پژوهش در علل وقوع سوانح و ثبت و تحليل يافته ها
پژوهش در علل وقوع سوانح و ثبت و تحليل يافته ها
پژوهش در علل وقوع سوانح و ثبت و تحليل يافته ها
فرمت: PDF تعداد صفحات: 7
مقدمه
هنوز امکان ندارد یقین داشته باشیم که کارگری، در سراسر یک روز کاری، از همه ی خطرات به دور باشد. علت این امر، آن است که علل سوانح، هنوز به طور دقیق، تحلیل نشده است. به سبب ناکافی بودن گزارش سوانح، داده های کافی در اختیارمان نیست و نمی توانیم به پژوهش های دقیق در خصوص ابزار، ماشین آلات، تجهیزات با تأسیسات خطرناک بپردازیم. هنوز هم همه ی توجه خود را صرف «عملکرد انسانها» می کنیم تا مبادا ناچار شویم به خطراتی بپردازیم که شناسایی نشده است. نمی توان انتظار داشت با رهیافتی تک بعدی و تلاش صرف جهت تغییر رفتار انسانها، از عهده ی خطرات برآییم و میزان وقوع سوانح را کاهش دهیم. اگر گودالی روی زمسن باشدباشد، در عوض این که به همه ی افراد، آموزش دهیم آن گودال را دور بزنند، کار آسان تر، آن است که روی آن گودال را بپوشانیم. (دیوید وی مک کولم، رئیس اسبق جامعه ی مهندسان ایمنی آمریکا).
تلخ ترین درس هایی که می توان برای جلوگیری از وقوع سوانح آموخت، برگرفته است از پژوهش در علل وقوع سوانح و نیز اتفاق هایی که ممکن بوده است به سانحه بینجامد. پرداختن به چنین درس های ناگواری، نیازمند شهامت است و شاید باعث ضربه ی روحی همه افراد دخیل در این کار شود. این امر، یکی از دلایلی است که غالب پژوهش های راجع به علل وقوع سوانح، ناتمام و ساده انگارانه می شود. با وجود این، ضرورت دارد عمق هر پژوهش در علل سوانح، متناسب باشد با ارزشی که نتایج پژوهش مزبور برای سازمان و دیگر اشخاص حقوقی، از قبیل ادارات اجرای قانونی دارد. اجرای هر پژوهشی در علل وقوع سوانح، مستلزم صرف وقت بسیار است و باید پس از اجرای پژوهش مذکور، سیستمی استاندارد، جهت ثبت و تحلیل نتایج آن، به کار برد.
پژوهش در علل وقوع سوانح
مقصود از پژوهش
مقاصد متعددی در هر پژوهش هست و میزان جزئیات لازم در گزارش ها بسته به موارد کاربرد گزارش است. مقصود از پژوهش، برای اشخاص مختلف، تفاوت دارد: ادارات اجرای قانون، به دنبال یافتن شواهد دال بر تقصیر هستند؛ شاکیان، در جستجوی شواهد مستلزم غرامتند و نیز؛ کارآموزان، نیازمند مطالب کافی برای نمونه پژوهی [case study] هستند. مقصود از پژوهش در علل وقوع سوانح و تهیه ی گزارش نتایج، نظر به جلوگیری از سوانح، عبارت است از تعیین این امر که آیا می توان از وقوع مجدد هر سانحه جلوگیری کرد یا تأثيرات هر سانحه را به کمک تدابیر ایمنی، روال های آموزش عملی و اطلاع رسانی، کاهش داد یا خیر.
روال پژوهش
لازم است جهت پژوهش در علل همه ی سوانح، از یک روال تعریف شده، استفاده کنیم و اهمیتی ندارد که وخامت هر سانحه چه قدر باشد. برای توجه خاص به جزئیات مهم، باید از برگه ی چاپی و فهرست بازبینی [checklist] کمک گرفت. برای پژوهش در علل وقوع هر سانحه، سرپرستان گذاشت. همچنین، می توان نمایندگان کارگران را نیز در زمره ی گروه پژوهش مزبور، قرار دارد.
