پیگیری و اقدامات حفاظتی پس از رویداد

پیگیری و اقدامات حفاظتی پس از رویداد

فرمت: Pdf  تعداد صفحات: 7

نحوه پیشگیری از وقوع مجدد رویداد، سوال مهمی است که باید پس از پیگیری رویداد به آن پاسخ داده شود. باید پذیرفت که بررسی رویداد تنها با بدست آوردن یافته ها پایان نمی پذیرد بلکه ضروری است اقدامات پیشگیری از وقوع مجدد رویداد نیز ذکر شوند. بازرس ممکن است در انجام این وظیفه دارای مهارت فنی کافی نباشد از این رو ممکن است به کمک های درون یا خارج سازمانی نیاز داشته باشد.

علیرغم نیاز به بازسازی، شروع مجدد و بازگشت به شرایط نرمال به دلیل اهمیت تصحیح اشتباهات طراحی، نگهداری یا سایر موارد آشکار می بایست از عکس العمل های بی ملاحظه اجتناب شود. همچنین برخی عکس العمل ها را نیز در زمان رویداد مدنظر قرار داد. با نگاه به برخی علت های اصلی می توان سوالات زیر را مطرح نمود:

• آیا بدانشانی مطرح است؟
• آیا طراحی ضعیف مطرح است؟
• آیا عملکرد ضعیف مطرح است؟
• آیا پیامد فقدان یا ضعف بازرسی است؟
• آیا پیامد فقدان یا ضعف نگهداری است؟
• آیا مسئله ضعف دستگاه ها مطرح است؟
• آیا مسئله ضعف اقدامات کنترلی مطرح است؟
• آیا تغییرات بسیار ضعیف بدلیل تبادل اطلاعات ناقص بوده است؟
• آیا راه اندازی و خاموشی ضعیف بوده است؟
• آیا مسئله خطای انسانی مطرح است؟
• آیا وقوع رویداد بدلیل بی تجربگی بوده است؟
• آیا وقوع رویداد بدلیل عدم نظارت بوده است؟
• آیا مسئله مدیریت ضعیف مطرح است؟

لیست شما ممکن است سوالات بیشتر یا کمتری را داشته باشد. ممکن است نقص در یک شخص، یک گروه نوبت کار از کارگران یا مدیریت دارای ضعف در قضاوت وجود داشته باشد. با وجود این که تیم بررسی رویداد می تواند دلایل رویداد را به شیوه علمی و حرفه ای شناسایی کند اما الزامی به پیگیری پاسخ ها در پیشگیری از رویداد ندارد. برای مثال فرض کنید که رویدادی مستقیماً به دلیل بی تجربگی شخص و فقدان آگاهی او بوجود آمده است. آیا این بدین معناست که اگر آن شخص آموزش های لازم را دریافت می کرد دیگر این رویداد رخ نمی داد و آیا راه حل آن تنها استفاده از پرسنل با تجربه است؟

با بکارگیری یک استدلال ساده ممکن است این راه حل پیشنهاد شود. اگر در یک پروسه به دقت کنترل شده و متعادل یک اشتباه جزئی منجر به رویداد شود می توان نتیجه گرفت که برخی اشتباهات در این بین وجود دارد که سبب این امر شده است. هر کارخانه فرایندی که عملیاتی باشد می بایست تا حدی Forgiving باشد. استفاده از واژه Forgiving مستلزم بکارگیری برخی از لایه های حفاظتی است که بتوانند در سطوح مختلف، ایمنی و حفاظت کارخانه را تامین نمایند. اولاً در صورت وجود برخی اشتباهات از قبیل یک تراز نادرست، جریان، فشار یا دما، برای مثال بیش از حد بالا یا پایین بودن یکی از این پارامترها، وضعیت اعلام خطر بایستی اعلام شود. ثانیاً در صورت بالا بودن هریک از متغیرها نسبت به مقدار بحرانی، هم ترتیب های اتوماتیک و هم سیستم خاموشی به عنوان بخشی از سیستم قطع اضطراری کارخانه عمل نمایند. ثالثاً در صورت نقص و افزایش فشار بیش از حد در فرآیند، سیستم های کاهش فشار فرایند قادر به کاهش آن تا حد فشار ایمن باشند. بنابراین در صورتی که کارخانه فاقد این سیستم ها باشد آموزش و سایر اقدامات حفاظتی کفایت نکرده و مطلوبیت مناسب را نخواهد داشت.

