ارزیابی خطای انسانی در فرآیندهای مربوط به زایمان در کارکنان مامایی بیمارستان با استفاده از تکنیک رویکرد مهندسی
ارزیابی خطای انسانی در فرآیندهای مربوط به زایمان در کارکنان مامایی بیمارستان با استفاده از تکنیک رویکرد مهندسی
ارزیابی خطای انسانی در فرآیندهای مربوط به زایمان در کارکنان مامایی بیمارستان با استفاده از تکنیک رویکرد مهندسی
فرمت: Word تعداد صفحات: 20
زمینه و هدف: بخش زایمان یکی از واحدهای حساس بیمارستان محسوب می شوند. بروز خطا در حرفه ی مامایی باعث به خطر افتادن جان مادر و نوزاد و افزایش هزینه های درمان می شود. هدف از مطالعه حاضر شناسایی کیفی و ارزیابی کمی خطا در کارکنان مامایی بیمارستان با استفاده از تکنیک های واکاوی پیش بینانه ی خطاهای انسانی و رویکرد مهندسی می باشد.
روش کار: مطالعه حاضر از نوع مطالعه موردی برروی وظایف مامایی در بخش زایشگاه بیمارستان می باشد. با استفاده از تکنیک سلسله مراتبی تجزیه وظایف و زیر وظایف شناسایی شد. در مرحله اول با استفاده از تکنیک رویکرد مهندسی ارزیابی خطای انسانی کمی سازی شد و در مرحله دوم با استفاده از تکنیک واکاوی پیش بینانه ی خطاهای انسانی توصیف خطا در هر وظیفه شغلی انجام و راهکارهای کنترل خطا ارائه گردید.
یافته ها: نتایج نشان داده در وظایفی همچون معاینه سرویکس، سروم تراپی، چک انقباضات ، معاینه فیزیکی کل بدن نوزاد، تدارک تجهیزات زایمان و پوشیدن لباس حفاظت فردی بیشترین احتمال بروز خطای مامایی وجود دارد.
نتیجه گیری: عمده وظایف مامایی از نوع قانون بنیان می باشد که وظایف در سطح بالاتری از هوشیاری و شناخت انجام می شوند. در این سطح ماماهای بخش برای انجام کارها از یک سری قاعده و قانون در قالب دستورالعمل ها، استفاده می کند. برای کنترل بروز خطا حضور ماما در کنار بیمار بصورت کامل و تمام وقت، ارائه آموزش ایمنی به کارکنان، حضور همزمان یک مامای کمکی، ارائه آموزش های توانمند سازی کارکنان و تدوین چک لیست انجام معاینات نوزاد ضرورت دارد.
کلیدواژه: ارزیابی ریسک، خطاهای انسانی، مامایی، زایشگاه
مقدمه و هدف:
خطاهای انسانی به مجموعه ای از اعمال انسانی گفته می شود که از هنجارها، حدود و استانداردهای از قبل تعریف شده، طبیعی و قابل قبول تخطی می نماید و برکارایی سیستم اثر نامطلوب دارد. مطالعات نشان داده خطای انسانی عامل بروز بیش از ۹۰درصد حوادث صنعتی بوده است [۱]. محیط های درمانی و بیمارستانی یکی از سیستم های کاری پیچیده محسوب می شوند. خطا انسانی بدلیل تنوع وظایف، بارکاری بالا، خستگی، نقص در پردازش اطلاعات، نقص در تصمیم گیری بروز می کند. خطای پزشکی یکی از رایج ترین خطاهای تهدید کننده سلامت است که بر مراقبت و درمان بیمار تاثیر می گذارد. خطای پزشکی به اشکال مختلف همچون خطاهای در تشخیص، خطاهای داروئی، مراقبت های پرستاری، خطای جراحی، کمبود مهارت و غیره ممکن است رخ دهد [۲-۴].
