مستند سازی، بررسی و گزارش حادثه

مستند سازی، بررسی و گزارش حادثه

 فرمت: PDF     تعداد صفحات: 11

در سال ۱۹۸۶، چارلز پرو، در کتاب خود «حوادث طبیعی، زندگی با تکنولوژی های با ریسک بالا» نوشت: «اگر پیچیدگی و عوامل متداخل درونی (خصوصیات سیستم) لزوما باعث ایجاد یک حادثه شوند، به اعتقاد من مجازیم آن را یک حادثه یا یک حادثه سیستم بنامیم..) برای مثال او بیان می کند که احتمال اینکه یک کارخانه هسته ای مواد رادیواکتیو را به درون اتمسفر پراکنده کند، یک در یک میلیون سال است اما این احتمال می تواند بیش از یک بار در ده سال اتفاق افتد. آقای پرو بسیار دقیق تر از آن چیزی که تصور می کرد پیش بینی کرده بود، زیرا حادثه چرنوبیل در سال ۱۹۸۹ اتفاق افتاد.

هیچکدام از ما علاقه نداریم حوادث رخ دهند، اما متأسفانه چنین می شود. مهم این است که یاد بگیریم چه اشتباهی رخ داده و مطمئن شویم که اصلاحات لازم صورت گرفته است؛ همچنین حتما باید به خاطر داشت که نباید منتظر رخ دادن یک حادثه شویم و بعد بررسی کنیم که سیستم ایمنی چگونه کار می کند. شبه حوادث و یا تقريبا حوادث تقریبا می توانند بیشتر از حوادث واقعی واقعیات را آشکار کنند. دلیل آنکه شبه حوادث برای بهبود ایمنی جالب اند آن است که وقتی چیزی اشتباه نباشد، ما تمایل به اصلاح آن نداریم. بسیاری از افراد به اشتباه تصور می کنند که هیچ حادثه ای رخ نمی دهد و این امر بیانگر آن است که سیستم های ایمنی به خوبی کار می کنند. تنها مسأله این است که بعضی چیزها رخ داده اند که ما هرگز آنها را پیش بینی نکرده بوده ایم. بنابراین، بله، این امر می تواند بیانگر کارکرد خوب سیستم های ایمنی باشد ولی در عین حال می تواند بیانگر خوب کار نکردن این سیستم ها نیز باشد.

بسیاری از کارشناسان مرتبط با بررسی حادثه از مزیت های طلایی اطلاعات ناشی از بررسی حادثه آگاهی ندارند. بیشتر گزارشهای بررسی حوادث تنها به معرفی دلیل اصلی بروز آن حادثه می پردازند. بسیاری از اوقات آنها دلایل سیستماتیک را که چگونگی وقوع حادثه را بیان می کنند، از قلم می اندازند. چیزی که باید به خاطر سپرده آن است که هدف از یک بررسی، نه تنها یافتن دلایل بروز حادثه، یافتن راههایی است که از بروز حوادث بعدی در آینده جلوگیری کنند. بنابراین سیستم بررسی حادثه بخشی از برنامه ایمنی سیستم محسوب می شود.

1-گزارش حادثه

حادثه و چگونگی گزارش آن

اولین مرحله برای ایجاد یک سیستم بررسی حادثه تنظیم سیستمی است که به کارکنان اجازه دهد، بدون ترس از مجازات و جریمه حوادث را گزارش کنند. اگر کارکنان از نظر موقعیت شغلی احساس خطر کنند، نه تنها حوادث را گزارش نمی کنند، اطلاعاتی که می توانند باعث پیشگیری از حوادث احتمالی شوند را هم مخفی می کنند. البته تمام شرکت از نظر قانونی موظفند که تمام آسیب های قابل گزارش را ثبت کنند. یک آسیب قابل گزارش عبارت است از یک آسیب، بیماری یا مرگ شغلی که باید در فرم شماره ۲۰۰ اداره ایمنی و بهداشت حرفه ای کار، دفتر ثبت بیماری ها و آسیب های شغلی، ثبت شود.

در موقعیت جدید، کارکنان نه تنها باید بتوانند هر حادثه ای را که شاهد بوده اند گزارش کنند این کار باید از وظایف آنها محسوب شود. همچنین باید تأکید شود که هدف از یک بررسی کشف دلایل و اثرات مربوط به حادثه و توسعه اقدامات اصلاحی است. هدف تعیین مقصر نیست بلکه هدف بهبود عملیات سیستم و کاهش خطاهای بیشتر است.

کارکنان نیز خواهند دید که این یک مشارکت مدیریتی است و بیشتر به آن علاقمند می شوند. به طور کلی بعد از یک حادثه، اگر به شیوه حرفه ای با این قضیه برخورد شود، روحیه مشارکت افزایش می یابد.