از آنجا که اقدامات حفاظتی بندرت می توانند ریسک را حذف کنند لازم است پیشگیری و حفاظت بیشتر در مورد کاهش ریسک انجام شود زیرا ریسک اغلب بصورت زیر تعریف می شود:

ریسک = پیامد× احتمال

برای رسیدن به موفقیت در زمینه کاهش ریسک، گزینه های انتخابی باید در مورد کاهش پیامد یا احتمال یا هر دو صورت پذیرد (محمد فام، ۱۳۸۸). اغلب اوقات با وضعیت های موجود تسهیلات، گزینه هایی برای کاهش پیامد وجود ندارد. آیا واقعاً ممکن است یک مخزن حاوی ۱۰ تن آمونیاک ناامن باشد؟ احتمالاً خیر، ولی ریسک نشت و یا کاهش مهار را می توان با انجام برخی اقدامات داد.

بزرگترین نگرانی در عملیات آماده شدن و پرکردن است جایی که لوله در هنگام جدا شدن دچار نقص شده و امکان شکستگی دارد. در این مورد می توان برای به حداقل رساندن اثرات روی افراد و اجتماع مجاور، برنامه ریزی زمانی انجام داد.

پیشگیری و حذف حوادث اساساً از طریق کاهش ریسک صورت می گیرد. مواردی که باعث جراحت افراد می شوند نباید تنها یک منبع به حساب آیند بلکه باید به عنوان هدف منظور شوند. بدون منبع، ریسک نیز وجود ندارد اما این حالت فقط زمانی وجود دارد که عملیات بطور کامل متوقف شود. آیا توقف کامل عملیات، راه حل مطلوب و عملی است؟ البته خیر، اما بدون وجود و داشتن هدف، ریسک نیز مفهوم ندارد. بعنوان مثال فرض بسته و یا باز بودن یک شیر دستی مطمئن می تواند ریسک مهمی را ایجاد نماید. شاید در صورت وجود سیستم اتوماتیک این حالت ایجاد نشده و ریسکی برای هیچ کس وجود نداشته باشد.

اقدامات اصلاحی کاهش ریسک پس از شناختن علل وقوع رویداد صورت می گیرد نه هنگامی که علت وقوع رویداد مبهم است (Zwetsloot, 2013). برای کاهش ریسک، بهبود ساختار مدیریتی به تنهایی کافی نیست. موعظه کردن در مورد کارهای افراد، عملکرد آنان و پیشنهاد انجام بهتر کار، بسیار آسان است. تاکید تنها بر روی اقدامات اصلاحی نیست بلکه می بایست اقدامات اصلاحی موثر مدنظر قرار گیرند.

پیشگیری و اصلاحات موثر

پیشگیری و اصلاحات بایستی موثر باشند. برای موثر بودن این اقدامات، فرد لازم است به زمان نیاز داشتن به این اقدامات و نقص های متناوبی که در این اقدامات بوجود می آید آگاهی داشته باشد. بسیاری از سیستم های اکتینو از قبیل دکتورها، ترانسدیوسرهای ابزار، کنترلرها، ترپ ها، آلام ها، کنترلرها و بیشتر سیستم های اتوماتیک ممکن است بطور بالقوه دچار نقص شده و بسیاری از اجزای قرار گرفته به حالت سری به منظور تامین اهداف حفاظتی، احتمال نقص بالایی داشته باشند. بر اساس اصول بکار رفته در درخت خطا، حتی در صورت نقص در یک جزء از لوپ، لوپ بطور کامل دچار نقص می شود. اما برای همه سیستم ها می توان نرخ های نقص را ارزیابی و محاسبه نمود. اساساً واحدها و فرایندهای ریسک بالای کارخانه ها به منظور اهداف حفاظتی باید به سیستم های کامل و یکپارچه مجهز شوند. در بسیاری از موارد و سوالی از قبیل شیرهای کاهش فشار به دلیل پایین بودن نرخ نقص، حفاظت بیشتری را نسبت به ابزارهای پیچیده تر فراهم می آورند. ممکن است افراد اقداماتی را برای تغییر رویه‌هایی که با آنها آشنا نیستند پیشنهاد نمایند. از آنجا که رویه‌های عملیاتی در معرض بروز خطرهای انسانی قرار دارند در مجموع توانایی آنها در جهت کاهش ریسک محدود می شود. اما هنگامی که تغییر رویه‌ها نیازمند تغییر فرایندی از قبیل بهبود رویه‌های پاکسازی تجهیزات یا مستلزم بهبود در فرایند بچ یا راه‌اندازی یا خاموشی کارخانه باشد چنین تغییرات فرایندی می‌تواند بطور زیادی موثر باشد.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ دلایل خطرات متعدد و نقش گزارش مستندات و ارتباطات در پیشگیری از وقوع مجدد

⇐ ارتباط دانش و تجربه کارکنان با خطاهای عملیاتی و اثرات روانی آن

⇐ تعیین مکانیسم علتی اولیه و تحلیل دلایل ریشه ای در حوادث صنعتی