خطای پزشکی به عنوان یک مشکل جهانی مطرح است و افزایش میزان مرگ و میر، مدت بستری و هزینه های درمان را در پی خواهد داشت. براساس آمارها سالیانه بیش از ۹۸۰۰۰ مرگ ناشی از خطای پزشکی در بیمارستان های آمریکا اتفاق می افتد [۵]. مطالعات نشان داده که گزارش خطاها در فرآیند مراقبت های درمانی مزایای فراوانی داشته ولی عمدتا کارکنان به علت ترس از مجازات اداری و یا واکنش بیماران تمایل به گزارش خطاهای صورت گرفته ندارند [۲]. تکنیک های متعددی برای ارزیابی قابلیت اطمینان انسان ارائه شده است از جمله SHERPA HEART ،ATHENA ،EH و غیره می باشد. یکی از این تکنیک ها، تکنیک رویکرد مهندسی EH) engineering approach) می باشد که از تکنیک های ارزیابی کمی احتمال خطاهای انسانی است که اولین بار توسط ژیکیانگ و همکاران در سال ۲۰۰۹ به کار گرفته شد.
در این تکنیک هر وظیفه ی شغلی در سه سبک رفتاری مهارت بنیان Skill base، قانون بنیان Rule base و دانش بنیان knowledge base مورد واکاوی قرار گرفته و در نهایت احتمال خطای انسانی در هر وظیفه ی شغلی برآورد می گردد. منظور از رفتار مهارت بنیان، رفتارهایی است که در آن فعالیت ها آنقدر تمرین و تکرار شده اند که به صورت خودکار و بودن نیاز به هوشیاری زیاد انجام می شوند. در رفتار قانون بنیان، فعالیت ها در سطح بالاتری از هوشیاری و شناخت انجام می شوند. در این سطح انسان برای انجام کارها از یک سری قاعده و قانون در قالب دستورالعمل ها، استفاده می کند. رفتار دانش بنیان بالاترین سطح رفتاری است و هنگامی بروز می نماید که فرد خود را در موقعیتی کاملا جدید می یابد. در این شرایط انسان برای حل مشکل بر هوشیاری و دانش خود متکی شده و دست به ابتکار می زند.
تکنیک دوم مورد استفاده در این مطالعه تکنیک واکاوی پیش بینانه ی خطاهای انسانی PHEA (Predictive human error analysis) می باشد که این تکنیک کلیه ی خطاهای انسانی در وظایف شغلی را بصورت کیفی مورد شناسایی و واکاوی قرار می دهد. مهمترین مزایای این تکنیک راحتی استفاده، نظامند بودن و همچنین مبتنی بودن آن بر تکنیک واکاوی وظایف شغلی سلسله مراتبی (HTA) است. در این تکنیک پیش بینی خطاهای انسانی در هر کدام از وظایف یا مراحل شغلی، چگونگی بازیابی خطاهای پیش بینی شده قبل از بروز پیامد نامطلوب انجام می گیرد.
علت انتخاب تکنیک EH برای این بوده است که وظایف براساس احتمال بروز خطا از نظر آموزش، سطح تجربه، آشنایی با شرایط، موجود بودن دستورالعمل، فشار زمانی رتبه بندی گردد و وظایف با بالاترین احتمال بروز خطا شناسایی شود و تکنیک PHEA برای توصیف خطا و ارائه راهکار کنترل آن انتخاب گردید. مطالعات مختلفی در رابطه با خطای انسانی در محیط های درمانی از جمله خطای انسانی در پزشکان، پرستاران و کارشناسان آزمایشگاه بالینی صورت گرفته است. ولی مطالعات انجام شده در خصوص خطای انسانی در مامایی محدود می باشد. حرفه ی مامایی در بخش زایمان از لحاظ بروز خطا در آن که سبب به خطر افتادن جان مادر و نوزاد و افزایش هزینه های درمان می شود اهمیت دارد (۱و ۱۲). این مطالعه با توجه به اینکه تاکنون به طور خاص در این مورد و با این تکنیک ها صورت نگرفته است، با هدف ارزیابی خطا در وظایف مامایی بخش زایشگاه بیمارستان با استفاده از تکنیک های واکاوی پیش بینانه ی خطاهای انسانی و رویکرد مهندسی انجام گرفته است.
ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.
برای دیدن لینک دانلود در سایت ثبت نام و اکانت خود را ویژه کنید
ورود یا ثبـــت نــــاممزایای اشتراک ویژه : دسترسی به آرشیو هزاران مقالات تخصصی، درخواست مقالات فارسی و انگلیسی، مشاوره رایگان، تخفیف ویژه محصولات سایت و ...
حتما بخوانید:
⇐ شناسایی و ارزیابی خطای انسانی با استفاده از روش SHERPA
دیدگاه خود را ثبت کنید
تمایل دارید در گفتگوها شرکت کنید؟در گفتگو ها شرکت کنید.