1-1 : تدوین یک سیستم گزارش بسته

تدوین گزارش حادثه

اگر یک خطر جانی در میان باشد کارکنان باید سریعا با یک شماره تلفن ضروری مواقع اضطراری تماس بگیرند. یک فرم گزارش حادثه باید ۲۶ ساعت بعد از شبه حادثه تکمیل شود. جمع آوری هر چه بیشتر اطلاعات درباره وقایعی که منجر به بروز حادثه شده اند یک امر حیاتی محسوب می شود. گزارش فوری و واقعی حوادث کار بررسی حادثه را تسهیل می کند و اطلاعات لازم، که در نهایت منجر به آنالیز ایمنی سیستم می شوند، را در اختیار قرار می دهد. اگر حادثه جدی باشد، یک هیئت بررسی باید سریعا تعیین شود. تمام حوادث باید بررسی شوند. گزارش حادثه باید بر روی کامپیوتر ثبت شود به طوری که تمام آمار حوادث را بتوان دنبال کرد. این کار به شما امکان می دهد اطلاعات مفیدی را درباره اینکه کنترل های خطر کافی اند و یا مشکلاتی وجود دارد که هنوز برطرف نشده اند به دست آورید. بعد از اینکه خطر جانی برطرف شد، باید با نمایندگی های ایمنی تماس حاصل شود. نمایندگی های ایمنی باید در محل مربوط به خود به دنبال تمام شبه حوادثی باشند که در آن ناحیه رخ داده اند. اگر درباره واقعه ای که رخ داده است به نمایندگی های ایمنی خبر داده نشود، آنها نمی توانند از وقوع مجدد آنها جلوگیری کنند.

رئیس بخش مهندسی شرکت باید سیستم گزارش حادثه را برای کل شرکت اداره کند. اگر بررسی حادثه در اولویت قرار نگیرد هیچ راهی برای تضمین عدم بروز حوادث بعدی وجود نخواهد داشت.

1-2 مثالی از سیستم اتوماتیک

یک مثال از گزارش حادثه در جدول 1 نمایش داده شده است. اگر این گزارش حادثه به درون یک برنامه پایگاه اطلاعاتی وارد شود، می توانید داده ها را پیگیری و دسته بندی کنید.

جدول 1: نمونه ای از گزارش حادثه اولیه

ادامه جدول :۱ بخش ۲- باید اداره بررسی حادثه تکمیل کند.

2- تشکیل یک هیئت بررسی

شرکت باید در ابتدا تصمیم گیری کند که حوادث چگونه طبقه بندی شوند (از حادثه جزئی تا فاجعه آمیز) و بعد از این سیستم طبقه بندی استفاده کند و هیئت بررسی را تشکیل دهد. استفاده از شاخص ریسک خطر، یک روش خوب است. سازمان ملی فضانوردی امریکا (مرکز فضایی جانسون، ۱۹۸۰) از یک تکنیک بسیار خوب برای طبقه بندی حادثه استفاده می کند. یک نسخه اصلاح شده از این طبقه بندی برای استفاده شما در جدول 2 ارائه شده است.

جدول 2:  طرح طبقه بندی حادثه

2-1 : انتخاب هیئت بررسی

هیئت بررسی باید از افرادی با تخصص های مختلف مانند طراحی، عملیات و مدیریت تشکیل شده باشد. ساختار واقعی این هیئت بستگی به حادثه دارد. مراقب باشید که خود را محدود به این تفکر نکنید که از بعضی افراد نباید استفاده کرد، تنها به این دلیل که عوامل بروز حادثه در حوزه تخصص آنها نیست. این هیئت مختار است که مشاورین فنی را کم و زیاد کند اما اعضای اصلی این هیئیت نباید تغییر کنند.

این هیئت باید قدرت زیادی جهت بررسی عوامل به وجود آورنده حادثه و ارائه توصیه هایی در زمینه پیشگیری از وقوع مجدد آنها داشته باشد. یک فرد بی طرف باید ریاست این هیئت را بر عهده بگیرد. رئیس باید برطبق جدول ۲ برگزیده شود.

وظیفه اصلی این هیئت بررسی حادثه و نوشتن گزارشی است که بررسی ها، نتایج و توصیه ها را مستند می کند. هیئت بررسی باید بر روی موضوعات زیر متمرکز شود:

• تعیین سلسله مراتب وقایعی که منجر به حادثه می شوند. همچنین باید پیامدهای حادثه نیز بررسی شوند.

• باید وقایع آغازگر حادثه تعیین شوند. آیا به دلیل نقص بوده است؟ آیا حادثه به عنوان بخشی از عملیات معمولی رخ داده است؟ چه عواملی باعث ایجاد وقایع اولیه و آغازگر شده است؟ آیا افراد هم در آن درگیر بوده اند؟ حالت تجهیزاتی که در این حادثه وجود داشته اند، چگونه بوده است؟
• وقایع اصلی که باعث بروز حادثه شده اند باید شناسایی شوند. به تمام عوامل سیستم توجه شود (اپراتورهای انسانی، محیط عملیاتی، طراحی تجهیزات، عملیات تجهیزات، نگهداری و غیره).
• ارائه توصیه هایی در زمینه چگونگی پیشگیری از وقوع مجدد حوادث. توصیه ها نه تنها باید حادثه ویژه را معرفی کنند، روش های کنترل حوادث بعدی را نیز باید بیان کنند. اگر در حین بررسی، سایر موضوعات ایمنی نیز کشف شدند، باید برای کنترل با کاهش خطرات آنها توصیه هایی ارائه شوند.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ دانلود انواع فرم های گزارش حادثه

⇐ روش تحقیق در حادثه

⇐  راهنمای جمع آوری اطلاعات و تحقیق پیرامون حادثه

⇐ گزارش نویسی حوادث

⇐ گزارش دهی حوادث