تحلیل ترتیب توالی وقایع در حوادث صنعتی

تحلیل ترتیب توالی وقایع در حوادث صنعتی

فرمت: Pdf  تعداد صفحات: 11

وابستگی ‌زمانی

حوادث معمولاً در اثر بالفعل آمدن چندین دلیل بوقوع می‌پیوندند و بسته به الگوی وقایع می‌توانند بخشی از یک توالی زمانی باشند. معمولاً برای بروز رویداد 3 فاز تعریف می‌شود (محمد‌فام، 1392):

• فاز پیش از رویداد: این فاز با مقدمات آنچه پیش از رویداد رخ داده، چه کسی، چه چیزی، کجا و چرا دیده شده است مرتبط است.
• فاز رویداد: تعریف این فاز معمولاً کوتاه بوده و رخدادهای آنی در زمان رویداد را جستجو می‌کند.
• فاز پس از رویداد: این فاز نشان می‌دهد که بعد از رویداد چه اتفاقاتی رخ داده است. مشکلاتی از قبیل نحوه اطفای حریق، نجات افراد، از کار انداختن سیستم و ایمن نمودن آن متعاقب رویداد را در بر می‌گیرد.

به دلیل امکان وجود دادرسی قانونی برای بسیاری از رویدادها، لازم است بازرس جهت افزایش اعتبار بررسی نه تنها آنچه بوقوع پیوسته بلکه زمان رخ دادن اتفاقات را نیز کشف نماید. سه فاز فوق الذکر در بخش زیر مورد بررسی بیشتر قرار می‌گیرند:

فاز پیش از رویداد

پیش از رویداد ممکن است توسط افرادی که احتمالاً در وقوع رویداد دخیل بوده یا دخالت نداشته باشند اقدامات مختلفی صورت پذیرفته باشد. نکته مهم آگاهی از زمان وقوع این اتفاقات است (San, 2013).

به عنوان مثال فرض بر این است که رویدادی بر نحوه عملکرد شیر کنترل در زمان وقوع رویداد تمرکز کرده باشد در این صورت اطلاع داشتن از سوابق نگهداری این شیر مهم خواهد بود. چه زمانی مورد سرویس قرار گرفته و در صورت تغییر چه تغییرات، اصلاحات و جایگزینی هایی صورت گرفته است؟ چه کسی عمل سرویس را انجام داده است؟ آیا سرویس به تاخیر افتاده بود؟ آیا تولید کننده شیر کنترل از وجود هر نوع نقص یا مشکلات شیر آگاهی داشته و در صورت آگاهی آیا این نقص یا رخدادی را به اطلاع مشتری رسانده بود؟ آیا سوابق ابزار دقیق، سوابق وقوع اتفاق در هفته ها، روزها و ماه ها پیش از رویداد را نشان می‌دهد؟ آیا نقاط تنظیم کنترلگر ها صحیح بوده است؟ در صورت صحیح نبودن، چه هنگام و چه کسی و به چه دلیلی آنها را مجددا به کار انداخته است؟

با توانایی بالای ثبت عملیات روزانه توسط کامپیوترهای مدرن می‌توان نوع اتفاق و زمان وقوع آن را نشان داد. برای تغییر نقاط تنظیم، ترازهای ترتیب یا تنظیمات آلارم، لازم است مشخص شود به چه دلیلی و چه کسی آنها را تغییر داده است. این تغییرات می‌تواند به صورت خودکار توسط کامپیوتر ثبت نشده اما ممکن است در صورت عملیات روزانه شیفت یا جای دیگر موجود باشند.

فاز پیش از رویداد نه تنها مشکلات پیش از وقوع رویداد بلکه مشکلات موجود آمده در سال های قبل از وقوع را نیز مدنظر قرار می‌دهد. در صورت مشابه بودن کارخانه ها، آیا تاریخچه آنها نیز مشابه است؟ آیا آنها مشکلات یکسان یا مشابه داشته اند؟ آیا اقداماتی در تصحیح این مشکلات یا نقایص صورت گرفته است؟

جمع آوری داده از کارخانه های مشابه (حتی رقبا) بسیار مهم است. حتی کارخانه های دارای بازار مشترک نیز ممکن است هنگام وقوع مشکل با همدیگر همکاری نمایند زیرا به اشتراک گذاشتن چنین اطلاعاتی می‌تواند در دراز مدت صنعت را ایمن تر و مطلوب تر نماید.

فاز رویداد

در هنگام رویداد، افراد به صورت مستقیم و غیرمستقیم درگیر آن خواهند شد. به دست آوردن توالی درست رویداد امر بسیار مهمی است. چه کسانی مستقیماً در رویداد درگیر شده، چه زمانی، چه کاری انجام داده اند، کجا آن را انجام داده اند و حادثه چه هنگامی رخ داده است؟ ممکن است در هنگام وقوع رویداد کسی در مجاورت آن نبوده و فقط اپراتور مرکز کنترل در هنگام وقوع تغییراتی را در پایشگرها مشاهده کرده باشد. افراد ممکن است هنگام وقوع رویداد به طور غیرمستقیم درگیر آن شده یا در مجاورت یا همسایگی محل رویداد قرار داشته باشند. چه چیزهای را شنیده، دیده، احساس کرده یا ببو کرده و چه زمانی این اتفاقات را مشاهده کرده اند؟ حتی استشمام بوی مرتبط با انتشار مواد می‌تواند بخشی از شواهد باشد.

جمع آوری شواهد وابسته به زمان، مثل جمع آوری قطعات شکسته یک ظرف شیشه ای و چسباندن آنها به یکدیگر است (به عنوان مثال در پلیس جنایی قطعات شکسته شده چراغ جلوی ماشین به منظور شناسایی مدل آن، جمع آوری و به هم چسبانده می‌شود). در صورتی که این شواهد 2 یا چند شاهد یا 2 یا چند قطعه از شواهد در باره نوع و زمان وقوع رویداد باشد نیاز به اثبات و تایید آنها وجود دارد. شواهد ممکن است بعدها مورد تردید قرار گیرند ولی عدم قطعیت آنها نیز مشکل دیگری است. افراد مختلف ممکن است از آنچه رخ داده و زمان وقوع آن، برداشت های متفاوتی داشته باشند. ممکن است افراد مختلف درباره تصمیم گیری در مورد اطلاعات، تفسیر متفاوتی داشته دهند. مثال مناسب در این زمینه در مورد دو فردی است که پدیده یکسانی مثل رنگ شعله را مشاهده کرده اند در حالیکه یکی از آنها کورنگ است.

فاز پس از رویداد

شرکت های دارای سیستم های مناسب، بلافاصله پس از وقوع رویداد برنامه پاسخ اضطراری (ERP) خود را که پیش از این طراحی کرده اند به اجرا در می آورند. این برنامه ممکن است برای ارسال وسایل حفاظت فردی و وسایل تامین هوا به مناطق خطرناک حاصل از انتشار مواد سمی یا تولیدات احتراق، حریق و آسیب ناشی از انفجار خطرناک نیازمند امدادگران ذخیره باشد. این برنامه می‌تواند عملیات اطفاء حریق، درمان فوری افراد آسیب دیده، خاموشی کارخانه و سایر دستورالعمل های پاسخ اضطراری را در برگیرد.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ جمع آوری شواهد، اظهارات و مصاحبه با شاهدان عینی

⇐ طبقه بندی رویدادها و الزامات آغاز بررسی

⇐ سوالات ویژه جمع آوری شواهد در حوادث