مدل‌ ها و چارچوب‌ های درس‌ آموزی از رویدادها در سازمانها

مدل‌ ها و چارچوب‌ های درس‌ آموزی از رویدادها در سازمانها

فرمت: Pdf  تعداد صفحات: 19

فهرست:

• درس آموزی از رویدادها
• چرا باید از حوادث درس آموخت؟
• الف- درس‌های آموخته شده از سازمان‌ها
• ب- درس آموزی از دیگران
• ج- درس های متقابل صنعت
• تئوری یادگیری یک سازمان
• الف- یادگیری تک حلقه‌ای
• ب- یادگیری دو حلقه‌ای
• ج- یادگیری سه حلقه‌ای
• مدل های درس آموزی از حوادث
• مدل CHAIN
• معیارهای کیفی بر اساس مدل CHAIN
• مدل دوم – مدل یادگیری از فرایند رویداد
• مدل سوم: مدل یادگیری از رویدادها در محیط کار
• درس‌های آموخته شده از رویداد
• ملاحظات کوتاه مدت
• ملاحظات بلند مدت
• بازآموزی
• منابع

درس آموزی از رویدادها

مهمترین ویژگی یک بررسی رویداد خوب این است که تاثیر آن بر رفتار و عملکرد سازمان مشهود باشد. در سیستم های مدیریتی عمده تاکیدات بر رفع نقاط ضعف و اصلاح آنها در سیستم است. از این رو وقتی چشم سازمان بر حقایق مختلف گشوده شود، سازمان به ضرورت تغییرات گسترده در سیستم بیشتر پی خواهد برد. رویکرد درس آموزی از رویداد، سایه فکنده شده بر ذهنیت مدیران و کارگران را کنار زده و از دانش کسب شده برای اعمال تغییرات استفاده می‌کند. این رویکرد، هشدارهای واضح در مورد خطرات بالقوه ناشی از پیاده سازی ناقص سیستم‌های مدیریتی را گوشزد می‌کند (Mohammadfam, 2016).

درس آموزی از رویدادها بیشتر در سازمان‌های با تکنولوژی‌های بالا، متداول است زیرا امکان آزمون و خطا در آنها وجود ندارد. هزینه‌های اجتماعی که سازمان‌ها در منظر جامعه و دیدگاه عمومی می‌پردازند، همواره آنها را به تکاپو برای پیشگیری و درس آموزی از حوادث سوق می‌دهد. ترور کلتز می‌گوید: “سازمان‌ها حافظه ندارند. این افراد هستند که به سازمان حافظه می‌بخشند و این حافظه نیز به طور مداوم در حال تغییر است.”

چرا باید از حوادث درس آموخت؟

یکی از مهمترین دلایل برای درس آموزی از حوادث این است که حوادث معمولاً پیش از وقوع، از خود سیگنال‌های هشداردهنده‌ای منتشر می‌کنند که نشان دهنده وجود نقص در سیستم است. یک حادثه اغلب در اثر کنار هم قرار گرفتن درازمدت چندین واقعه رخ می‌دهد که به این دوره زمانی اصطلاحاً دوره نهفتگی می‌گویند. این دوره یک زمینه نامطلوب ایمنی ایجاد می‌کند و سیگنال‌ها در این دوره زمانی اغلب شناسایی نمی‌شوند. گاهی سازمان‌ها توانایی شناسایی سیگنال‌ها را ندارند. گاهی سیگنال‌ها یکدیگر را خنثی یا تقویت می‌کنند. گاهی ضعف‌های سازمانی این سیگنال‌ها را فیلتر می‌کنند و گاهی نیز با وجود شناسایی این سیگنال‌ها هیچ اقدامی در قبال آنها صورت نمی‌گیرد. تاریخچه حادثه شامل چلنجر نشان می‌دهد که 30 سال پیش از این حادثه، ناسا تصمیم داشت تا تقویت کننده‌های ضعیف را تقویت کند. علیرغم آن که می‌دانست سیستم درزبندی دارای نواقص فنی است که می‌تواند پیامدهای فاجعه باری را در پی داشته باشد.

