مدیریت شبه حادثه

مقدمه:

سازمانی که شبه حوادث را شناسایی، ارزیابی و در صورت لزوم بر طرف کند، ایمن تر از سازمانی است که اقدام به چنین کاری نمی کند. هنگامی که می خواهیم از حوادث گذشته سازمان اطلاعاتی کسب کنیم و از وقوع مشابه آنها پیشگیری نماییم و یا خطرات مختلف واحدها را شناسایی و از نوع حوادثی که در آنها به وقوع می پیوندد، نوعی بانک اطلاعاتی جمع آوری کنیم، شاید تعداد حوادث از تعداد انگشتان دست نیز کمتر باشد و نتوان حوادث آینده را پیش بینی کرد. اما با داشتن بانک اطلاعات شبه حوادث، میتوان برای هر واحد و منطقه ای، حوادث خاص آن را شناسایی، ارزیابی و کنترل نمود. شبه حادثه موقعیتی است که اگر در آن خطر بوجود آمده سریعا شناسایی و برطرف شود، از حادثه واقعی پیشگیری خواهد شد. در غیر این صورت رویداد می تواند به فراموشی سپرده شده و به صورت نهفته در شرکت باقی بماند تا روزی به حادثه تبدیل شود.

در مقایسه با حوادث و آسیبهای واقعی، شبه حادثه ابزاری ارزانتر برای یادگیری است. به عبارت دیگر نوعی وسیله آموزشی
کم هزینه میباشد و یا در واقع می توان گفت هزینه ای در برندارد. علاوه بر آن تعداد آنها نیز زیاد است. از شبه حوادثی که در دور و بر ما اتفاق میافتد، چیزهای بسیار یاد میگیریم. شبه حادثه فرصتی کامل برای مطالعه اشتباهات بوجود می آورد.

این پیش درآمدها، ابعاد کوچکی دارند، و به راحتی قابل بررسی می باشند. مهتر اینکه شواهد و آثار شبه حوادث با آتشسوزی، انفجار یا مرگ ازبین نمی روند. بیشتر حوادث و رویدادهای خطرناک، بوسیله شبه حوادث قابل پیشگیری میباشند (مانند نشتی مایع یا گاز قابل اشتعال که مشتعل نشده است). اگر از شبه حوادث پند بگیریم می توانیم از بیشتر حوادث آینده جلوگیری کنیم.

⇐حتما بخوانید: مقالات حادثه و شبه حادثه

تنها وقتی میتوانیم از حوادث و شبه حوادث امروز چیزی یاد بگیریم، که آنها را بررسی و به طور وسیع گزارش نماییم و اطمینان حاصل شود که پیام آنها از دست نرود. شبه حادثه دیروز میتواند حادثه جدی فردا باشد. شبه حوادث از نظر اندازه کوچکتر است و نسبتا آسانتر تجزیه و تحلیل می شوند؛ همچنین راحت تر رفع می گردند.

بنابراین مستندسازی شبه حوادث نه تنها از نظر آموزش و یادگیری با ارزش است، بلکه فواید زیر را نیز دارد:

• ثبت و ذخیره داده های مفید برای تجزیه و تحلیل آماری و مطالعات جهت دار
• فراهم نمودن فرصتی بزرگ برای مشارکت کارکنان که نیازی اساسی برای اجرای برنامه های ایمنی، بهداشت و محیط
  زیست می باشد.

اما با وجود ارزش بالای شبه حادثه، چرا بعضی سازمانها از اتخاذ چنین روشی اجتناب میکنند؟ بدیهی است علل زیر موثر هستند:

• نبود تعهد مدیریت: این امر میتواند ناشی از فقدان درک کامل ایمنی باشد. سیستمی که حمایت مدیریت را نداشته باشد شکست می خورد.
• ترس از واکنش منفی: ممکن است در سازمان فرهنگ سرزنش نمودن فرد گزارش دهنده شبه حادثه حاکم باشد. هنوز در برخی سازمانها، حداقل به صورت محرمانه، این فرهنگ مستولی می باشد. باید نوعی فرهنگ عدم سرزنش در سازمان جاری شود. اگر برای فرد گزارش دهنده گفته شود که چقدر خوش شانس بوده که حادثه ای برایش رخ نداده، این باور بوجود می آید که باید واقعیت ها گفته شود. همیشه در حوادث، علت یابی حادثه مهمتر از سرزنش کردن و یافتن مقصر است. بیشتر کارکنان در اثر ترس مورد باز خواست قرار گرفتن، از بیان شبه حوادث خودداری می کنند.
• نبود انگیزه کافی برای گزارش شبه حادثه: این عوامل می تواند به چند شکل در سازمانها دیده شود:
  • افرادی که شبه حوادث را گزارش میکنند، از طرف همکاران هم رتبه خود چندان مورد استقبال قرار نمی گیرند
    (آنها دستپاچه یا مضطرب شناخته می شوند).
  • از دادن گزارش منصرف می شوند چون بطور غیرصحیح باعث کاهش شاخص های عملکرد و در نهایت پاداش می شود.
  • تشویق به طور مستقیم با گزارش شبه حوادث هماهنگی ندارد.
  • تشویق به موقع و فوری انجام نگرفته و پاداش داده نمی شود.
  • گزارش یا به موقع آماده نمی شود و یا اصلا تهیه نمی شود.

