مروری بر مدل های علت یابی حادثه و نیاز به مدل های نیمه کمی در تجزیه و تحلیل حوادث صنعتی

مروری بر مدل های علت یابی حادثه و نیاز به مدل های نیمه کمی در تجزیه و تحلیل حوادث صنعتی

تهیه و تنظیم: محسن صفرزاده (کارشناسی ارشد مهندسی ایمنی صنعتی از دانشگاه علوم پزشکی شهيد بهشتی، تهران ایران)

در دهه های گذشته روش های متعددی برای بررسی حوادث ایجاد شده است که هر یک از روشها دارای زمینه های مختلف کاربرد و دارای مزایا و کمبودهایی می باشد؛ به گونه ای که ترکیبی از روش ها می بایست در قالب تحقق جامع درباره حوادث مورد استفاده قرار گیرد. مدلهای حادثه یک پایه آغازین می باشد.

بر پایه آمار حوادث سازمان بین المللی کار (ILO) سالیانه بیشتر از ۲/۷۸ میلیون نفر در جهان در نتیجه حوادث یا بیماری های ناشی از کار از بین میروند؛ در این میان نزدیک به ٣٧٤ میلیون نفر در سال در نتیجه جراحات و بیماریهای شغلی، مجبور به ترک از کار میگردند. هزینه انسانی این فاجعه به قدری گسترده است که در حدود ۳/۹۴ درصد از تولید ناخالص داخلی جهانی برآورد میگردد. از طرفی بنا بر آمار سازمان پزشکی قانونی ایران در سال ١٣٩٤، حوادث منجر به فوت در کشور در این سال، مطابق گزارش ثبت شده، ١٤٩٤ مورد منجر به فوت بوده است. از قول همین منبع طی ۱۰ سال گذشته (۱۳۸۷ تا ١٣٩٦)، ۱۵۹۹۷ نفر در حوادث ناشی از کار جان خود را از دست داده اند.

افزون بر حوادث صنعتی متاسفانه در کشور ایران نیز در سالهای اخير شاهد حوادث حریق در پتروشیمی ها اماکن تجاری، حادثه خطوط ریلی و ترافیکی بوده ایم؛ که نتیجه آن از دست رفتن بخش عظیمی از سرمایه های انسانی زبان های مادی و اعتبار ملی بوده است. از این رو اطلاعات درباره نحوه وقوع حوادث بسیار با ارزش بوده و یکی از این موارد مهم که می تواند به میزان اثر بخشی اقدامات پیشگیری از حوادث یاری نماید؛ واکاوی مناسب حوادث می باشد و از طرفی نیز مدیران و کارشناسان هرگز بدون آگاهی کامل از زنجیره علل بروز حادثه نمیتوانند تصمیمی آگاهانه در کنترل حوادث داشته باشند. در این راستا آنچه می تواند به این موضوع کمک کند؛ به کارگیری تکنیک علت یابی حوادث مناسب میباشد؛ به گونه ای که داده های کارآمد و مناسبی از علل وقوع حادثه بدهد. CCPS سه هدف عمده را برای تکنیک های بررسی حوادث بیان میکند؛ اولین هدف، تنظیم و ساماندهی اطلاعات حادثه میباشد. دوم کمک به شرح و علت یابی حادثه بوده تا به اثبات فرضیه های کارشناسان کمک نماید.

