سوء مدیریت ایمنی فرایند

سوء مدیریت ایمنی فرایند

فرمت: pdf   تعداد صفحات: 8

امروزه با توجه به گستردگی صنایع فرآیندهای شیمیایی (CPI) شاهد پیاده سازی روش های خوب و گاهی “بد” در زمینه مدیریت ایمنی فرآیند (PSM) در این صنایع هستیم. برای مثال در سال ۱۹۷۰ در یک مجتمع کارخانجات بزرگ مواد شیمیایی که ۱۰ کارخانه مجزا در یک سایت را شامل میشد دیدگاه مدیریت استفاده از تجهیز تا زمان خرابی و سپس تعمیر آن بود و بطور میانگین سالی ۳ تا ۴ حادثه انفجار آتش سوزی و نشت در این مجتمع رخ میداد در سال ۱۹۹۲ که اداره بهداشت و ایمنی شغلی ایالات متحده (OSHA) استاندارد PSM را منتشر نمود شرکتی در خصوص آنچه تا آن زمان در تطابق با قوانین و مقررات انجام میشد بحث و مشاجره به راه انداخت. نهایتاً مدیریت یک ممیز برون سازمانی را جهت پاسخ به سؤالات استخدام نمود. گزارش نتایج ممیزی بقدری اسفبار بود که مدیر شرکت بلافاصله مجبور به تعطیلی کارخانه گردید و شرکت مهر و موم شد.

این سلسله مطالب برخی از اشتباهات و روش های نادرست PSM که کارکنان در شرکت ها انجام میدهند یا مشاوران به شرکت ها پیشنهاد میدهند را طی چند نوبت بررسی و ارائه می نماید.

واکنش در شرایط اضطراری

اپراتورهای کارخانه وینیل کلراید مونومر (VCM) فورموسا یک شیر تخلیه روی یک رآکتور مملو از گاز مایع شده قابل اشتعال را باز کردند پس از تخلیه محتویات ،راکتور، ابر بخار تشکیل شد. اپراتورها سفارش یک shelter-in-place دادند و بجای اینکه دستور تخلیه افراد را بدهند ۱۵ دقیقه تلاش کردند تا منبع نشتی را ببندند. سرانجام ابر بخار به یک منبع جرقه رسید و انفجار عظیمی رخ داد که منجر به مرگ چندین نفر گردید.

این شرکت در ارائه دستورالعملی شفاف برای زمان و شرایط تخلیه کارکنان در مواقع اضطراری مرتکب اشتباه شده بود. غیر از اینکه کارکنان عملیات راهنمای شفافی برای تخلیه نداشتند ذات کاری اپراتورها تلاش برای رفع مشکل را ایجاب مینماید گاهی در مدیریت حوادث شرایطی پیش می آید که تلاش بیشتر برای حل مشکل احتمالاً بی فایده است یا پرسنلی که درگیر رفع مشکل هستند را در موقعیت خطرناک قرار میدهد. نکته مهم این است که تمرکز بر تغییر نگرش از حفاظت از تجهیز به حفظ جان و سلامتی کارکنان باید صورت گیرد. چنانچه شرکت ها راهنمای شفافی برای شرایط تخلیه کارکنان در موارد اضطراری و بدنبال آن آموزش های سخت گیرانه و مداوم این راهنماها به اپراتورهای بهره برداری نداشته باشند

همچنان باید منتظر حوادث مرگبار در آینده باشند. عدم تأمین و تدوین راهنماهای شفاف برای زمان تخلیه اضطراری اپراتورها یک اشتباه است این اشتباه را مرتکب نشوید.

طراحی سیستم هدر و مخزن آب آتش نشانی یک کارخانه مواد شیمیایی به زمان ساخت و ساز سایت مربوط میشد. از آن زمان به بعد تعداد واحدهای تولیدی خارج از سایت چند برابر شده ولی هیچگونه ارزیابی از سیستم آتش نشانی جهت تعیین کفایت و تناسب ظرفیت آب آتش نشانی برای بخش های افزوده شده انجام نشده است. وقتی فرآیندهای جدید یا افزایش ظرفیت فرآیندهای موجود برنامه ریزی می شود سیستم های یوتیلتی باید مجدداً براساس روش اجرایی مدیریت تغییر (MOC) مورد ارزیابی و تحلیل واقع شوند.

عدم بازنگری حجم آب آتش نشانی مورد نیاز، در حین افزایش ظرفیت یا ساخت و ساز جدید یک عمل اشتباه است. این اشتباه را مرتکب نشوید.

طراحی سیستم های هدر فلر غالباً در حین طراحی اولیه واحد صنعتی صورت می پذیرد با گذشت زمان فرآیندهای مختلف، تولیدی جریان هایی بدون محاسبه ظرفیت هدر به هدر فلر اضافه می نمایند بدلیل وجود و انتشار مواد سمی و قابل اشتعال از منابع مختلف سیستم هدر فلر باید برای چندین جریان همزمان در بدبینانه ترین حالت طراحی شود. فرضی که طراحی اصلی هدر ،فلر مطابق پیش بینی کار خواهد کرد یک تفکر اشتباه است این تفکر را دور بریزید.

