توضیحات
پروپوزال عوامل موثر در بروز خطای انسانی به روش TRACEr
پروپوزال عوامل موثر در بروز خطای انسانی به روش TRACEr
فرمت: WORD تعداد صفحات: 20
فهرست:
- خلاصه ضرورت اجرا و اهداف کاربردی طرح
- خلاصه روش اجرای طرح
- عنوان و نوع طرح تحقیقاتی
- مقدمه و معرفی طرح (شامل بیان مساله، اهمیت و ضرورت اجرای طرح)
- تعریف واژه ها
- تکنیک های شناسایی خطای انسانی
- مفاهیم کلی در خصوص تکنیک (TRACEr)
- انواع حالت های درونی خطا
- مکانیسم روانشناسی خطا (PEMS)
- اهداف و فرضیات (OBJECTIVES & HYPOTHESES)
- روش ها و مواد
- روش گردآوری اطلاعات و مشخصات ابزار گردآوری اطلاعات
- فهرست منابع
- اطلاعات مربوط به هزینه ها
طی 5 سال گذشته حدود 30 حادثه بزرگ در فرایند های شیمیایی و هیدروکربنی به علت خطای انسانی در دنیا رخ داد که موجب کشته شدن صدها نفر، آلوده شدن محیط زیست و خسارت بیش از 2 میلیارد دلاری شده است. هزینه واقعی این حوادث خیلی بیشتر است زیرا این هزینه ها فقط شامل هزینه های از دست رفتن سرمایه، تعلیق شغل، هزینه های پاکسازی، هزینه های قانونی، جریمه ها و از دست رفتن فروش می باشد.
بطور تاریخی، مدیران ، خطای انسانی را بعنوان فاکتور بسیار مهم در بیشتر مشکلات کیفیتی، توان تولید یا حادثه، در تاسیساتشان می دانند . مطالعه 190 حادثه در کارخانجات شیمیایی چهار علت اساسی را دریافته که شامل: کمبود دانش و اطلاعات 34%، خطاهای طراحی 32%، نقص دستورالعمل 24% و خطای اپراتور 16% آنرا تشکیل می دادند. یک مطالعه درحوادثی که در صنعت پالایش نفت رخ داده، علل زیر را نشان داد: نقص تجهیزات و طراحی 41%، خطای اپراتور و نگهداری 41%، دستورالعمل های نامناسب یا ناکافی 11%، بازرسی نادرست ِیا ناکافی 5% و علل متفرقه 2%.
حادثه بعنوان واقعه ای برنامه ریزی نشده همراه با پیامدی ناخواسته تعریف می شود. در طی حوادثی که اتفاق افتاده افراد سعی می کردند تا آنها را درک نموده، علل آنها را یافته و در دستیابی به راه هایی برای پیشگیری از وقوع حوادث مشابه کمک کنند. نگرانی در مورد حوادث و علل آنها که اساسا منجر به وقوع حوادثی غیر عادی در سیستم های پیچیده صنعتی گردید، در نیمه قرن بیستم مورد علاقه و توجه قرار گرفت. از مشهورترین این حوادث، انفجار در فلیکسبورو (1974)، برخورد هواپیماها در تنریف (1977)، حادثه نیروگاه اتمی تری مایل ایلند (1979)، انفجار شاتل فضایی چلنجر (1986)، حادثه اتمی چرنوویل (1986)، و بروز اختلال در ایستگاه های فضایی میر (1998) می باشد. در حوادثی از این قبیل ” نقص در عملکرد انسانی ” به عنوان بخشی از علت دیده می شود و علت شمار زیادی از حوادث خطای انسانی می باشد طوری که در سال های 1960 حدود 30 درصد بوده اما طی دهه های اخیر و حال حاضر به بالاتر از 70 تا 90 درصد رسیده است. این پیشرفت یک وضعیت یا ارتباط ساده نیست . دلایلی برای این گرایش وجود دارد :
- سیستم های تکنولوژیکی (فنی) بسیار پیچیده شده اند، بنابراین کنترل آنها سخت شده است
- پیشرفت مدل ها و روش های آنالیز خطای انسانی، این علت را محتمل تر ساخته است.
- سیستم های فنی بیشتر قابل اعتماد شده اند بنابراین علل دیگری را بوجود می آوردند.
- بنابراین بعضی اوقات آنها ارزانتر و مناسبترند تا تقصیر را به گردن انسانی بیاندازیم که کل سیستم را مجدد طراحی نماید.
ماهیت خطای انسانی:
از دیر باز موضوع خطای انسانی توجه فلاسفه و دانشمندان را به خود جلب کرده است. یک فیلسوف قدیمی بنام سیسرو (Cicero) گفته است انسان جایزالخطا است. بعد از گذشت قرنها، این گفته همچنان پابرجاست. بگونه ای که راسموس (Rasmos) معتقد است، نه تنها نمی توان خطای انسانی را بطور کامل از میان برداشت بلکه اینکار به صلاح بشر و علم نیست، زیرا بسیاری از آموخته های بشر از روش آزمون و خطا بدست آمده می آید و نیز بوسیله همین روش، کاربرد پذیری آنها به تایید می رسد. با وجود آنکه هدف، حذف کامل خطای انسانی نیست اما کاهش و به حداقل رساندن آن مورد توجه همگان است بسیاری از حوادث به علت خطای انسانی پدید می آید بعنوان مثال سالیانه حدود 250 میلیون حادثه در جهان رخ می دهد و سالیانه 330000 نفر در این حوادث فوت می کنند.
در ایران، سال 1382، 17090حادثه ناشی از کار رخ داده که 15440 حادثه منجر به بهبودی کامل فرد گردیده ، 257 حادثه از کار افتادگی کلی (فرد 66 درصد از کارایی خود را از دست داده است) و 97 نفر جان خود را از دست داده اند که اکثرا (8631 مورد) به علت خطای انسانی (بی احتیاطی)، 1181 مورد وسایل بدون حفاظ و 653 مورد وسایل معیوب می باشد.
بررسی در ایالت متحده امریکا نشان داد که 65 درصد نقص سیستم های هسته ای، 90 درصد حوادث شیمیایی و 80 درصد حوادث دریایی به علت خطای انسانی رخ داده است.
فایل کامل پروپوزال را بعد از پرداخت در حساب کاربری دانلود کنید.
حتما بخوانید:
نقد و بررسیها
هنوز بررسیای ثبت نشده است.