درس آموزی از حادثه فوت آهنگر حین تعمیر بیل مکانیکی

درس آموزی از حادثه فوت آهنگر حین تعمیر بیل مکانیکی

عنوان حادثه: برخورد ملخی پاکت بیل مکانیکی با سر آهنگر و سقوط از ارتفاع ایشان

پیامدهای حادثه: فوت آهنگر

تشریح حادثه

نوع فعالیت در زمان بروز حادثه: استقرار آهنگر روی لبه پاکت بیل مکانیکی جهت شیم گیری پین پاکت

محل فعالیت: پله محل انجام عملیات باربرداری

تجهیزات مورد استفاده در زمان بروز حادثه: بیل مکانیکی، لیفتراک و کامیون خاور

بررسی نقص فنی تجهیزات فعالیت: نقص فنی لاین های سیستم هیدرولیک مرتبط با اسکیت و پاکت بیل مکانیکی

شرایط محل فعالیت در زمان بروز حادثه : فعالیت در شرایط واقعی کار در فضای باز و در محل پله بارگیری معدن صورت گرفته است.

مدارک / گواهینامه ها/ دوره های آموزشی / سابقه فعالیت:

• شخص حادثه دیده دارای پرونده پزشکی بوده و برای انجام کار بلامانع اعلام شده بود.
• پرونده پزشکی فرد حادثه دیده حاکی از اینست که ایشان دارای نقص کوررنگی در سیستم بینایی و کاهش شنوایی بوده است.
• پیمانکار دارای گواهینامه صلاحیت ایمنی از وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی بوده است.
• متوفی دارای حدود ۲۰ سال سابقه کار در زمینه آهنگری و امور مرتبط با آن بوده است.

شرح حادثه

در یکی از واحدهای معدنی راس ساعت ۰۵:۰۰ صبح در پله بارگیری معدن به علت خارج شدن پین پاکت، بیل مکانیکی متوقف و به تعمیرگاه اعلام نقص فنی می گردد. در شیفت بعد حدود ساعت ۱۰:۰۰ صبح تیم تعمیراتی، یک نفر آهنگر و یک نفر کمک آهنگر را به همراه یک ماشین لیفتراک و کامیون خاور برای انجام عملیات تعمیرات و جا زدن پین پاکت به موقعیت اعزام می نماید. آهنگر جهت شیم گیری پین روی لبه پاکت بیل مکانیکی مستقر می شود در این هنگام به علت حرکت ناگهانی استیک و لذا برخورد ملخی با سر ایشان از روی پاکت و از ارتفاع حدود ۱,۷۰ متر به سطح پیت سقوط و متاسفانه فوت می شود.

تجزیه و تحلیل حادثه

علل اولیه حادثه: برخورد ملخی پاکت بیل با سر تعمیر کار و سقوط ایشان از ارتفاع ۱٫۷۰ متر

علل میانی حادثه:

• قرار گرفتن اپراتور آهنگری بر روی پاکت بیل مکانیکی.
• حضور اپراتور بیل مکانیکی داخل کابین
• روشن بودن بیل مکانیکی هنگام شروع عملیات تعمیرات
• باز نکردن پین ملخی (به عنوان مهمترین لایه کنترلی).
• استفاده از تلفن همراه در حین فعالیت تعمیرات توسط اپراتور بیل مکانیکی. (احتمالا برخورد دست اپراتور با لیورهای حرکتی اسکیت و پاکت بیل مکانیکی و در نتیجه منجر به حرکت یکی از این دو جزء شده است)
• عدم هماهنگی بین اپراتور آهنگری و اپراتور بیل مکانیکی.
• انجام فعالیت تعمیراتی مطابق با الگوهای نادرست و غیر ایمن معمول در سطح کارگاه توسط گروه تعمیراتی عدم استفاده از سطح کار ایمن و قرار گیری پاکت روی سطح ناهموار
• قرارگیری اکسیت روی زاویه حدود ۱۶۰ درجه
• قرار گیری نادرست پاکت روی زمین
• نحوه غیر فنی شیم گیری پین پاکت
• انجام عملیات تعمیرات فاقد دستورالعمل اجرایی تعمیراتی آموزش و نظارت مناسب
• عدم اخذ پرمیت توسط گروه تعمیراتی، سرشیفت تعمیرات و سرپرست مرتبط.
• عدم قرار گیری اسکیت و پاکت به حالت ایمن و مطابق با دستورالعمل تعمیراتی بیل مکانیکی (این دستورالعمل ترجمه نشده بود، آموزش داده نشده بود و نظارت نمی شد)
• نبود سیستم ارتباطی مناسب بین گروه تعمیرات و اپراتور بیل مکانیکی
• نقص فنی لاین های سیستم هیدرولیک مرتبط با اسکیت و پاکت خالی کردن اسکیت در حین انجام :

