آنالیز غیرخطی یا سیستماتیک حادثه

آنالیز غیرخطی یا سیستماتیک حادثه

فرمت: Pdf  تعداد صفحات: 38

فهرست:

• مقدمه
• مدل حادثه مبتنی بر تشدید کارکرد (FRAM)
• فرایندها و مدلسازی حادثه مبتنی بر تئوری سیستم ها (STAMP)
• ساختار فنی اجتماعی کنترل کیفیت ایمنی آب
• تغییرات در ساختار کنترل ایمنی مقدمه ای برای حادثه
• مدل فرایند پویا
• بحث و نتیجه گیری

مقدمه

ارزش یا در حقیقت، ضرورت داشتن مدلی برای بررسی حادثه چند سالی است که تشخیص داده شده است. در این راستا بنر خاطر نشان نمود که مشکلات عملی، در زمان بررسی و گزارش حادثه حادثه بروز می نمایند این مشکلات شامل تعیین حوزه ی بررسی، شناسایی اطلاعات مورد نیاز مستندسازی یافته ها، ارائه توصیه های مبتنی بر یافته های حادثه و آماده نمودن گزارش نهایی می باشند. این مشکلات اختلافات موجود در مسیر بررسی را انعکاس میدهند لذا این مسأله همچنین تعابیر گوناگونی از پدیده حادثه را منعکس می نماید.

تعابیر گوناگون از پدیده ی حادثه موضوعی است که در واژه شناسی امروزی تحت عنوان مدل های حادثه بیان می شود. مدل های حادثه به نظر میرسد که در بر گیرنده ی مدل های تک عاملی ساده نسبی مثل سانحه پذیری ، مدل های بسط یافته نظیر مدل های علیتی خطی پیچیده و ساده تا مدل های کارکردی یا سیستماتیک امروزی می باشند.

چون بعضی حوادث توان توضیحی مدل های خطی پیچیده را زیر سؤال می برند لذا برای رفع این شبهات ارائه ی مدل ها و توضیحات دیگری نیاز می باشد بسیاری از نویسندگان خاطر نشان کرده اند که حوادث را می توان به عنوان تلفیق یا مجموعه ای از شرایط یا وقایع غیر منتظره در نظر گرفت. یک واژه ی عملی برای توصیف آن، همزمان بودن می باشد که به معنی خصوصیت موقتی دو چیز (یا بیشتر) که در زمان یکسان و شاید تحت تأثیر همدیگر اتفاق میافتند این حالت به بررسی حوادث به عنوان پدیده های غیر خطی منجر شده است که در سیستم های پیچیده ظاهر می شود و این مدل ها در اکثر موارد به مدل های سیستماتیک حادثه معروف هستند.

این نظریه مشخص می نماید که عملکرد سیستم های پیچیده به دلیل تغییر پذیری محیط تغییر پذیری زیر سیستم های اصلی همواره در حال تغییر می باشد قبلاً این حالت را به طور اختصاصی تغییر پذیری خارجی می نامیدند ولی بعداً آن را تغییر پذیری داخلی نامیدند. تغییر پذیری داخلی در مقایس بسیار وسیع به افراد موجود در سیستم (افراد و یا گروه ها) نسبت داده می شود. با این همه نباید از آن برای اشاره به این موضوع که عملکرد انسانی به هر طریقی اشتباه یا خطرناک است استفاده نمود. بر عکس اگر یک سیستم شناختی مشترک، به معنی سیستم -انسان ماشین یا یک سیستم فنی – اجتماعی، به طور موفقیت آمیزی برای مقابله با پیچیدگی جهان واقعی وجود داشته باشد تغییر پذیری عملکرد ضروری می باشد . ضرورت نظریه ی سیستماتیک را می توان به وسیله ی ۴ مورد زیر بیان نمود:

