توضیحات
پروپوزال ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از روش TRACEr در واحد تولیدی شرکت داروسازی
فرمت: Word تعداد صفحات: 21
فهرست:
- اطلاعات مربوط به عوامل اجرایی طرح
- مقدمه
- بیان مسئله
- اهمیت و ضرورت
- بررسی متون
- اهداف پژوهش
- سوال و فرضیه ها
- روش شناسایی تحقیق
- روش تجزیه و تحلیل داده ها
- منابع
1) مقدمه:
امروزه در بسیاری از صنایع هسته ای، شیمیایی، نظامی و پزشکی سیستم های حساس با تکنولوژی پیش رفته به کار گرفته می شود. از آنجایی که این سیستم ها در تعامل متقابل با انسان ها هستند پتانسیل وقوع خطرات ناشی از خطاهای انسانی در این فرایند ها بالا می باشد (1). همچنین از زمان های دور، مدیران، خطای انسانی را بعنوان فاکتور بسیار مهم در بیشتر مشکلات کیفیتی، توان تولید یا حادثه، در امکاناتشان می دانند.
مطالعه 190 حادثه در کارخانجات شیمیایی چهار علت اساسی را دریافته که شامل : کمبود دانش و اطلاعات 34%، خطاهای طراحی 32%، نقض دستورالعمل 24% و خطای اپراتور 16% آنرا تشکیل می دادند. یک مطالعه درحوادثی که در صنعت پالایش نفت رخ داده، علل زیر را نشان داد: نقص تجهیزات و طراحی 41%، خطای اپراتور و نگهداری 41%، دستورالعمل های نامناسب یا ناکافی 11%، بازرسی نادرست ِیا ناکافی 5% و علل متفرقه 2%.
یک فیلسوف قدیمی بنام سیسرو (Cicero) گفته است انسان جایزالخطا است . بعد از گذشت قرن ها، این گفته همچنان پابرجاست. بگونه ای که راسموس (Rasmos) معتقد است، نه تنها نمی توان خطای انسانی را بطور کامل از میان برداشت بلکه اینکار به صلاح بشر و علم نیست، زیرا بسیاری از آموخته های بشر از روش آزمون و خطا بدست آمده می آید و نیز بوسیله همین روش، کاربرد پذیری آنها به تایید می رسد. با وجود آنکه هدف، حذف کامل خطای انسانی نیست اما کاهش و به حداقل رساندن آن مورد توجه همگان است بسیاری از حوادث به علت خطای انسانی پدید می آید.
طی 5 سال گذشته حدود 30 حادثه بزرگ در فرایند های شیمیایی و هیدروکربنی به علت خطای انسانی در دنیا رخ داد که موجب کشته شدن صدها نفر، آلوده شدن محیط زیست و خسارت بیش از 2 میلیارد دلاری شده است. هزینه واقعی این حوادث خیلی بیشتر است زیرا این هزینه ها فقط شامل هزینه های از دست رفتن سرمایه،تعلیق شغل، هزینه های پاکسازی، هزینه های قانونی، جریمه ها و از دست رفتن فروش می باشد (2).
صنعت تولید دارو به عنوان یک صنعت حساس، با وجود ملاحظات سازمانی، مستندسازی دقیق، پرسنل آموزش دیده و تجهیزات، با بروز مکرر خطا مواجه است. خطای انسانی علت اصلی وقایعی مانند “عدم توجه به جزئیات” و “شکست در پیگیری روند” می باشد.(3) ارگونومی علم مرتبط با درک و فهم اثرات متقابل بین انسان و المان های یک سیستم (شغل، محصول، سازمان، محیط و وظیفه) می باشد و دو هدف اصلی آن بهبود رفاه انسان و عملکرد کلی سیستم است.(IEA, 2016). بدین منظور،باتوجه به محدود بودن پژوهش ها در زمینه ی ارزیابی خطا در صنایع تولید دارو در ایران، در این پژوهش به ارزیابی خطا در بخش تولید شرکت داروسازی الحاوی پرداخته می شود.
