مدل های بررسی و تحلیل حوادث ناشی از کار

مدل های بررسی و تحلیل حوادث ناشی از کار

فرمت: pdf  تعداد صفحات: 25

• مقدمه
• مدل دمینوی هنریچ
  • تقسیم بندی علل زمینه ای حوادث – هنریچ
  • تقسیم بندی علل حوادث- هنریچ
• مدل ماشین امبری
  • تقسیم بندی علل حوادث – امبری
  • عوامل بروز خطای انسانی
• مدل SEM-Tomas
  • عوامل موثر بر رفتار غیر ایمن – توماس
• مدل استامپ STAMP
  • مفاهیم اساسی مدل استمپ
  • فاکتورهای موثر در حوادث – استمپ
  • جنبه های مکانیکی حادثه
• مدل تری پاد بتا TRIPOD BETA
  • پیش شرط ها
• نحوه اجرای تری پاد بتا
• خط زمانی علل حادثه

این پست بروزرسانی شد و مدل های بررسی حادثه با موصوعات زیر پیوست شد.

مقدمه

در بررسی حوادث این مطلب اهمیت دارد که یک ساختار مشخص مورد بررس قرار گیرد تا این اطمینان حاصل شود که تمامی علل مرتبط با حوادث مورد بررسی قرار گرفته است. استفاده از مدل های تحلیل حوادث این امکان را ایجاد می کند که بتوان حوادث را به صورت کامل با یک رویکرد مشخص واکاوی نمود. در واقع هر مدل بیانگر یک نظریه است. ما با استفاده از مدل که یک سامانه ی انتزاعی (ریاضی، فیزیکی یا گرافیکی) است، بازتاب واقعیت را با پیروی از قواعد و شرایطی ویژه پیگیری می کنیم. چندین نظریه عمده در مورد روابط بین علت و معلول حادثه وجود دارد که هریک از منظری خاص بیانگر و روشنگر عوامل و شرایط بروز حادثه هستند. نظریات و مدل های حوادث هدایت کننده تحقیقات و بررسی های ایمنی هستند. آنها وسعت و حیطه بررسی ها را توصیف و تشریح می کنند. به گونه ای که متغیرهایی مهم را برای توصیف یک پدیده در برگرفته و در عوض، از عواملی که در بیان آن پدیده کم اهمیت هستند، چشم پوشی می کنند. به بیان دیگر میتوان گفت مدل، بازنمایان سیستم با فرآیندی است که می تواند رفتار آن سیستم یا فرآیند را پیش بینی کند. بنابراین، مدل ها برای درک رفتار یک سامانه ی واقعی که به یک حادثه منجر می شود، به کار میروند.

در نگرش نظام مند ما تمامی پدیده ها را با در نظر گرفتن ماهیت کلی شان بررسی می کنیم. در این نگرش با دیدی آینده نگر و با استفاده از روش های قیاسی و استقرایی، کلیت و ارتباط بین اجزای تشکیل دهنده یک پدیده را بررسی کرده و تنها به بررسی یک یا چند جزء اکتفا نمی کنیم، زیرا ماهیت و ویژگی کلی یک پدیده می تواند با ویژگی های تک تک اجزاء خود تفاوت داشته باشد. در عین حال توجه به تغییراتی که اجزاء در یک نظام (سیستم)، برحسب ارتباطات کنشی و واکنشی و تاثیرات متقابل بر یکدیگر پدید می آورند موضوع مهمی است که می بایست همواره آن را مد نظر قرار داد. چنانچه سیستم به گونه ای مناسب طراحی و استقرار نیافته باشد و روند برنامه کاری آن منطقی و عقلایی نباشد هرگونه تغییر یا تبدیل روی داده های ورودی به این سیستم یا نظام، امکان ایجاد و بروز حادثه را فراهم خواهد آورد. در نتیجه خروجی سیستم آنچه که برای آن در نظر گرفته شده نخواهد بود و فاصله زیادی بین آنچه هست با آنچه باید باشد به وجود خواهد آمد.

متخصصان و مهندسان ایمنی صنعتی با استناد به یک چارچوب منطقی و علمی و هدایت تمامی بررسی ها و تحلیل ها در یک مسیر و قالب ذهنی خاص، با نگاهی چند بعدی و در نظر گرفتن جوانب و عوامل متعدد و مختلف سعی در مد نظر قرار دادن تمامی اثرات درونی و بیرونی تاثیرگذار در ایجاد یک حادثه یا رویداد را دارند.

به طور کلی تمامی حوادث توسط یک سری عوامل که در یک زمان و مکان تجمیع شده اند ایجاد می گردند. با به کارگیری اقدامات و تمهیدات متناسب و موثر پیشگیرانه، می توان با کنترل علل و عوامل وقوع حادثه و جلوگیری از تجمیع آنها در یک زمان و مکان، از ایجاد حوادث جلوگیری و از بروز و وقوع آنها اجتناب کرد.

