وبای التور 

Cholera 

1.تعریف واهمیت بهداشتی: 

    وبا یکی از بیماری های با قابلیت ایجاد اپیدمی های بزرگ برای نوع بشر است. قدرت آن در مبتلا کردن ناگهانی تعداد زیادی از مردم در جوامع است به طوری که بدون درمان می تواند در عرض چند ساعت منجر به نابودی انسان شود.همین خاصیت،بیماری را بصورت یک تهدید بین المللی درآورده و پیدایش بیماری اغلب موجب هراس در ملت ها شده است.از زمان های بسیار قدیم تاکنون،وبا همیشه در دلتای رود خانه های گنگ و براهماپوترا در هند و پاکستان وجود داشته است.در سال 1817 از سرزمین اصلی خود انتشار یافت و در قرن 19 و اوایل قرن 20 به صورت همه گیری شدید،کشورهای بسیاری را آلوده کرد.در حال حاضر نیز نه تنها در روستاها و از طریق آب رودخانه و جویبارها  وچاههای کم عمق، بلکه در شهرها از طریق آب لوله کشی خوب تصفیه نشده یا آلودگی مجدد و بین راهی آب های لوله کشی ،گاهی بسرعت منتشر می شود و فاجعه ی بزرگی می آفریند.

.2عامل اتیولوژی: 

   ارگانیسم مولد وبا در انسان،به جنس ویبریو تعلق دارد.این ارگانیسم ها در زیر میکروسکپ زمینه ی تاریک،دارای حرکت های نیزه ای شکل هستند واز نظر شکل ظاهری،ویرگول مانند می باشند.ویبریو ها باسیل های گرم منفی هستند که در شرایط هوازی و در دمای 37 درجه سانتیگراد،در محیط کشت های بنسبت ساده ای رشد می کنند. این ارگانیسم ها که بسرعت متحرک وبدون تاژک هستند.جز انترو باکتریاسه ها طبقه بندی می گردند.

•  در جریان سومین پاندمی،رابطه بین مصرف آب آلوده و بیماری دیده شد
• و در جریان پاندمی پنجم ویبریوکلرا به عنوان عامل بیماری معرفی شد.

از  ویبریوهای پاتوژن می توان ویبریوپاراهمولیتیکوس و ویبریو کلرا را نام برد. ویبریو پاراهمولیتیکوس،پس از تهاجم به کولون،باعث ایجاد بیماری می شود و حال آنکه،ویبریو کلرا بدون تهاجم به روده ی باریک وتنها با تولید آنتروتوکسین،موجب بروز اسهال می گردد.

• لازم به ذکر است که در حال حاضر سروتایپ های O1 و O139 عامل وبا به حساب می آیند. 

طبقه بندی ویبریوکلرا 

1)سروتایپ های کلاسیک:

تمامی اعضای جنس ویبریو دارای تاژک و بدین جهت حائز پادگن H هستند،ولی این پادگن جهت طبقه بندی و شناسایی ویبریوها مناسب نمی باشد.در حالی که پادگن های پیکره ای (سوماتیک) O در این رابطه مفیدتربوده،بنابراین،بوسیله ی آنتی سرم های ضد این پادگن،ارگانیسم های مورد بحث را به شش گروه مختلف O1 تا O6 طبقه بندی نموده اند.به طوری که خود ویبریوکلرا در گروه O1 قرار می گیرد.

سروتیپ های کلاسیک،شامل 1)اگاوا 2)اینابا 3)هیکوژیما می باشند.اگاوا واینابا نام بیمارانی است که برای اولین بار،این سروتیپ ها در آنها تشخیص داده شده است،در حالی که هیکوژیما نام یکی از ایستگاههای قرنطینه واقع در کشور ژاپن است که برای اولین بار یکی از افراد حامل این سروتیپ را در آن مکان یافته اند.

2) بیوتیپ التور:

 التور،یکی از ایستگاههای قرنطینه واقع در سینایی مصر است واین بیوتیپ برای اولین بار در آن ایستگاه شناسایی شده است.بیوتیپ التور،دارای خاصیت همولیتیک است،در ضمن گلبول قرمز جوجه را آگلوتینه می کند.

