تعیین مکانیسم علتی اولیه و تحلیل دلایل ریشه ای در حوادث صنعتی
تعیین مکانیسم علتی اولیه و تحلیل دلایل ریشه ای در حوادث صنعتی
تعیین مکانیسم علتی اولیه و تحلیل دلایل ریشه ای در حوادث صنعتی
فرمت: Pdf تعداد صفحات: 16
تعیین مکانیسم علتی اولیه
در آغاز بررسی، بازرس احساس میکند که برای به دست آوردن پاسخها تحت فشار قرار دارد و بسیاری از این پاسخها به سوالات مقدماتی از قبیل چه اتفاقی رخ داده؟ نحوه وقوع؟ و دلایل ریشهای واقعه؟ مربوط میشود. رویای هر بازرس دادن پاسخهای سریع و تا حد ممکن دقیق به این سوالات است اما این امر جز در سادهترین موارد، محقق نخواهد شد.
بیشترین فشار برای دستیابی به پاسخ چنین سوالاتی در صنایعی رخ میدهد که زمان از دست رفته باعث ایجاد خسارات مالی شده است. با این حال تمامی فاکتورهای بحرانی در مراحل اولیه یک بررسی رویداد آشکار و مشخص نخواهد شد. بررسی رویداد همانند یک کاوش باستانشناسی، فرایندی است که پیش از دست یافتن به اطلاعات نیازمند صرف زمان و تلاش است. فرایندی همراه با سوالات گونه، دقیق و پرفشار که هرگاه با بیصبری و زودرنجی همراه باشد ممکن است به آنالیزهای اشتباه و گمراه کننده منجر شود.
تئوریهای علتی
معمول رویدادها پیامد چندین فاکتور علتی/سببی هستند. تشخیص این روابط متقابل میتواند در درک نحوه و علت وقوع رویدادها یاری رساند. اینها دلایل ریشهای اولیه هستند که مرکز یا قطب رویداد را تشکیل داده و میتوانند در رویدادهای مستقیم یا غیر مستقیم سایر دلایل ریشهای و فاکتورهای کمکی کمک نمایند.
تئوریهای علت رویداد
تئوری علتی دمینو هاینریش
در سال هاینریش تئوری دومینو را گسترش داد. این تئوری در این باره بحث میکند که عمده رویدادها بوسیله اعمال ناایمن افراد، شرایط ناایمن و تعداد کمی نیز به دلایل ناشناختهای ایجاد میشوند. هاینریش یک توالی حادثه پنج مرحلهای را پیشنهاد نمود که در آن هر فاکتور میتواند منجر به مرحله بعدی شود، شبیه آنچه که باعث ریختن یک ردیف دومینو میشود. توالی مراحل حادثه (دومینوها) شامل مراحل زیر است:
- محیط خانوادگی و اجتماعی
- خطای شخص
- عمل ناایمن
- شرایط ناایمن
- خسارت و یا جراحت
هاینریش نشان داد که حذف یک دومینو در توالی مراحل رویداد، این فرایند را قطع و از بروز حادثه پیشگیری میکند. مطابق مدل هاینریش دومینوی کلیدی در حذف توالی، دومینوی شماره ، عمل ناایمن است. تئوری دومینو در درک نحوه وقوع حوادث با شناسایی فاکتورهای کلیدی و تعامل آنها مفید است.
تئوری چند علتی
تئوری چند علتی بیان میکند که برای هر حادثه ممکن است دلایل ریشهای و فرعی زیادی وجود داشته باشد. این تئوری تاکید میکند که بندرت یک حادثه در اثر یک علت یا عمل بوجود میآید. یک حادثه معمولاً نتیجه فاکتورهای مرتبط و غیرمرتبط بسیاری است که به هم اضافه شده اند. این امر پیامد ناخواسته خطرناک تعدادی از فرایندهای کاری متقابل است که ممکن است متحمل تغییر شده باشند (Mahat,) . فرایند حادثه خود مجموعهای از وقایع همزمان، متقابل و پیوند یافته است. ترکیب این دلایل منجر به حادثه میشود و شامل:
- فاکتورهای تاثیرگذار محیط کار: وضعیتها در محیط کار میتواند شامل وضعیتهای خطرناک از قبیل تجهیزات ناقص، ابزار آلای، تجهیزات و ماشینآلات، حفاظگذاری نامناسب، به علت استفاده نامناسب و فعالیتهای ناایمن و دستورالعملهای نگهداری باشد.
