کاهش خطا از طریق مدیریت ریسک و بهبود مستمر در آزمایشگاه های پزشکی
کاهش خطا از طریق مدیریت ریسک و بهبود مستمر در آزمایشگاه های پزشکی
کاهش خطا از طریق مدیریت ریسک و بهبود مستمر در آزمایشگاه های پزشکی
فرمت: PDF تعداد صفحات: 20
فهرست:
- هدف و دامنه کاربرد
- مراجع الزامی
- اصطلاحات و تعاریف
- مسئولیت مدیریت در اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی و مستمر بهبود
- کلیات
- مسئولیت مدیریت در اقدامات پیشگیرانه
- مسئولیت مدیریت در اقدامات اصلاحی
- مسئولیت مدیریت در بهبود مستمر
- شناسایی موارد بالقوه و بالفعل عدم انطباق ، خطاها وحوادث آزمایشگا
- طبقه بندی موارد عدم انطباق ، خطاها و حوادث آزمایشگاهی
- اقدام پیشگیرانه و اقدامات اصلاحی
- ارزیابی خطر ناشی از موارد عدم انطباق های بالقوه و بالفعل آزمایشگاه
- مرور و بررسی موارد جمع آوری شده از عدم انطباق، خطاها وحوادث آزمایشگاهی
- طرح اقدامات پیشگیرانه و اقدامات اصلاحی
- پوشه اطلاعات مربوط به اقدام پیشگیرانه و اقدام اصلاحی
- برنامه بهبود مستمر
- پیوست الف (اطلاعاتی) – تجزیه و تحلیل اثرات و حالات خطر
- پیوست ب (اطلاعاتی) – مدلی برای ارزیابی خطر آسیب
- پیوست پ (اطلاعاتی) – رده بندی سطوح شدت
- پیوست ت (اطلاعاتی) – کتاب شناسی
هدف و دامنه کاربرد
هدف از تدوین این استاندارد، کاهش خطای آزمایشگاهی و بهبود ایمنی بیماران با استفاده از اصول مدیریت خطر و با اشاره به فرآیندهای انجام آزمایش به ویژه پیش و پس از انجام آزمایش در چرخه مراقبت های آزمایشگاه های بالینی می باشد. این استاندارد فرایندی را برای یافتن و تعیین خطای آزمایشگاه تشخیص طبی پیشنهاد می کند.
اصطلاحات و تعاریف:
خطای آزمایشگاهی: عبارت است از، شکست یک اقدام برنامه ریزی شده که باید مطابق با انتظار انجام شود، با استفاده از یک برنامه اشتباه برای دست یابی به هدف، که می تواند در هر قسمتی از چرخه فعالیت های آزمایشگاه، از مرحله درخواست آزمایش تا گزارش نتایج و تفسیر مناسب نتایج و عکس العمل متقابل، رخ دهد.
خطای فعال: خطای انجام شده توسط کاربر اصلی است.
خطای شناختی: خطایی است، که از انتخاب نادرست، نبودن دانش کافی، تفسیر نادرست از اطلاعات موجود، و يا استفاده از یک قاعده نادرست، ناشی می شود.
یادآوری ۱- به مرجع مراجعه شود.
یادآوری ۲- یک خطای شناختی هم چنین «خطای توجه» یا «اشتباه»، نامیده می شود. به مرجع و مراجعه شود.
حالات شکست و تجزیه و تحلیل اثرات FMEA: بررسی ساختاری یک سیستم یا محصول، شامل شناسایی خطاهای بالقوه و ارزیابی تأثیر آن بر روی كل عملکرد سیستم یا | محصول، می باشد.
یاد آوری ۱- این تحلیل هم چنین شامل بررسی (ها)ی اقدامات انجام شده برای جلوگیری از بروز نقص، یا کاهش اثرآن، می باشد.
یاد آوری ۲- به این روش گاهی تحلیل «پایین به بالا»، نیز می گویند.
خطای نهفته: خطای ناشی از عوامل ساختاری اساسی است، که تحت کنترل کاربر نهایی نیست. مثال : تجهیزات معیوب، طراحی ضعیف، تصمیم مدیریتی، ساختار سازمانی
خطای غیر شناختی: خطای ناشی از انحراف ناخواسته یا ناخودآگاه در رفتار خودکار مورد انتظار است.
یادآوری ۱- به مرجع مراجعه شود.
یادآوری ۲- یک خطای غیر شناختی هم چنین یک خطای نموداری با یک انحراف نامیده می شود. به مرجع ۹ مراجعه شود.
مسئولیت مدیریت در اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی و بهبود مستمر
کلیات:
مدیریت می تواند از شناسایی و تخصیص منابع کافی برای اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه اطمینان حاصل کند.
مسئولیت مدیریت در اقدامات پیشگیرانه
مدیریت باید :
- راه کارها و فرآیندهایی را برای جمع آوری اطلاعات درباره کارآیی فرآیند در سراسر چرخه آزمایش، تعریف کند.
- اطلاعات را به منظور یافتن روش ها و الگوهایی که بیان گر احتمال بروز مشکلات یا خطاها می باشند، تجزیه و تحلیل کند.
- اقدامات پیشگیرانه را از راه بهبود فرآیند، مدون و اجرایی سازد تا علل بالقوه عدم انطباق را به حداقل رساند و مانع از بروز آن ها شود.
مسئولیت مدیریت در اقدامات اصلاحی
مدیریت باید:
- راه کارها و فرآیندهایی را برای شناسایی و گزارش موارد عدم انطباق، خطاها و حوادث، تعریف کند.