علاوه بر اختلاف های بیولوژی وبیوشیمیایی که ویبریوی عامل التور،با سویه های کلاسیک دارد،تفاوت های اپیدمیولوژیک مهمی هم بین آنها موجود می باشد.برای مثال عامل التور مقاوم تر است وبه مدت بیشتری در محیط آب،زنده می ماند ودر ضمن نسبت موارد عفونت ناشی از این میکروارگانیسم به موارد بیماری حاصله بیشتر است وباعث موارد بیشتری از درجه های خفیف وعفونت بدون علامت می شود وبرای مدت طولانی تری به وسیله ی بیماران وحاملان بدون علامت،در محیط منتشر می شود وهمچنین باعث ایجاد حالت حاملی مزمن بشود.در حالی که این حالت در انواع کلاسیک،نادر است.

اپیدمیولوژی توصیفی و رویداد بیماری 

1.دوره ی نهفتگی:

دوره ی کمون بیماری،چند ساعت تا چند روز و به طور معمول در حدود 2تا3 روز است.

2.سیر طبیعی:

به دنبال پشت سر گذاشتن دوره ی کمون 12 ساعته تا 6 روزه،اکثر موارد وبا بصورت بدون علامت یا با علائم بالینی مختصری تظاهر می نماید.به طوری که در رابطه با بیوتایپ التور،به ازای هر یک مورد بالینی 20تا100مورد بدون علامت،حادث می گردد.

علائم بالینی

از ویژگی های این بیماری شروع ناگهانی اسهال آبکی شدید بدون درد همراه با تهوع و استفراغ در مراحل اولیه بیماری است.در بیماران درمان نشده،دهیدراتاسیون سریع،اسیدوز،کولاپس عروقی،هیپوگلیسمی در بچه ها و نارسایی کلیه شایع است.در سویه های بیوتایپ التور به خصوص اینابا موارد بدون علامت بیماری از اشکال بالینی آن شایع ترند و موارد خفیف با اسهال معمولی به ویژه در بچه ها دیده می شود.در موارد شدید درمان نشده ((Cholera Gravis مرگ معمولا در عرض چند ساعت دیده می شود و میزان مرگ و میر آن به بیش از 50% موارد می رسد.در حالی که با درمان به موقع و مناسب این میزان به کمتر از 1% خواهد رسید.در افراد مسن ممکن است قطع ناگهانی اسهال بدلیل انسداد روده دیده شود.(Cholera Sicca)

اولین علائم بیماری، شامل افزایش حرکت های دودی روده است  که بیمار بصورت احساس پری وسر وصدا در شکم،بیان می نماید،مدفوع شلی که نمای مشخص سوپ برنجی ندارد ظاهر می گردد وبعد از چند بار مدفوع آبکی،مواد دفعی نمای سوپ برنجی  به خود می گیرد و بوی ماهی پیدا می کند.و از آنجا که تمامی علائم بیماری به تقریب ناشی از دفع آب و الکترولیت ها است و شدت علائم،به میزان دفع این مواد بستگی دارد، سیر طبیعی بیماری نیز با شدت دهیدراتاسیون در ارتباط می باشد.به طوریکه موارد خفیف بیماری در عرض یک هفته خودبخود بهبود می یابد و حال آنکه،در موارد شدید وبا میزان دفع مایع ها به یک لیتر در ساعت نیزمی رسد ودر عرض 6ساعت ممکن است به دزهیدراتاسیون بیش از 10% وزن بدن و شوک هیپوولومیک و کلاپس بیانجامد ودر صورت عدم جبران سریع مایع ها و الکترولیت ها به عوارض کلیوی،قلبی ،تنفسی واسیدوز و مرگ بیمار منجر شود.اغلب موارد مرگ،در عرض بیش از 18 ساعت رخ می دهد.