سوم ارزیابی اقدامات اصلاحی میباشد. در دهه های گذشته روش های متعددی برای بررسی حوادث ایجاد شده است که هر یک از روش ها دارای زمینه های مختلف کاربرد و دارای مزایا و کمبودهایی می باشد؛ به گونه ای که ترکیبی از روشها می بایست در قالب تحقیق جامع درباره حوادث مورد استفاده قرار گیرد. مدل های حادثه یک پایه آغازین میباشد که هم برای تکنیک های مهندسی که جهت پیشگیری از حادثه به کار میرود و هم برای ارزیابی هایی ریسک در سیستم های مربوطه کاربرد دارد؛ در حقیقت چرایی وقوع حادثه و سازوکارهای فرایندهای منجر به زبان های غیر قابل پذیرش و اقدامات پیشگیری از آن را مشخص می نمایند. هلنگل مدل حادثه را یک راه کار کلیشه ای از اینکه حادثه چگونه رخ داده است؛ تعریف می نماید. متدهای بررسی حادثه معمولاً مبنایی برای مدل های متفاوت علت یابی حادثه می باشد؛ که چرایی و چگونگی علت وقوع حادثه را بیان می کند. این اصطلاح نشان میدهد که هدف شناسایی نقاط ضعف سیستم و بهبود وضعیت می باشد؛ و متهم کردن کسی برای آنچه اتفاق افتاده، نیست.

پژوهش ها درباره حوادث بابیان روابط على از سال ۱۹۲۰ با تحقیق در خصوص حوادث تکراری جزئی شروع شد؛ و در سال ۱۹۸۰ به روش های پیچیده با تمرکز بر حوادث شدید و خطرات بالا در صنایع بزرگتر ادامه پیدا کرد به شکل کلی تئوری ها و مدل های تحقیق و بررسی حادثه را به چهار نسل تقسیم بندی می کنند؛ که عبارتند از نسل اول به بررسی صفات شخصی و رفتارهای ناایمن می پردازد: نسل دوم مانند مدل دومینو وقایع پی درپی را پاسخگوی علت حادثه می داند. نسل سوم، شامل مدلهای اپیدمیولوژیک بوده و در نهایت نسل چهارم با رویکرد سیستمی به تحقیق و بررسی حوادث می پردازد. در شکلی دیگر سه نوع تقسیم بندی اشاره می گردد. (شکل ۱) که اولین رده مربوط به مدل های خطی ساده می باشد که از آن به عنوان مدل های متوالی (پی در پی) نیز یاد می شود در این نوع مدل ها، حادثه در نتیجه علل متوالی و بر پایه نظم ویژه ای به صورت زنجیره ای به وقوع می پیوندد؛ دومین دسته مدل های سیستمی – خطی، می باشد که به آن مدل های اپیدمیولوژیک نیز می گویند. مثالی از این مدل ها مدل پنیر سوئیسی می باشد؛ و سومین مدل مدل های سیستمی می باشد و یک حادثه را در نتیجه رویدادهای هم ترازو هم ورودی به نسبت رویدادهای پی درپی بیان می نماید. FRAM و STAMP نمونه ای از این مدل هاست.

معرفی برخی مدل های حادثه مدل دومینو این مدل توسط هربرت واکرهانریش که یک مهندس ایمنی پیشگام در زمینه بررسی حوادث بود؛ در سال ۱۹۳۰ ایجاد نمود. شاید او نخستین کسی باشد که با دیدگاه علمی به حادثه نگاه کرده است. بر اساس این مدل پنج شاخص شامل شرایط محیط اجتماعی فرد نقص و خطا اعمال ناایمن، حادثه و آسیب در توالی یکدیگر معین می گردد که رفع یکی از آنها مانع آسیب به فرد میگردد. مدل پنیر سوئیسی این مدل اولین بار توسط ریزون در سال ۱۹۹۰ بار تهیه گردید؛ که مفهوم لایه های ایمنی در آن مطرح می شود و همزمان حفره هایی نیز به عنوان نقص های لایه های ایمنی در آن اشاره می گردد. به عنوان نمونه اشکالات پنهان خطاهای سازمانی شرایط محیطی و… در صورتی که حفره ها در راستای یکدیگر قرار بگیرند؛ حادثه به وقوع می پیوندد. مدل های موانع و علت یا گسترش صنعت و فناوری این نوع مدل ها گسترش پیدا کرد و متدهای موانع ایمنی گوناگونی برای پیشگیری از حادثه طراحی شد.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ مدل های حادثه

⇐ روشهای آنالیز خطی یا سنتی حادثه

⇐ تعیین علت ریشه ای – رویکرد ساختار یافته رویداد