برای این منظور و برای جلوگیری از ایجاد و بروز حادثه میبایست آن را به خوبی شناخت و به مفهوم واقعی آن پی برد. بررسی و تجزیه و تحلیل حوادث شغلی و صنعتی گام مهمی در شناخت ماهیت حوادث، عوامل به وجود آورنده و پیامدهای زیان بار ناشی از آنها بوده و بدیهی است چنین شناختی، عامل موثری در پیشگیری و اجتناب از وقوع مجدد حوادث در آینده خواهد بود.

پیامدهای ناشی از حوادث، گاهی آن چنان سنگین و وخیم هستند که علاوه بر مرگ و میر و وارد آمدن خسارات مالی شدید به اموال، دارایی ها و تجارت، ممکن است به قیمت از دست رفتن اعتبار و آبروی ما تمام شوند. در سال ۱۹۸۶ ماهواره فضایی ناسا در جلوی چشمان میلیونها بیننده تلویزیونی، در حال پرواز منفجر شد و هفت فضانوردان کشته شدند. این حادثه باعث تعطیلی دو ساله سازمان هوا – فضای آمریکا و تحميل میلیونها دلار خسارت برای آن سازمان شد.

حال می توان دریافت که حوادث واقعاً اتفاقی نبوده و در نتیجه یک فرآیند طولانی و با مراحل زیاد هستند. در بسیاری از اوقات میبایست برای جلوگیری از وقوع یک حادثه زنجیره مراحل قبل از بروز یک حادثه شناخته شده و کامل شوند. اگر یک مهندس ایمنی بتواند یک یا چند مرحله از زنجیره حوادث را شناسایی نموده و سپس کنترل نماید و مانع از شکل گیری آن زنجیره شود، می تواند باعث جلوگیری از بروز حادثه های ناگوار بسیاری شود یا حداقل اثرات و نتایج آنها را کاهش دهد. بخشی از استراتژی یک سیستم ایمنی، شناسایی و مداخله در مراحل مختلف زنجیره یک حادثه است. این امر امکان پذیر نیست مگر توسط مدل های ساختارمند بررسی حادثه.

در خصوص حوادث مدل های مختلفی ارائه شده است که با بررسی منابع مختلف می توان به این نکته رسید که این مدل ها کاربردهای مختلفی داشته و هر کدام یک نوع و یک جنبه خاصی از حوادث را مورد بررسی قرار می دهند. ساختارهای حادثه برای بررسی جامع نیاز دارد که در یک مدل ساختاریافته قرار گیرند تا بتوانند

به سوالات زیر پاسخ دهند:

• مهم ترین علل حادثه چیست؟
• اولویت علل چیست؟
• کنترل پذیرترین علل حادثه چیست؟
• چگونه می توان سایر علل را مورد توجه و مدیریت قرار داد؟

مدل دمینوی هنریچ

هنریچ معتقد است که علل حادثه ۹۰ درصد اعمال ناایمن و خطای انسانی است و ۸ درصد شرایط ناایمن میباشد و ۲ درصد هم مربوط به علل ناشناخته است که در حال حاضر دانش بشری پاسخی برای آن ندارد. لذا معمولا آن را منصوب به خواست خدا می دانند. هنریج علل حادثه را به صورت بازی دومینو تعریف می کند و اعتقاد دارد که علل حوادث به صورت یک پازل دومینو به دنبال هم اتفاق می افتد تا سبب بروز یک حادثه شود. ایشان اعتقاد دارد که این علل می تواند به صورت آنومالی های پر تکرار و شبه حوادث در یک سازمان به وقوع بیافتد تا شرایط بروز حادثه پیش آمده و در نهایت بروز نماید. (شکل ۱-۳) هنریچ اعتقاد دارد که حوادث از نظر تکرار از يك هرم تبعیت میکند که در آن با توجه به نوع صنعت از نسبت های نسبتا مشخصی تبعیت می کند. ایشان اعتقاد دارد که در بروز يك حادثه حتما چندین شبه حادثه مشابه به وقوع پیوسته و در شکل گیری شبه حوادث چندین رفتار ناایمن و شرایط ناایمن وجود دارد.

همان طور که در شکل ۱ نشان داده شده است در برخی از موارد نسبت های بین حوادث، شبه حوادث و آنومالی ها را بیان شده است که قابل ذکر است که این اعداد از قطعیت بالایی برخوردار نمی باشد و بیشتر معرفی یک نسبت حدودی از وقوع حوادث و شبه حوادث در صنایع است.

شکل ۱. مدل شماتیک حادثه هنریچ

بر اساس نسبت های ارائه شده می توان چنین استنباط نمود که اگر ا حادثه اتفاق افتاده، باید به میزان ۲۹ شبه حادثه گزارش شده باشد و ۳۰۰ عمل ناایمن و شرایط ناایمن شناسایی و ثبت شده باشد. در زمانی که این مسئله اتفاق نیافتاده باشد و مستندات حوادث سازمان بیانگر این مسئله نباشد می توان به کمبود اطلاعات و نقص در سیستم ثبت آنومالی ها و شبه حوادث اشاره نمود.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ مدل حادثه ی مبتنی بر تشدید کارکرد FRAM

⇐ مدل سازی پیامد حوادث فرایندی به کمک نرم افزارهای PHAST و ALOHA

⇐ تئوری های حادثه و رویداد