- اطمینان حاصل کند که تمام پرسنل به درستی برای تشخیص و گزارش موارد عدم انطباق، خطاها و حوادت، آموزش دیده اند
- نتایج حاصل از تجزیه و تحلیل موارد عدم انطباق، خطاها و حوادث را بررسی کند.
- اقدامات تکمیلی و اصلاحی را برای از بین بردن و یا کاهش تکرار عدم انطباق، خطا و يا حوادث، تدوین کند.
مسئولیت مدیریت در بهبود مستمر
مدیریت باید از این که نتایج حاصل از مدیریت ریسک، اقدامات پیشگیرانه و اقدامات اصلاحی در یک فرآیند بهبود مستمر به کار گرفته می شوند، اطمینان یابد.
شناسایی موارد عدم انطباق. خطاها و حوادث بالقوه و بالفعل آزمایشگاه
موارد عدم انطباق، خطاها و حوادث بالقوه و بالفعل آزمایشگاه باید از راه فرایندها، به شرح زیر شناسایی شوند:
- بازنگری ممیزی های داخلی
- گزارش های حادثه
- فرصت هایی برای بهبود
- فرآیند های تجزیه و تحلیل ریسک به صورت آینده نگر
طرح کلی از فرآیند تجزیه و تحلیل می تواند برای شناسایی علل بالقوه و بالفعل ایجاد کننده خطا، در نتایج مورد استفاده قرار گیرد. هر مرحله از فرآیند باید برای تخمین احتمال بروز هر خطر مورد بررسی قرار گیرد. (به پیوست الف مراجعه شود).
طبقه بندی موارد عدم انطباق، خطاها و حوادث آزمایشگاهی
موارد عدم انطباق، خطاها وحوادث تشخیص داده شده را می توان طبقه بندی کرد. عناوین قابل طبقه بندی ممکن است شامل موضوع های به شرح زیر باشد اما محدود به آن ها نمی شود:
الف – فاز چرخه رویداد:
پیش از آزمایش :
- شناسایی نادرست بیمار
- اطلاعات تشخیصی نادرست یا از دست رفته
- تفسير نادرست از دستور پزشک
- آماده سازی نادرست بیمار
- استفاده از ظرف یا نگه دارنده نامناسب
- برچسب گذاری اشتباه ظرف نمونه
- مخلوط کردن نادرست نمونه
- جمع آوری نمونه در زمان نامناسب
- اشتباه در شرایط و یا زمان حمل نمونه
آزمایش :
- متناقض بودن نتایج آزمون های کنترل کیفیت
- روند نامنطبق
- خطای معرف ها یا تجهیزات
- تأخیر در انجام آزمایش
یادآوری: تأخیر زمان می تواند در سراسر چرخه کلی فعالیت های آزمایشگاهی اتفاق بیافتد.
پس از آزمایش :
- نتیجه نادرست
- تطبيق نادرست نتیجه
- ابهام در گزارش
- نتیجه به طور نادرست به بیمار دیگری نسبت داده شود
- گزارش به فرد اشتباهی ارسال شود
- اطلاعات کافی در زمینه محدودیت های مرتبط با تفسیر نتایج در دسترس نباشد.
ب- موارد عدم انطباق، خطا یا فرآیند حادثه در آزمایشگاه :
- در داخل یا خارج آزمایشگاه
پ – مسئولیت در برابر اتفاق:
- خطای فعال یا نهفته
- خطای شناختی یا غیر شناختی
- در داخل یا خارج آزمایشگاه، یا نامشخص
ت – قابلیت پیشگیری :
- غیرقابل پیشگیری تا کاملا غیر قابل پیشگیری
ث- تاثیر در مراقبت از بیمار:
- هیچ یا حداقل
- منجر به تأخیر در درمان با تشخیص می شود
- منجر به درمان با تشخیص نادرست می شود.
اقدام پیشگیرانه و اقدام اصلاحی
شناسایی خطاهای بالقوه و موارد عدم انطباق آزمایشگاهی از راه بررسی برنامه ریزی شده فرآیندها و شناسایی تأثیر تغییرات، در پیشگیری از تکرار وقوع اشتباهات بسیار مؤثر است. موارد عدم انطباق، خطاها و حوادت آزمایشگاهی را می توان با استفاده از بررسی ممیزی داخلی، گزارش حادثه، فرصت هایی برای بهبود و یا از راه فرآیند تجزیه و تحلیل ریسک به صورت آینده نگر، مشخص کرد.
در صورتی که مرحله تحقیق یک اقدام اصلاحی شامل تجزیه و تحلیل ریشه ای دخیل در عدم انطباق باشد، اقدامات اصلاحی پس از شناسایی باید منجر به کاهش بروز مجدد با کاهش تکرار عدم انطباق با بهبود عدم انطباق مرتبط شوند.
یادآوری: توصیه می شود، که در تجزیه و تحلیل کامل یک علت ریشه ای نه تنها به علت یک خطا بلکه به فاکتورهایی که می تواند به علت رخداد کمک کند، نیز توجه شود. بهتر است در طرح یک اقدام اصلاحی به همه فاکتورهای مربوط توجه شود.
ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.
ثبت نام
حتما بخوانید:
⇐ رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی (SHERPA)
⇐ تکنیک های ارزیابی خطای انسانی و کاهش آن HEART
⇐ الگوهای طبقه بندی خطای انسانی
⇐ تجزیه و تحلیل خطا با تاکید بر قابلیت اطمینان شناختی انسان (CREAM)
پاسخ دهید
میخواهید به بحث بپیوندید؟مشارکت رایگان.