وسایل پژوهش
در هر پژوهش قابل قبول جهت یافتن علل وقوع سوانح و اتفاق های بالقوه خطرناک، وسایل ذیل، ضروری است:
- برگه ی چاپی، به همراه فهرست بازبینی برای طرح سریع سؤالات اصلی و همیشگی
- دفتر یادداشت یا دسته یی از کاغذهای متصل بدهم
- دستگاه ضبط صوت، جهت ثبت نظرات در محوطه ی کارخانه یا شرکت با جهت مصاحبه
- دوربین عکس فوری (با این حال، ظهور عکس آن، دشوار و پرهزینه است و کیفیت عکس آن نیز چندان مطلوب نیست) با دوربین دیجیتال (که متأسفانه، عکس آن، هنوز فاقد اعتبار قانونی در دادگاه است)
- متری که مانند متر نقشه بردار، محکم و طولانی باشد
- وسایل خاص و لازم برای هر پژوهش، از قبیل، متر خاص، نقشه و دستگاه ضبط ویدئویی
اجرای پژوهش
اطلاعات از پژوهش، یا شفاهی است یا مکتوب. لازم است جهت تهیه ی شواهد دال بر سیاسگذاری ایمنی و اعمال بی خطر، اطلاعات از پژوهش را به صورت مکتوب، ثبت کرد و نیز، بهتر است پس از وقوع هر سانحه، هر چه زودتر، به مصاحبه با شواهد سانحه پرداخت. همچنین، باید هر چه سریعتر، با شخص مجروح، ملاقات کرد. نکاتی اساسی در اجرای پژوهش، عبارت از موارد زیر است:
- نباید پژوهشگر، در خصوص رویدادها و موضوعات مورد پژوهش، پیش داوری کند.
- نباید فقط به یک شاهد، استناد کرد.
- اعتبار اظهارات هر شاهد، متناسب است با فاصله ی بین زمان وقوع رویداد یا شرایط مورد توصیف و تاریخ اظهار شفاهی یا مکتوب شاهد (زیرا هر چه مطلبی، از یاد شاهد برود، او در بازگویی آن، نظرات خود را بیشتر دخیل می کند)
- مهمترین مسائل مورد پژوهش، عبارتند از چگونگی و علل وقوع سانحه. ابتدا باید علل بی واسطه وقوع جراحت یا زیان را تعیین کرد و سپس، باید به علل ثانویه یا تأثیر گذار دیگر پرداخت
- میزان جزئیات لازم در هر پژوهش، بسته به این دو مورد است: (الف) وخامت پیامد سانحه و (ب) مورد کاربرد نتایج پژوهش و گزارش آن
- لازم است گزارش، تا حد امکان، مختصر و به قدر ضرورت، مشروح باشد و این امر، بسته به مورد کاربرد گزارش است.
گزارش نتایج پژوهش
صرف نظر از مقاصد هر پژوهش، ضرورت دارد در گزارش مربوط، به همه ی سؤالات ذیل پاسخ داد (و فقط میزان جزئیات پاسخ ها، بسته به مخاطبان گزارش، تفاوت می کند):
- چه چیز، عامل بی واسطه در وقوع سانحه جراحت / زیان بوده است؟
- دیگر علل تأثیرگذار در وقوع آن، کدامند؟
- چه اقدامی جهت اصلاح، ضرورت دارد؟
- جهت جلوگیری از وقوع مجدد آن، چه تغییراتی در سیستم، ضروری یا مطلوب است؟
- چه مواردی را باید در اسناد سیاست گذاری و روال ها (مثلا، در ارزیابی خطرات احتمالی) بازبینی کرد؟
مقصود از تهیه ی گزارش پژوهش، یافتن مقصر نیست. با این حال، باید در این خصوص نیز در گزارش، توضیحاتی داد. معمولا می توان با استفاده از گزارش، اطلاعاتی به دست آورد و از این اطلاعات، جهت پیگرد قانونی یا دریافت غرامت، بهره برد. از همین رو، معقول است همیشه فرض کنیم که گزارش پژوهش هر سانحه، مورد ملاحظه ی بیمه کنندگان، نمایندگان قانونی و نیز، متخصصانی می رسد که به نیابت از شخص مجروح، عمل می کنند. پس، ضرورت دارد ایشان، گزارشی مبتنی بر واقعیت را مطالعه کنند. همچنین، نباید در گزارش مزبور، مقصر را با قاطعیت، معلوم کرد یا توصیه هایی برای مدیران، بیان ساخت، زیرا مطالعه ی گزارش توسط اشخاص سابق الذکر، موجب گرفتاری افراد مذکور در گزارش می شود.
مناسب، ضروری و نیز، کاملا معقول است که توصیه های تخصصی، در گزارش ذکر شود، اما بهتر است این توصیه ها، در نامه ای ضمیمه گزارش بیاید که بر پاکت آن، واژه ی «محرمانه» ذکر شده باشد.
ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید:
ورود یا ثبـــت نــــام + فعال کردن اکانت VIP
مزایای اشتراک ویژه : دسترسی به آرشیو هزاران مقالات تخصصی، درخواست مقالات فارسی و انگلیسی، مشاوره رایگان، تخفیف ویژه محصولات سایت و ...
حتما بخوانید:
⇐ راهنمای ثبت، تجزیه و تحلیل حوادث
⇐ قوانین مربوط به حوادث ناشی از کار
دیدگاهتان را بنویسید
می خواهید در گفت و گو شرکت کنید؟خیالتان راحت باشد :)