علل ریشه ای حادثه:

• اولویت تولید غیر ایمن بر تولید ایمن در ساختار تصمیم گیری شرکت
• پایین بودن جو فرهنگ ایمنی سازمانی در سطح شرکت
• عدم یکپارچگی سیستم مدیریت ایمنی در سطح شرکت
• عدم اجرای نظارت موثر ایمنی در فعالیتهای روزانه از جمله عدم بررسی هند اورها، باز ماندن آنومالی های تعمیراتی، عدم اطلاع از اجرای فعالیت های تعمیراتی در سطح سایت و…..
• ضعف در برقراری ارتباط موثر فی مابین مدیریت ایمنی و سایر بخش ها در سطح شرکت جهت اطلاع از انجام فعالیت های با ریسک بالا در سطح سایت و انجام اقدامات پیشگیرانه در جهت بروز حوادث.
• نبود سیستم CM و ضعف در اجرای سیستم PM
• ضعف در اجرای مدیریت ریسک در فعالیت های تعمیرات.
• نبود روش های اجرایی تعمیرات نظارت بازرسی در بخش تعمیرات.
• ضعف ساختاری در روشهای اجرایی هنداور، پرمیت، انومالی و بازرسی ها.
• عدم اجرای مناسب سیستم هنداور، پرمیت، آنومالی، بازرسی ایمنی
• عدم توجه به سیستم مدیریت تغییر
• عدم تعیین زمان اورهال دستگاه ها مطابق کاتالوگ.
• عدم استفاده از نیروهای متخصص در بخش سر شیفت های تعمیرات و عدم تعریف تخصصی برای عنوان پست های سازمانی مرتبط (سرشیفت تعمیرات و سرپرست تعمیرات)
• عدم وجود سیستم آموزش فنی برای نیروهای تعمیرات.
• ضعف آموزش TBM برای پرسنل تعمیرات در محتوی آموزشی و اعلام دقیق خطرات برای این پرسنل توسط سیستم آموزشی.
• ضعف در سیستم نظارتی سرپرست تعمیرات و سرشیفت تعمیرات.
• عدم توجه به سیستم توقف اضطراری و استفاده از ماشین آلات معیوب با ریسک بالای ایمنی.
• استفاده از نیروهای غیر متخصص در بخش های مختلف تعمیرات.
• انجام امور بدون اعمال حساسیت های فنی و تخصصی توسط سرپرستان و سرشیفت ها و اعلام تایید بدون در نظر گرفتن مسایل فنی و ایمنی
• استفاده از روش های روتین غیر ایمن و غیر فنی در سطح نیروهای تعمیرات.
• عدم وجود چک لیست بازرسی فنی از بیل مکانیکی
• عدم درج فعالیت های نیازمند اخذ سیستم پرمیت.
• مشخص نبودن فعالیت های با ریسک بالای ایمنی در سطح تعمیرگاه
• عدم وجود سیستم تجزیه و تحلیل ماهیانه اطلاعات سیستم PM جهت بررسی مشکلات تکراری مهم در سطح تعمیرگاه و موارد مرتبط با ایمنی
• ضعف سیستم نظارت ایمنی در روزهای تعطیل کاری.
• اجرای سیستم هنداور بسیار ضعیف می باشد و نیازمند بارنگری اساسی در ساختار و نحوه اجرای آن وجود دارد.
• ضعف دانش و مهارت مرتبط با ریسک های ایمنی تعمیرات در کلیه ی نیروهای مرتبط با این حوزه.
• مشخص نشدن لایه کنترل بحرانی در مدیریت ریسک های ایمنی جهت استفاده از آن در سیستم آموزشی روش های اجرای فعالیت، بازرسی فنی، ایمنی و …

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ راهنمای جمع آوری اطلاعات و تحقیق پیرامون حادثه

⇐ مدیریت شبه حادثه

⇐ مروری بر یک سانحه هوایی و درس آموزی