سازمان‌ها می‌توانند به فراخور موقعیت خود به شیوه‌های گوناگون به درس آموزی از رویدادها بپردازند.

الف- درس‌های آموخته شده از سازمان‌ها

در این حالت درس آموزی به دو شیوه صورت می‌گیرد:

1. یک نکته مهم این است که یک عملیات آسیب پذیر است و یک استاندارد یا عمل موجود نیز قابل نقد است. سودمند بودن این تفکر به سابقه و زمینه فرد بستگی دارد. در صورتی که فرد دارای تجربه فنی و عملیاتی مناسبی باشد، درس‌های آموخته شده وی را به کسب اطلاعات بیشتر در آن زمینه ترغیب می‌کند. در نهایت این تفکر می‌تواند منجر به انتقاد از اثربخشی سیستم‌های مدیریتی توسط همه کارکنان شود.
2. اطلاعات علمی یا فنی جدید در مورد علت رویداد یا اثرات بعدی آن. دو نمونه از این مثال‌ها عبارتند از نقص بار اول در یک تجهیز یا خسارت بیشتر نسبت به موارد پیشین. در حقیقت داده‌های واقعی که از رویدادها به دست می‌آیند، منبع اصلی برای توسعه مدل‌های خطر هستند.

اگر تیم بررسی رویداد، واقعاً توان و وقت خود را صرف علت های خاص (منحصر به فرد) یک رویداد کرده و دقیقاً بفهمد که چگونه آن رویداد رخ داده است. آنوقت است که توصیه ها می تواند با سازمان متناسب بر بوده و در نتیجه موثرتر باشند. اینکه به عنوان نتیجه یک رویداد اعلام شود که یک رویداد به علت نقص در تبعیت از استانداردها رخ داده، نمی تواند نقص های یک سیستم را به درستی نمایش دهد.

در طول یک بررسی رویداد می بایست تلاش شود که علت های تاثیرگذار در وقوع حوادث مشخص شوند. سپس این یافته ها در سازمان به اشتراک گذاشته می شوند تا شانس وقوع مجدد رویدادها کاهش یابد. لازم است توصیه ها و پیشنهادها به گونه ای باشند که بتوان آنها را به سازمان آموزش داد و با استفاده از آن شیوه های انجام کارها را ارتقا بخشید. مدیریت در اینجا نقش کلیدی داشته و باید اطمینان پیدا کند که بخش های مختلف سازمان، درس های مورد نیاز را آموخته اند. این درس ها و روش ها برای پرسنل و بخش های مختلف سازمان، متفاوت از یکدیگرند. با این رویکرد سازمان می تواند آمادگی بهتری برای رویارویی با مشکلات و پیشگیری از تکرار مجدد حوادث بیابد.

ب- درس آموزی از دیگران

راه دیگر درس آموزی از رویدادها، آموختن از سازمان ها یا مکان های دیگر است. برخی از حوادث به گونه ای هستند که هنگام وقوع، توجه رسانه ها و افکار عمومی را به خود جلب می کنند. اگر نتایج بررسی رویداد مشابه خسارت ها در جایی دیگر باشد، آنگاه دیگران می توانند به خوبی به اهمیت خسارت ها و پیگیری آنها دست یابند. یک روش مناسب این است که در بخش بحث گزارش بررسی رویداد، چندین نمونه از حوادث خارجی مشابه مورد بحث و بررسی قرار گیرد. در بحث می بایست تفاوت ها و تشابهات بین اینگونه حوادث و حوادث مورد نظر، به دقت بررسی شود. گزارش های رسمی باید این نکته را رعایت کنند تا سال ها بعد کارگران و مدیران بتوانند از این گزارش ها استفاده بهتری داشته باشند. گزارش ها می بایست در بخش های مختلف سازمان به اشتراک گذاشته شوند و بتوانند نحوه وقوع رویداد را در سازمان به تصویر بکشند.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ پیگیری و اقدامات حفاظتی پس از رویداد

⇐ ارتباط دانش و تجربه کارکنان با خطاهای عملیاتی و اثرات روانی آن

⇐ تعیین مکانیسم علتی اولیه و تحلیل دلایل ریشه ای در حوادث صنعتی