مدلسازی پویای ریسک, حوادث و خطای انسانی در سیستم های فرآیندی

DYNAMIC RISK, ACCIDENT, HUMAN ERROR, MODELING IN PROCESS SYSTEMS

تعاریف:

سیستم های فرایندی: واحد ها و صنایع فرایندی

مدلسازی: ساخت یک مدل گرافیکی و پویا و جامع از نظر کیفی و کمی در:

1. چرخه ریسک (از احتمال و علل تاثیر گذار بر احتمال وقوع خطر تا پیامدهای ناشی از بالفو شدن آن)
2. فرآیند وقوع حادثه (از علل ریشه ای) شکست های انسانی، تجهیزاتی، فرآیندی و… (منجر به رویداد اصلی شروع می شود تا به پیامدهای نهایی که در اثر شکست یا موفقیت موانع ایمنی جهت جلوگیری از رویداد اصلی، به وجود می آید ختم می شود)
3. خطای انسانی: ساخت یک مدل گرافیکی که دربرگیرنده مجموعه عوامل خارج سازمانی، عوامل درون سازمانی، نظارت و سرپرستی ناایمن، پیش شرط های ناایمن (فاکتورهای محیطی، فاکتورهای فردی، فاکتورهای تیمی و انفرادی) و نهایتا اعمال ناایمن دخیل در فرآیند وقوع حوادث فرآیندی و شغلی می باشد.

این مدل ها در محیط پویا در مطالعات ریسک، تحلیل حوادث و پیش بینی خطای انسانی، قابلیت های بسیار زیادی دارند که در
روشهای کلاسیک (جاری) امکانپذیر نمی باشند. در ادامه به برخی از این قابلیت ها اشاره خواهد شد.

مدل سازی پویا Dynamic modeling

چرا مدلسازی پویا؟!

اگر بخواهیم خیلی خیلی ساده، منظور از مدلسازی پویا یا Dynamic modeling را بیان کنیم، ساخت یک مدل یا مدلسازی ریسک، حوادث و خطای انسانی که در آن مدل ساخته شده ماهیت کاملا پویا یا داینامیک در مقایسه با مدل های کلاسیک (رایج) دارد مدل سازی پویاست.

اهمیت مدلسازی پویا:

این مدل علاوه بر ماهیت داینامیک بودن، قابلیت های بسیار زیادی در ایمنی صنایع فرایندی دارد.

ماهیت پویا بودن این مدلسازی به ارزیاب اجازه می دهد که از داده های پیش درآمد حوادث یا به اصطلاح
Accident Precursors که شامل، داده های شبه حوادث، رویدادها، رفتارهای ناایمن، شکست (نقص) های فرآیندی، انسانی و تجهیزات و…است در به روز رسانی (Updating) مدل ساخته شده و نهایتا نتایج استخراج شده استفاده کند.

این نتایج استخراج شده می تواند شامل : احتمال وقوع رویداد اصلی، احتمال وقوع رویدادهای ریشه ای منجر به حادثه، احتمال
شکست موانع ایمنی، احتمال وقوع پیامدهای نهایی ناشی از وقوع رویداد اصلی، پیش بینی زمان و احتمال شکست موانع ایمنی و … باشد.

تجربه نشان داده است که اغلب روشهای کلاسیک (جاری)، مدل ارائه شده مثلا از چرخه وقوع یک حادثه قادر به به روز رسانی این آیتم بصورت خودکار نمی باشد. مگر با انجام دوباره تمام کارهای که از اول انجام شده است و اون هم در استدلال استقرایی نه استدلال قیاسی ؛ که این امر عملا بسیار زمان بر، هزینه بر و در اغلب موارد امکان پذیر نمی باشد. که این موضوع سبب وقوع مشکلات متعدد از جمله بایگانی مستندات ارزیابی ریسک تا زمان ممیزی خواهد شد.

روشهای کلاسیک (رایج) که در ارزیابی ریسک، شناسایی و پیش بینی و ارزیابی خطای انسانی و تحلیل حوادث در حال حاضر انجام می شود ماهیت کاملا (Static nature) دارند که این روشها قابلیت به روز رسانی مدل و نهایتا نتایج مختلف که از آن استاتیک بدست می آید، را ندارند.

به همین خاطر ما شاهد این موضوع هستیم که بعد از وقوع حوادث و خطاهای انسانی، مشاهد شکست های فنی و فرآیندی و.. هیچ تغییری در مستندات ارزیابی ریسک انجام شده، ایجاد نمی شود، نهایتا استراتزیهای کنترلی که برای حوادث، خطای انسانی و انواع شکست ها نیز طراحی شد دچار تغییرات نخواهد شد. لذا ما شاهد حوادث پی در پی کاملا مشابه هم هستیم.

ادامه مقاله را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.