تجزیه و تحلیل حوادث دکتر بهمن عبدالحمید زاده

تجزیه و تحلیل حوادث دکتر بهمن عبدالحمید زاده

فرمت: PPT   تعداد صفحات: 32

فهرست:

• اهمیت تجزیه و تحلیل حوادث در چیست؟
• تعاریف پایه
• مراحل و گام های تجزیه و تحلیل حوادث
• تئوری های علل حوادث
• ابزارها و روش های تحلیل
• گزارش تجزیه و تحلیل حوادث
• جمع بندی

تجزیه و تحلیل حوادث با چه هدفی انجام می شود؟

• بر اساس نیاز قانونی
• برای کشف آنچه رخ داده و دلایل آن
• برای تصحیح احتمالی ارزیابی ریسک انجام شده
• برای رسیدن به پیشنهادات اصلاحی
• برای کشف خلاها و نیازهای آموزشی

اما نه هرگز برای یافتن مقصر

OSHA definition

Incident investigation is the process of identifying the underlying causes of incidents and implementing steps to prevent similar events from occurring.

کدامیک را باید ثبت و گزارش کرد؟

شرایط نا ایمن تا ایجاد حادثه

• Incident
• Major Accident
• Near miss
• All

هرم حوادث

متخصصان با بررسی سوابق حوادث به این نتیجه رسیده اند که :

قبل از هر اتفاق یک سری وقایع جزی و کوچک منجر به حوادث با پیامد های مختصر رخ میدهند که تقریبا دارای ارتباط معنی دار آماری می باشند.

در دهه 1960 فرانک برد تئوری هنریچ را تکمیل و هرم نسبت های حوادث را ارائه داد برای هر حادثه منجر به فوت  نسبت معنی داری از حوادث و شبه حوادث وجود دارد.

گام های تجزیه و تحلیل حوادث

1. جمع آوری مدارک و مستندات هرچه تکمیل تر از محل حادثه
2. مصاحبه با شهود و عوامل حادثه و بررسی سوابق دوربین های محوطه و بررسی سوابق مکتوب مثل پرمیت و نقشه های فرایندی و ..
3. تحلیل تفکیکی اطلاعات جمع اوری شده به منظور تعیین عوامل موجود و موثر بر هریک از سه سطح ذیل
   • علل مستقیم در ایجاد حادثه که در لحظه بروز رخ داده اند
   • علل ثانویه که باعث تشدید شدت خود و یا پیامد حادثه شده اند مثل عدم صدور پروانه کار یا عدم بررسی نقشه و ….
   • علل ریشه ای مانند نقص روش اجرایی / نداشتن دستور العمل و …

اصولا برای ایجاد توانایی در فراهم سازی تصویر کلی از عوامل و بخش های ریشه, ساقه, برگ, نتیجه یک حادثه نیازمند کمک گیری از تئوری های تحلیل و مدل سازی حادثه می باشیم.

چهار گروه اصلی تئوری ها و مدل های حوادث :

1. مدل های فرایندی حادثه
2. مدل های خطای انسانی و رفتار نا ایمن
3. مدل های مکانیسم آسیب های انسانی
4. تکنیک های کاربردی

مدل های فرایندی حادثه :

1. مدل دومینوی هنریچ
2. مدل دومینوی جدید هنریچ
3. مدل گام های پلکانی هنریچ
4. مدل مرحله ای گلر
5. مدل درخت واقعه
6. مدل مدل درخت خطا
7. مدل درخت علت
8. مدل شبکه ای یا MORT
9. مدل توالی چند خطی
10. مدل PERT- CPM

مدل های خطای انسانی و رفتار ناایمن :

1 – مدل رفتار حادثه

• مدل مستعد پذیری حادثه
• مدل رفتار های شخصیتی
• تئوری واحد تغییر زندگی
• تئوری تنظیم استرس

2- مدل های تصمیم گیری انسانی

• مدل خطر جویی هدفمند
• مدل ادراک ریسک
• مدل های ذهنی یا غیر مستدل و تورشی
• مدل نفع مورد انتظار
• مدل تشخیصی علایم

3- مدل های پردازش اطلاعات

• مدل فرضیه تک کانال
• مدل خطای انسانی
• مدل مرحله تصمیم
• مدل ارتباطات
• مدل درخت اخطار
• مدل تحریک / تلاش / توجه

مدل های مکانیسم آسیب های انسانی:

• مدل ترومای استفاده از ابزار
• مدل CTD-123
• مدل راهنمای بلند کردن بار نایش
• مدل بیومکانیکال
• مدل MMH
• مدل مقاومت لغزشی
• مدل صعود از نردبان

مدل تکنیک های کاربردی :

1. مدل تجزیه و تحلیل درخت خطا
2. مدل تجزیه و تحلیل نحوه شکست و اثر آن
3. مدل MORT
4. مدل HAZOP

تیم تجزیه و تحلیل حوادث چه ساختاری دارد؟

• Team leader
• Process operators (at least one worker from the unit experiencing the occurrence) کسی که با فرایند کاری که حادثه بواسطه اجرای آن فرایند رخ داده آشنایی کامل داشته باشد .
• Process engineers: کسی که در حد طراح فرایند مورد بحث باشد و به جزئیات فنی موثر در رخداد حادثه تسلط داشته باشد
• Process safety specialist:  فرد HSE MAN مسلط به فرایند مورد اشاره
• (Instrument technicians, inspection technicians, and maintenance technicians (as needed سایر متخصصینی مورد نیاز جهت تحلیل فنی/ آماری و …
• (Contractor representatives (if the incident involved contractors: عوامل پیمانکاری صاحب صلاحیت و موثر در حادثه

بررسی ها هر چه سریع تر آغاز شود ….

• موقعیت دقیق افراد مصدوم یا فوت شده در حادثه
• نوع تجهیزات و دستگاه های موثر در جریان حادثه
• اشیا یا اقلامی که در نتیجه حادثه آسیب دیده اند
• زدگی ، خراشیدگی ، فرورفتگی ها ، لکه های روغن و … که میتوانند در شناسایی توالی رخداد ها موثر باشند
• نواقص یا بی نظمی های موجود
• آلودگی ها و ریخت و پاش مواد و …
• وضعیت تجهیزات و سیستم های ایمنی در محل حادثه فواصل دقیق موثر در شدت / توالی رخداد حادثه
• سایر عوامل موثر که به تحلیل موضوع کمک موثر می نمایند

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید

حتما بخوانید:

⇐ تحقیق ، تجزیه و تحلیل حوادث دکتر مجید علیزاده

⇐ تجزیه و تحلیل حوادث به وقوع پیوسته با روش TMEPM

⇐ راهنمای ثبت، تجزیه و تحلیل حوادث

⇐ جزوه تجزیه و تحلیل حوادث دکتر غلام نیا