شرکت های نفت و گاز معمولاً سناریوهای مورد استفاده در توسعه برنامه مدیریت ریسک (RMP) خود را از مانورهای شرایط اضطراری آتش نشانی حذف میکنند. از آنجائی که حوادث مشخص شده در سناریوهای بدبینانه RMP، بعنوان بدترین اتفاقات ممکن سایت در نظر گرفته شده اند و سناریوهای موارد پرتکرار ،نیز محتمل ترین خطاهای ممکن هستند تیم های فرماندهی حادثه باید تمامی آنها را در مانورها در نظر بگیرد حذف این موارد سبب ناآمادگی تیم شرایط اضطراری برای سناریوهای بدبینانه می گردد.

عدم بکارگیری همه سناریوهای RMP در سناریوهای مانور شرایط اضطراری یک کار اشتباه است. این اشتباه را مرتکب نشوید.

کارخانه ای تمام وسایل و ابزار شرایط اضطراری خود شامل لباس آتش نشانی کیت های HAZMAT تجهیزات پایش هوا و … را در یک ساختمان نگهداری می کند. درصورتی که یک نشت یا آتش سوزی رخ دهد که همان ساختمان توسط دود یا ابری از مواد سمی پوشیده شود تجهیزات اضطراری غیر قابل دسترس خواهند بود البسه شرایط اضطراری بمنظور حصول اطمینان از اینکه حداقل چند بخش از آنها همیشه در هنگام نیاز در دسترس هستند باید در چندین موقعیت فیزیکی مجزا نگهداری نماید.

نگهداری تمام تجهیزات شرایط اضطراری در یک محل اشتباه است. این کار را نکنید.

در طول بازرسی PSM یک تأسیسات فرایندی از جانب آژانس حفاظت محیط زیست ایالات متحده (EPA)، از پرسنل سؤال شد آیا آنها در مانورهایی که سناریوی آنها شامل این موارد است شرکت داده شدهاند سقوط هواپیما در محوطه کارخانه انفجار کشتی در کانال کشتیرانی مجاور، خارج شدن واگن قطار از ریل و انفجار ناشی از BLEVE تانکرهای مجاور. مدیر PSM سایت پاسخ داد که از زمانی که این موارد خارج از کنترل شرکت تشخیص داده شد، دیگر مورد بازنگری قرار نگرفته اند شرکت بجای آماده شدن برای حوادث برون سازمانی به راه خطا رفته بود. از آنجائی که کارخانه در مسیر بلند شدن و نشستن یک فرودگاه بزرگ بین المللی و در مجاورت راه های آبی و خطوط راه آهن قرار گرفته بود حوادث اجتناب ناپذیر می.نمود حتی با اینکه شرکت کنترل مستقیمی بر آنها نداشت.

عدم توجه به حوادث احتمالی برون سازمانی و درنظر نگرفتن مانور برای آنها یک روش بسیار اشتباه است. این اشتباه را انجام نکنید.

اغلب کارخانجات قدیمی فاقد سوئیچ شات دان اصلی می باشند در وضعیت های محتمل ،بسیاری از جمله طوفان زلزله، شکستن سیل بندها و نشت مواد سمی از تأسیسات مجاور ممکن است نیاز به تخلیه فوری تأسیسات باشد.

در چنین مواردی تخلیه سریع پرسنل با رعایت سلسله مراتب شاتدان تجهیزات امکان پذیر نخواهد بود. یک کلید شات دان اصلی باید در دسترس باشد تا:

• تمامی مواد شیمیایی و انرژی های ورودی به فرآیند را قطع کند.
• تمام مواد شیمیایی و انرژی را از فرآیند قطع نماید.
• تمام منابع انرژی در فرآیند، (برق بخار و …) قطع گردد.
• بخش های زیادی از فرآیندها تا حد ممکن، جداسازی (ایزوله) گردد.

چنین شات دانی که قطعاً سبب بکار افتادن ریچر دیسک ها و شیرهای اطمینان خواهد شد خطرات را افزایش خواهد داد، اما از خطای فاجعه بار ،مخزن از دست رفتن کنترل واکنش ها و اثر دومینویی که شرایط را بسیار بدتر میکند جلوگیری خواهد نمود.

فقدان کلید شات دان اصلی یک روش قطعاً اشتباه است. این اشتباه را انجام ندهید.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ ارائه الگو مدیریت ایمنی فرایند با استفاده از سیستم های ایمنی ابزار دقیق (SIS)

⇐ جزوه دوره آموزشی مدیریت ایمنی فرایند PSM

⇐ مدیریت ایمنی فرآیند

⇐ فرآیند ارزیابی و مدیریت ریسک