلاعاتي نمي دهد.

مراحل روش:

1. تحلیل سلسله مراتبي وظیفه (Hierarchical Task Analysis)
2. طبقه بندي وظیفه (Task classification)
3. شناسايي خطاي انساني (Human Error Identification)
4. تحلیل نتايج (Analysis)
5. تحلیل بازيابي (Recovery Analysis)
6. تحلیل احتمال خطا (Probability Analysis Ordinal)
7. تحلیل بحرانیت (Critically Analysis)
8. اصلاح آنالیز (Remedy analysis)

مرحله اول – تحليل سلسله مراتبي وظيفه (HTA)

این مرحله بر روي درك افراد از شغل براي دستيابي به اهدافي که مي تواند ناشي از اجراي برنامه هاي عملياتي یا طرح و دستورالعمل هایي که براي رسيدن به اهداف تدوین شده اند، تکيه دارد و تما مي مراحل انجام کار را جهت دستيبابي به هدف مورد نظر از پایين به بالا ترسيم مي کند.

مرحله دوم – طبقه بندی وظيفه (Task classification)

هر مرحله از کار از پایين ترین سطح تحليل جهت طبقه بندي خطا به صورت زیر در نظر گرفته مي شود :

• عمل (Action) برای مثال شامل کشيدن سوئيچ یا فشار دادن یک دکمه که منجر به باز شدن درب می شود.
• بازیابی (Retrieval): دریافت اطلاعات از طریق مانيتور ، دستورالعمل یا آیين نامه
• بررسی کردن (Checking): هدایت و اداره کردن یک روند
• انتخاب (Selection): یک راه کار دیگر با توجه به انتخاب فرمان مسئوول بالاتر
• تبادل اطلاعات (Information communication): گفتگو با بخش ها یا دیگر گروه ها

برای مشاهده مراحل بعدی, نمودارها, مثال ها و نمونه های عملی فایل پیوستی را دانلود کنید.

این مطلب بروزرسانی شد و فایل پاورپوینت «رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی» پیوست شد.

در بروزرسانی دوم فایل ورد کلیات روش sherpa پیوست شد.

حتما بخوانید:

⇐ مدلسازی پویای ریسک, حوادث و خطای انسانی در سیستم های فرآیندی

⇐ ارزیابی ارگونومی خطای انسانی

⇐ خطای انسانی و نمونه حوادث آن

⇐ ارزیابی ریسک خطاهای انسانی به روش Cream

⇐ واکاوی خطای انسانی اپراتورهای اتاق کنترل با استفاده از تکنيک HEART در يک مجتمع پتروشيمی