• به طور کلی،در سیر طبیعی وبا وقتی شدت دزهیدراتاسیون،به 2تا3% وزن برسد بیمار دچار تشنگی شدیدی می شود وگرچه به احتمال زیاد دچار استفراغ نیز می باشد،ولی در صورتی که از مایع های حاوی گلوکز و سالین استفاده شود،به تعادل مایع ها و الکترولیت های او کمک می گردد.
• وقتی شدت دزهیدراتاسیون به 5% وزن بدن برسد،قابلیت ارتجاعی پوست کاهش می یابد،نبض سریعتر شده وبه آسانی لمس نمی شود و بیمار ضعیف و افسرده به نظر می رسد وازحجم ادرار او کاسته می شود.
• زمانی که شدت دزهیدراتاسیون به 10% برسد خطر شوک هیپوولومیک وجود دارد و در این حالت بیمار، به شدت ناراحت به نظر می رسد ،ضربان قلب او سریع و نبض رادیال او غیر قابل لمس می باشد و فشارخون نیز پایین و غیر قابل بررسی است.در این مرحله بدن بیمار وبخصوص دست وپای او سرد است و پوست انگشتان دست،چروکیده ونوک انگشتان،زبان ولب ها کبود می باشد.

طبقه بندی دهیدراتاسیون

سایر نشانه های اصلی برای دهیدراتاسیون شدید عبارتند از فقدان نبض رادیال و فشارخون پایین.

* نیشگون پوستی در بیماران مبتلا به ماراسموس ( تحلیل رفتن شدید توده بدنی ) یا کواشیورکور (سوءتغذیه شدید همراه با ادم) یا بیماران چاق زیاد مفید نیست.

* وجود یا فقدان اشک فقط در مورد شیرخواران و کودکان خردسال نشانه های بارزی محسوب می شوند.

راهنمای درمان بیماران :

گروه الف (بیماران بدون دهیدراتاسیون) :

این بیماران را میتوان در منزل درمان کرد ، به اندازه 2 روز پودر تحویل و نحوه مصرف را مطابق جدول زیر توضیح دهید. 

گروه ب (دهیدراتاسیون نسبی):

براساس جدول زیر و همراه با ارزیابی هر 2-1ساعت تجویز میشود و اگر بیمار تقاضای مقدار بیشتری از محلول داشت باید در اختیارش قرار گیرد.

* فقط زمانی از سن بیمار استفاده میشود که وزن او نامشخص باشد اگر وزن بیمار مشخص است با ضرب کردن وزن بیمار (کیلوگرم) در عدد75 مقدار محلول بدست می آید.

* تذکر: پس از 4 ساعت بیمار باید مجددا مورد ارزیابی قرارگیرد و با استفاده از راهنمای مربوط به هریک از انواع دهیدراتاسیون تحت درمان قرار گیرد.

گروه ج (بیماران به دهیدراتاسیون شدید):

برای این بیماران باید مایعات داخل وریدی را بدون درنگ تجویز نمود

100میلی لیتر محلول رینگر لاکتات به ازای هرکیلو گرم وزن بدن مطابق جدول زیر تجویز گردد.

* درصورتیکه پس از تجویز30میلی لیتر مایع وریدی نبض رادیال ضعیف یا غیر قابل لمس میباشد یک مرتبه دیگر آنرا تکرار کنید.

* پس ازتجویز 30میلی لیتر مایع داخل وریدی بیمار را مجددا ارزیابی کنید و پس از ان هم هر2-1ساعت این کار را انجام دهید اگر وضعیت جبران مایعات رو به بهبود نباشد باید مایعات را با سرعت بیشتری تجویز نمود.

* محلول خوراکی باید به محض اینکه بیمار قادر به نوشیدن باشد همراه با مایع درمانی وریدی تجویز گردد.

پس از 6 ساعت (شیرخواران) ویا 3 ساعت (افراد بالای 1 سال)باید بیمار را مجددا ارزیابی نمود و از راهنمای درمان بیماران بر اساس میزان دهیدراتاسیون استفاده کرد.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.