⇐حتما بخوانید: فرم گزارش شبه حادثه

مدیران آگاه در سازمان خود روش تشویق و ایجاد انگیزه را برقرار می کنند. حتی بعضی از مدیران در دیگر کشورها گزارش دهندگان شبه حوادث و خانواده آنان را برای صرف شام یا نهار دعوت می کنند. اما ممکن است باز هم در سیستم خود نقص داشته باشند و با شکست روبرو شوند چرا؟
پاسخ را می توان در طراحی نادرست سیستم شبه حادثه یافت. یک سیستم نارسا دلیل عمده ای برای بیشتر شکستها به شمار میرود. این عدم موفقیت سیستم نیز ناشی از یک یا چند مشکل زیر می باشد: تعریف نادرست اهداف، تعریف پیچیده، روشهای اجرایی نامناسب و ناقص، بازخورد نامناسب، استفاده نادرست از داده ها، نداشتن روش تحقیق و پیگیری مناسب.

پروفایل حوادث در دنیا و تجزیه و تحلیل آن – آمارهای سازمان جهانی کار

• هر روز بیش از 6300 نفر ناشی از حوادث و بیماری های ناشی از کار کشته می شوند.
• از 6300 کشته در روز بیش از 5500 نفر بواسطه بیماری های شغلی کشته می شوند.
• از 6300 کشته در روز بیش از 800 نفر بواسطه حوادث شغلی کشته می شوند.

تعاریف حادثه

• به عنوان رویدادی غیر منتظره که ممکن است سبب آسیب به فرد و خسارت به اموال شود و یا حتی نشود.
• یک واقعه برنامه ریزی نشده در زنجیره ای از فرایندهای برنامه ریزی شده است. (ارگوست و کریچ)
• حادثه عبارتند از هر اتفاق و رویداد پیش بینی نشده و غیر مراقبه ای که باعث متوقف شدن جریان کار شده و در نتیجه مقداری از نیروی کار تلف می شود (I.L.O)
• عدم مهار و کنترل انرژی است.
• ضعف در جوابگویی به یک محرک و فرار از حالت مخاطره (دیویس)
• حادثه رهایی برنامه ریزی نشده انرژی و مواد خطرناک است که به دلیل عمل و شرایط ناایمن و در اثر ضعف مدیریت و وجود شرایط فردی و محیطی نامطلوب بوجود می آید (زاباتاکیس)

حادثه عبارتند از حادثه ای که در حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه شده اتفاق می افتد مقصود از انجام وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه شده در کارگاه، موسسات وابسته، ساختمان ها و محوطه آن مشغول به کار باشد یا به دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه مامور انجام کاری باشد (تامین اجتماعی)

رویداد یا Incident

به گروه وسیعی از وقایعی اطلاق میشود که در مسیر انجام وظیفه / کار اختلال ایجاد می کنند . حادثه بخشی از این گروه رویدادها می باشد و بخش دیگر از این رویدادها حوادثی است که بخیر می گذرند. (Near miss)

اختلاف قابل توجهی بین معانی این واژه و حادثه وجود ندارد. بهرحال، واژه Incident به رویدادهایی اطلاق می شود که امکان بالقوه برای ایجاد شرایط لازم برای مرگ، آسیب های جدی، صدمه به تجهیزات یا محیط زیست داشته باشد. اینگونه رویدادها می توانند بعنوان ابزاری برای درس آموزی در مدیریت HSE یا نظام های ارزیابی ریسک مورد بهره برداری قرار گیرند.

شبه حوادث (Near Miss/Hit or Close Call) یعنی

هر زمان اتفاقی بیفتد که منجر به آسیب جسمی نشود و فقط بگوئیم: خدا را شکر! یا از بغل گوشم رد شد! یا خدا رحم کرد! و جملاتی نظیر اینها یک شبه حادثه رخ داده. شبه حادثه ممکن است خسارت جانی نداشته باشد ولی بهر حال یک حادثه محسوب میشود چرا که روند کارها مختل کرده و حداقل افراد از وقوع آن شوکه شده اند. مثل وقتی که اتومبیل نزدیک پای شما با صدای گوشخراشی ترمز میکند و شما با حالتی بهت زده و دستپاچه میگوئید خدا رحم کرد نزدیک بود کشته شوم!

موضوعات زیر را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید:

1. فرایندهای کلی مدیریت شبه حادثه
2. هشت گام فرایند مدیریت شبه حادثه
3. ارزیابی ریسک به منظور اولویت بندی
4. وظایف کمیته راهبردی مدیریت شبه حادثه