- فاکتورهای رفتاری از قبیل فقدان دانش، نگرش نامناسب، فقدان مهارت و وضعیت ضعیف سلامت. از آنجایی که مدیریت تاثیرات زیادی بر شیوع این رفتارها دارد، میتواند برخی کنترلها را انجام دهد.
تئوری استعداد حادثه پذیری
تئوری استعداد حادثه پذیری در صنایع جنگل و چوب در سال بنیان گذاری شد. حوادث کارگران کارخانجات مرتبط با تدارکات (مهمات) در بریتانیا در خلال جنگ جهانی اول مورد بررسی قرار گرفتند. توزیع حوادث با توزیع فرضیهای متناوب بر اساس فرضیهای مختلف در مورد دلایل حوادث مقایسه شدند. در صورت متصور بودن شانس حادثه مشابه برای هر فرد، توزیع بوجود آمده یک نوع توزیع پواسون است. در صورت متفاوت بودن احتمال حادثه برای افراد، توزیع دیگری از قبیل دو جملهای منفی میتواند قابل انتظار باشد. حوادث بطور غیریکسانی با نسبتی کوچک در کارگرانی که بیشتر حوادث را داشتند توزیع شده بود. بطور تئوریکی نشان داده شده که اختلافات شخصیتی میتواند دلیل انحراف توزیع باشد. اما (مطابق مدل هاینریش) چنین نتیجهای بر اساس شواهد ارائه شده توجیه نشده است. عبارت استعداد حادثه پذیری بوسیله گرین و چمپزر در اختراع شد.
در حال حاضر مفهوم استعداد حادثه پذیری از اهمیت افتاده اما برخی افراد نشان داده اند که تحت وضعیتهای معین حوادث بیشتری نسبت به سایرین دارند که باعث میشود هنوز نیز برخی حمایتها از این مفهوم وجود داشته باشد (Mahmoudi,) .
تئوری انتقال انرژی
این تئوری بیان میکند که جراحت یک فرد یا آسیب تجهیزات از طریق تغییر انرژی صورت میگیرد (Mohammadfam,) . برای هر تغییر انرژی یک منبع، مسیر و دریافت کننده وجود دارد. این تئوری برای تعیین علت جراحت و ارزیابی خطرات انرژی و متدولوژی کنترل مفید است. استراتژیهای پیشگیرنده، محدودکننده یا اصلاح کننده میتوانند با توجه به انتقال انرژی توسعه یابند. کنترل انتقال انرژی در منبع بوسیله اقدامات زیر بدست میآید:
- حذف منبع
- ایجاد تغییرات در طراحی یا تغییرات ویژه در اجزای ایستگاه کار
- نگهداری پیشگیرانه
مسیر انتقال انرژی می تواند با اقدامات زیر اصلاح شود:
- محصورسازی مسیر
- نصب موانع
- نصب جاذب ها
- جای گذاری ایزولاتورها
دریافت کننده انتقال انرژی می تواند بوسیله موارد زیر تحت حمایت قرار گیرد:
- محدود نمودن سطح مواجهه
- استفاده از لوازم حفاظت فردی
ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.
برای دیدن لینک دانلود در سایت ثبت نام و اکانت خود را ویژه کنید
ورود یا ثبـــت نــــاممزایای اشتراک ویژه : دسترسی به آرشیو هزاران مقالات تخصصی، درخواست مقالات فارسی و انگلیسی، مشاوره رایگان، تخفیف ویژه محصولات سایت و ...
حتما بخوانید:
⇐ تحلیل ترتیب توالی وقایع در حوادث صنعتی
دیدگاه خود را ثبت کنید
تمایل دارید در گفتگوها شرکت کنید؟در گفتگو ها شرکت کنید.