مروری بر روش های بررسی رویداد

مروری بر روش های بررسی رویداد

فرمت: pdf  تعداد صفحات: 20

فهرست:

• تاریخچه روش ها و ابزار بررسی رویداد
  • مصاحبه یک به یک
  • طوفان فکری
  • تجزیه و تحلیل «چه می شود اگر… ؟»
  • تکنیک 5 چرا
  • فرآیند حذف گزینه
  • جدول زمانی
  • نمودار توالی
  • نمودار وقایع به ترتیب زمانی
  • دیاگرام درختی از پیش تعریف شده
• ابزارهای مورد استفاده در آماده سازی آنالیز علت های ریشه ای
  • جدول زمانی
  • نمودارهای توالی
  • روش علمی
  • شناسایی عامل علیت
• روش های ساختار یافته برای تجزیه و تحلیل علت ریشه ای
  • چک لیست ها
  • درخت استدلال از پیش تعریف شده
  • درخت منطق تیمی
• انتخاب روش مناسب
  • روش های مورد استفاده توسط اعضای مرکز ایمنی فرآیند شیمیایی

در سال های اخیر، شیوه های بررسی رویداد به طور قابل توجهی تکامل یافته است، به خصوص از دهه ۱۹۷۰ چرا که قبل از آن روش های ساختار یافته ای برای بررسی رویدادهای ایمنی فرآیند عملا وجود نداشت. الان بررسی کنندگان میدانند که برای هر رویداد علت های ریشه ای متعددی وجود دارد. برای شناسایی و فهم علتهای ریشه ای و تعامل بین آنها در ایجاد یک رویداد، بررسی کننده شواهد را جمع آوری و آنها را تجزیه و تحلیل می کند. امروزه سازمانها، روش های مختلفی برای بررسی رویداد به کار می برند و در راستای این هدف از ابزار آلات مختلفی برای بررسی استفاده می کنند.

در این بخش مروری ساده بر ابزارهای بررسی، اصطلاحات عمومی و مزایای استفاده از یک رویکرد ساختاریافته ارائه شده است. برخی از روش های عمومی و اختصاصی از ابزارهای کلی استفاده نموده اند که این ابزارها در دسترس کاربران قرار دارد.

از اصطلاحات زیر در این بخش استفاده شده است:

ابزار: وسیله ای که در یک مرحله از بررسی رویداد برای تسهیل درک وقایع نگاری رویداد، عوامل علیت و یا علت های ریشه ای استفاده می شود.

تکنیک: نحوه استفاده از ابزار بررسی رویداد

روش: استفاده از ابزارهای بررسی رویداد برای تجزیه و تحلیل شواهد، فرضیه سازی، شناسایی عوامل علیت و تعیین علت های ریشه ای یک رویداد

هنگام انتخاب ابزار و روش های تجزیه و تحلیل جهت استفاده در بررسی رویداد، مهم ترین نکته ای که باید به آن توجه شود این است که یک ابزار خاص به تنهایی همه کارها را انجام نمی دهد. روش های خوب از ترکیب ابزارها برای برطرف کردن نقاط ضعف تک تک ابزارها استفاده می کنند. انتخاب روش به فرهنگ سازمانی، وجود سرپرست تیم بررسی رویداد، منابع آموزشی موجود و پیچیدگی رویداد بستگی دارد.

باید توجه داشت که ابزارهای مختلف، رویکردهای متفاوتی برای رسیدن به نتیجه دارند. این رویکردها شهودی، قیاسی، استقرایی و یا ترکیبی از آنها هستند. بیشتر رویکردهای مورد استفاده در این متن از نوع قیاسی و استقرایی می باشند.

• رویکرد شهودی، به تجربه و دانش افراد درگیر در شناسایی علتهای یک رویداد متکی است. طوفان فکری از رویکرد شهودی و طوفان فکری ساختاریافته از ترکیب رویکردهای شهودی و قیاسی استفاده می کند.
• رویکرد استقرایی، با عنوان «استراتژی تحقیق آینده نگر» شناخته شده و برای شناسایی اثر انحرافات بالقوه فرآیند، استفاده می شود. ابزارهای استقرایی برای استفاده در بررسی رویدادهایی که شواهد و واقعیت های مربوط به آن، از ٫ بین رفته و یا در دسترس نیست، مفید است. تیم بررسی رویداد بایستی برای جمع آوری اطلاعات بیشتر در جهت فهم علت های رویداد از استدلال استقرایی بهره جوید. (مترجم: رویکرد استقرایی از جزء به کل است).
• رویکرد قیاسی، گذشته نگر بوده و تمام وقایع پیشین درگیر در ایجاد یک نتیجه خاص را بررسی می کند. قیاسی یک رویکرد از کل به جزء است. در تحلیل قیاسی فرض می شود که سیستم یا فرآیند دچار یک شکست شده و سپس تلاش می شود تا مشخص گردد چه حالتهایی از سیستم، اجزاء، اپراتورها یا رفتار سازمانی باعث این شکست شده است. کاربرد اصلی استدلال قیاسی برای پاسخ به این سؤال است: چه خطاهای انسانی و غیرانسانی باعث تحميل فشار بیش از حد به راکتور فرآیند می شود؟ بیشتر درخت های استدلال به روش قیاسی می باشند.

مدتهاست که برخی از قوانین رشته مهندسی و کنترل کیفیت به عنوان اصول اساسی تجزیه و تحلیل علتهای ریشه ای رویداد شناخته شده اند. برخی از ابزارهای ایمنی فرآیند مخصوص تجزیه و تحلیل ریشه ای رویداد، از این رشته ها به وجود آمده اند. به عنوان مثال: تکنیک تجزیه و تحلیل درخت خطا به عنوان یک ابزار مهندسی توسعه یافته و به دلیل ساختار درخت منطق’، پاسخگوی نیازهای ایمنی فرآیند است.

رویکرد کلی بررسی ایمنی فرآیند با بسیاری از روش های موجود مشابه است. با این حال تفاوتهای قابل توجهی در این روشها به چشم می خورد. برخی از روش ها بر خطاها و غفلت های سازمانی و مدیریتی تمرکز دارند، در حالتی که بعضی از روش ها بیشتر بر مشکلات عملکردی متمرکزند. معمولا کاربران ترجیح میدهند روش های مختلفی در دسترشان باشد تا روش متناسب با شرایط رویداد را انتخاب کنند.

ابزارهای بررسی رویداد باید کاربردی و به سهولت قابل استفاده باشند. کاربران ممکن است این ابزارها را با توجه به اندازه، پیچیدگی و نیازهای بررسی، انتخاب کنند. شکل ۱ ابزارهای بررسی رویداد که از رویکردهای ساختار نیافته و غیررسمی به رویکردهای ساختاریافته، کمیته محور، چند علتی و سیستم محور تغییر یافته اند را نشان میدهد. ابزارهای مذکور و تاریخچه هر کدام در بخش های بعدی این فصل توضیح داده شده اند.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ روش اجرایی بررسی و کشف علل ریشه ای رویداد در سیستم hse

⇐ مروری بر علیت رویداد فرآیندهای شیمیایی

⇐ تحقیق درباره حوادث و رویدادها