1. عملکرد طبیعی و همچنین نقص ها جزء پدیده های نوخاسته (معلول) می باشند. بنابراین نمی توان آنها را از طریق ارجاع به (بد) عمل کردن اجزاء یا قسمت های خاصی نسبت یا توضیح داد. از این گذشته عملکرد طبیعی از عملکرد عادی متفاوت می باشد آن، چیزی نیست که از طریق نقش ها و مقررات تعیین شود بلکه ترجیحاً چیزی است که به عنوان نتیجه ی سازگاری های مورد نیاز از طریق یک محیط نسبتاً غیر قابل پیش بینی به عمل می آید از دیدگاه فنی، عملکرد طبیعی موازنه ای را ارائه میدهد که نظم بخشی موجود در محیط کار را منعکس می نماید.
2. نتایج اعمال ممکن است در بعضی مواقع با چیزی که مورد نظر مورد انتظار یا مورد نیاز است متفاوت باشد هنگامی که این حالت اتفاق میافتد در اکثر مواقع تغییر پذیری محیط و شرایط بیشتر از نقص های اعمال (یا نقص اجزا یا کارکردها) دلیل آن می باشد. در سطح عملکرد انسانی (انفرادی) سازگاری یا بهینه سازی محلی بیشتر از موارد استثنایی که به وسیله ی میانبرها و یادگیری های ذهنی نشان داده می شوند و افراد در محیط کار خود بر روی آنها تکیه دارند معیار می باشند.
3. انعطاف پذیری و قابلیت تطابق انسان دلیلی بر کارایی آن می باشد اعمال طبیعی موفقیت آمیز می باشند؛ زیرا افراد با شرایط محلی، کاستی ها یا تغییرات ناگهانی تکنولوژی و تغییرات قابل پیش بینی در منابع و تقاضاها سازش می یابند. خصوصاً این که افراد به سرعت می آموزند که به درستی تغییرات تکراری را پیش بینی نمایند؛ این توانایی آنها کنشی میباشد؛ بنابراین با این کار زمان را ذخیره نموده و از ارزیابی مجدد یک موقعیت جلوگیری می نمایند.
4. انعطاف پذیری و قابلیت تطابق انسان نیز دلیلی بر نقص هایی که اتفاق می افتند می باشد (اگرچه آن به ندرت باعث ایجاد چنین نقص هایی می شود) اعمال و پاسخ ها تقریباً همیشه مبتنی بر یک محدودیت به جای تحلیل کامل شرایط حاضر می باشند؛ یعنی معاوضه بین تمامیت و کارایی تاکنون چون این حالت یک روش طبیعی عملکرد محسوب می شد اعمال عادی نمی توانستند از طریق تعریف، اشتباه شوند نقص ها زمانی اتفاق میافتند که این تطابق منحرف شود بدون این که اعمال و اصول تطابق به طور فنی اصلاح شوند.

مدل حادثه ی مبتنی بر تشدید کارکرد (FRAM)

مدل ارزیابی حادثه ی مبتنی بر تشدید کارکرد و مدل آنالیز تشدید عملکرد به منظور ارزیابی حادثه ریسک و بررسی در سیستم های فنی اجتماعی پیچیده و همسو با اصول حاکم بر مدل های سیستماتیک حادثه توسط هلنگل ابداع شد چون مدلهای فنی اجتماعی دو نمایی (دو بعدی) نیستند لذا تعاملات در این سیستم ها پیچیده و غیر خطی خواهد بود در نتیجه ریسک ها به صورت ترکیبات غیر خطی از تغییر پذیری عملکرد بروز خواهند نمود چنان که مدل های سنتی ارزیابی ریسک و حادثه قادر به شناسایی این ترکیبات نمی باشند ارزیابی ریسک بررسی حادثه مبتنی بر مدل های سنتی به طور نمونه به تعداد محدودی از سناریوهای ممکن در برهه ای از زمان می پردازند. این مدل ها به طریقی بسیار ساده با موضوع برخورد نموده و در نتیجه قادر به انعکاس پیچیدگی های رفتار انسان یا سیستم های بزرگ نمی باشند

با ظهور مهندسی رزیلینس، ایمنی سیستم (یا ریسک) و بررسی حادثه از دیدگاه جدیدی بررسی می شود؛ یعنی از دیدگاه سیستمیک به جای دیدگاه علت و معلولی [۲۷ ۲۸]. دو نمونه از این مدل ها که در ادامه نیز بحث خواهند شد عبارتند از مدل FRAM و مدل STAMP . مؤلف در رساله دکتری خود بطور کامل به تشریح مهندسی رزیلینس و همچنین کاربرد عملی مدل FRAM پرداختند.

تشدید کارکرد هسته اصلی مدل های تشدید کارکرد را تشکیل میدهد یک مثال معروف برای این پدیده که بیشتر افراد آن را تجربه نمودهاند یا حداقل دیده اند تاب بازی میباشد. کودکان خیلی سریع یاد می گیرند که با حرکت تاب به یک طرف و نگه داشتن آن در همان وضعیت باعث تجمع انرژی در آن شده که به محض رها سازی آن، تاب مانند یک آونگ شروع به نوسان می نماید. با وارد نمودن انرژی از یک طرف یا جلوگیری از ورود آن می توان دامنه نوسان را کم یا زیاد نمود. هلنگل در ادامه به بحث پیرامون تشدید متغیر (اتفاقی) می پردازد که می توان آنها را به صوت تشبیه نمود که کاملاً غیر قابل پیش بینی بوده و باعث افزایش یا کاهش سیگنال ها با توجه به تغییر پذیری آنها می شوند مثلاً یک موج غیر عادی (ماگزیمم) که بسیار نادر و در عین حال بزرگ می باشد و می تواند تحت عنوان تعداد متغیرهای ناشناخته ی اتفاقی تشدید کننده ی یکدیگر استنباط شود. بر عکس تشدید اتفاقی، تشدید کارکردی وابسته به یک منبع ناشناخته نیست اما پیامدی از اتصالات کارکردی در سیستم میباشد اتصالات کارکردی از نظر عملکرد در یک سیستم همدیگر را تحت تأثیر قرار میدهند اما ممکن است که به طور متوالی به همدیگر وابسته نباشند.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ روشهای آنالیز خطی یا سنتی حادثه

⇐ آنالیز علت – پیامد حادثه (CCA)

⇐ ارزیابی و آنالیز شبه حادثه