دلایل خطرات متعدد و نقش گزارش مستندات و ارتباطات در پیشگیری از وقوع مجدد

دلایل خطرات متعدد و نقش گزارش مستندات و ارتباطات در پیشگیری از وقوع مجدد

فرمت: Pdf  تعداد صفحات: 14

1. خطرات متعدد و دلایل متعدد

هنگامی که دیاگرام های لوله کشی و ابزار دقیق (P&IDs) تحت بررسی های مهندسی قرار می گیرند احتمالات وقوع بیش از یک نقص به صورت همزمان، کنار گذاشته می شود. دو نقص (یا بیشتر) مستقل به صورت همزمان خطر دوگانه (یا متعدد) نامیده شده و بسیار نامحتمل است که این دو با هم رخ دهند. از این رو به عنوان سناریوهای محتمل نقص مدنظر قرار نمی گیرند. در صورت پرتاب یک تاس، شانس آمدن عدد 2، یک به شش است یعنی 1:6 احتمال آن برابر با 0.1666 یا 16.66% است. حال در صورت پرتاب دو تاس، احتمال آمدن عدد 2 چقدر است؟ جواب این سوال 0.02776 یا 2.77% درصد است. در صورت پرتاب 3 تاس این احتمال برای آمدن عدد 2 در هر سه تاس برابر با 0.00462 یا 0.462% درصد است. در صورت پرتاب 6 تاس این عدد برابر با 0.0000214 یا 0.00214 درصد است. بنابراین با این اهداف احتمال داشتن چندین خطر بسیار غیرمحتمل است. البته این امر به فرضیه ما بستگی خواهد داشت. به داستان زیر توجه نمایید:

گروه 10 نفره ای از تحلیل گران برای کشف منطقه بزرگی از حیوانات وحشی که 10 شیر در آن زندگی می کردند به صورت پیاده به منطقه اعزام شدند. یکی از آنها که دانشجویی جوان بود پرسید: آیا این احتمال وجود دارد که شیرها به ما حمله کنند؟ رئیس گروه که فرد باهوشی بود با یک محاسبه سریع بر اساس اندازه محل و تعداد شیرها جواب داد که احتمال آن 1 درصد یا 0.01 است و در صورت مواجهه با یک شیر، شانس خوبی برای ترساندن آن شیر وجود دارد. دانشجوی جوان دوباره پرسید: احتمال این که همزمان توسط چند شیر مورد حمله قرار بگیریم چقدر است؟ رئیس گروه پاسخ داد که شانس حمله توسط 2 شیر 0.0001 یا 0.1 درصد است .

در اصطلاح مهندسی ایمنی طراحی و ارائه خطرات متعدد اغلب هنگامی که نقص های بالقوه مورد بررسی قرار می گیرند مطرح می شود. خطر دوگانه به عنوان 2 واقعه مستقل که همزمان رخ می دهند تعریف می شود. خطرات متعدد به عنوان چندین واقعه مستقل که همزمان رخ می دهند تعریف می شوند. واقعه همزمان به معنی در یک زمان دقیقاً یکسان نیست بلکه در پاسخ به یک موقعیت ویژه است. فرض می شود که از دو شیر کاهش فشار که به صورت موازی و هنگام نیاز به هم وصل شده اند یکی از آنها می بایست در اثر افزایش فشار باز شود. حال نرخ نقص شیر کاهش فشار بسیار کم است. بنابراین احتمال نقص همزمان هر دو شیر بسیار پایین بوده و می توان آن را به عنوان خطر دوگانه مدنظر قرار گرفت (Vaurio, 2003).

متاسفانه در جلسات طراحی که در آنها از اصطلاح «خطر دوگانه» و یا «خطر چندگانه» استفاده می شود به ندرت زمان کافی برای تجزیه و تحلیل صرف می شود که آیا واقعاً دو یا چند وضعیت خطرناک وجود دارد یا این که در راه اصطلاح ارزیابی فرایند برای خطرات چندگانه چنین معنایی می دهند. بنابراین مرز ظریف یا غیرقابل تشخیصی بین شناخت خطرات متعدد و علت های متعدد وجود دارد.

احتمال رخ دادن وقایع خطرات متعدد

برخلاف فرض تک خطری بودن وقایع، حدود 50 درصد همه رویدادها بطور واقعی دارای خطرات متعددی هستند. بنابراین چطور ممکن است که داشتن خطرات متعدد بسیار غیرمحتمل باشد؟ دلیل آن احتمال کم خطرات متعدد نیست.

بلکه وقتی ترکیب خطرات متعدد در نظر گرفته می‌شود مشاهده می‌گردد که در کمیت بزرگ بوده و حس می‌شود که وقوع یک واقعه دارای خطرات متعدد از جهات بسیاری محتمل تر از یک واقعه تک خطره است.

بر اساس برخی منابع، خطرات متعدد زمانی است که «وقوع آنها همراه با هم و در یک زمان مشابه است» اما از لحاظ آکادمیک آنچه که در واقع همراه با هم و بطور دقیق در زمان مشابه و یا دوره کوتاهی رخ می‌دهد بزرگ‌تری پیامد مشابه آنان است. داشتن چندین علت الزاماً به معنای داشتن خطرات متعدد نیست بلکه وقایع مورد بحث هستند که همزمان رخ می‌دهند. این موضوع با مدنظر قرار دادن لاستیک اتومبیلی که دچار نقص شده و به یک رویداد منجر شده است بیشتر تشریح می‌شود. نقص تایر می‌تواند به دلایل زیر باشد:

• فرسایش زیاد به دلیل زاویه زیاد در هنگام پیچیدن
• رانندگی بر روی سطوح ناهموار و جاده‌های خراب
• نفوذ اشیاء تیز به درون تایر و سوراخ شدن آن
• ضربه وارده به تایر در سرعت‌های بالا
• فرسایش ناهموار در تایر در مواقعی که تایر در حال چرخیدن نیست
• کم‌باد بودن تایر
• پرباد بودن تایر

ممکن است تنها یکی از علت‌های فوق علت اصلی آن باشد. از این رو این علت به عنوان دلیل ریشه‌ای اصلی قلمداد می‌گردد. اما بسیاری از این علت‌ها با همدیگر کنش داشته‌اند. به‌عنوان دلایل کمکی تلقی می‌شوند. بسیاری از اوقات هنگامی که وقوع نقص در اثر علت‌های کمکی است، ایده تک علتی بودن ایده نادرستی است. در بالا این نقص به فرسایش و پارگی کلی تایر نسبت داده می‌شود.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ جمع آوری شواهد، اظهارات و مصاحبه با شاهدان عینی

⇐ طبقه بندی رویدادها و الزامات آغاز بررسی

⇐ سوالات ویژه جمع آوری شواهد در حوادث