2) بیان مسئله:
خطای انسانی شامل انحراف عملکرد انسان از قوانین و وظایف مشخص شده می باشد که از حد قابل قبول سیستم فراتر رفته و بر کارایی سیستم اثر نامطلوب داشته باشد (4)
هدف از شناسایی خطای انسانی در بخش تولید، شناسایی، پیش بینی و طبقه بندی خطا های انسانی است که ممکن است در حین انجام وظایف رخ دهد. این اطلاعات شامل نوع خطا و علل روانشناختی آن می باشد. این اطلاعات می تواند برای استراتژیهای پیش گیرانه یا کاهش خطا به کار رفته تا بهبود طراحی سیستم ها و بهبود ایمنی را به همراه داشته باشد. ابزار مورد استفاده در این پژوهش تکنیک آنالیز پیش بینانه خطا های شناختی (TRACEr) می باشد.
این تکنیک در سال 1999 توسط سرویس ملی ترافیک هوایی انگلستان به عنوان ابزاری جهت طبقه بندی خطاهای انسانی و علل آن ها در بخش ترافیک هوایی ابداع گردید. این تکنیک بر پایه فاکتورهای انسانی و پردازش آن ها به وسیله تجزیه شغلی (HTA) فعالیت های می باشد و از دامنه وسیعی از علل و عوامل استفاده می نماید. منظور از تجزیه و تحلیل شغلی ارائه ی تصویر جزء به جزء کاربر در یک سیستم و تحلیل آن به منظور اطمینان از عملکرد صحیح کاربر در اجرای وظایفی است که بر عهده دارد.برای انجام تجزیه و تحلیل شغل روش های مختلفی وجود دارد.یکی از این روش ها که بیشتر برای شناسایی خطاهای انسانی مورد استفاده قرار می گیرد، روش تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی شغل است که در سال 1971 توسط آنت و همکارانش و در سال 1999 توسط استنتون و یانگ در نیروگاه های اتمی و کارخانجات شیمیایی به کار گرفته شد که در آن کلیه ی وظایف شغلی در یک فرآیند سلسله مراتبی به مجموعه ای از زیروظایف تقسیم شد و در قالب چارت یا جدول ارائه شد. مهمترین مزیت این روش تجزیه وظیفه به وظایف ریزتر به منظور پیش بینی خطا می باشد.
این تکنیک به دلایل زیر انتخاب شد:
- جامعیت تکنیک: این تکنیک قادر به شناسایی انواع مختلف خطا (خطای ناشی از رفتار مبنی بر مهارت – قائده -دانش ، تخلفات ، خطای اقدام نابجا) می باشد.
- سازگاری تکنیک :اشاره به درجه یکسانی نتایج کار کاروران مختلف دارد وچون این تکنیک برای شناسایی خطا از فلو چارت استفاده می کند از سازگاری بالایی برخوردار است.
- پایایی تئوری 1: این تکنیک بر اساس مدل پردازش اطلاعات انسان می باشد.
- پایایی تئوری 2: اشاره به جزئیات خطای شناسایی شده دارد. این تکنیک علاوه بر شناسایی حالت خارجی خطا ، حالت درونی خطا و مکانیسم های روانشناسی آن را نیزمشخص می کند .
- سودمندی :قابلیت تکنیک در ارائه مکانیسم های کاهش خطاهای شناسایی شده می باشد.
- منابع: تکنیک در مدت زمان کوتاهی قابل اجرا بوده و در ضمن آموزش و تخصص چندانی در حوزه فاکتورهای انسانی
فایل کامل پروپوزال را بعد از پرداخت در حساب کاربری دانلود کنید.
حتما بخوانید:
نقد و بررسیها
هنوز بررسیای ثبت نشده است.