روش اجرایی بررسی و کشف علل ریشه ای رویداد در سیستم hse

هدف:

هدف از این روش اجرایی، تشریح چگونگی بررسی و کشف علل ریشه ای رویدادهای مهم به منظور تعیین اقدامات اصلاحی و پیش گیرانه از بروز مجدد هریک، در صنایع پتروشیمی ایران می باشد.

دامنه کاربرد:

این روش اجرایی در مدیریت بهداشت، ایمنی و محیط زیست توسط کمیته بررسی و کشف رویداد های ایمنی، بهداشتی و زیست محیطی درصنایع پتروشیمی ایران به اجراء گذاشته می شود.

مراجع:

راهنمای استقرار نظام مدیریت بهداشت، ایمنی و محیط زیست شرکت ملی صنایع پتروشیمی ایران.

تعاریف:

1.  رویداد: اعم از رویدادهای ایمنی و زیست محیطی و بهداشتی اطلاق می شود.
2. کمیته بررسی و کشف عل رویداد: این کمیته مستقیماًً زیر نظر مدیریت بهداشت، ایمنی و محیط زیست شرکت ملی صنایع پتروشیمی از کارشناسان ادارات HSE صنایع پتروشیمی تشکیل و ماموریت بررسی و تحلیل هر رویدادی که از سوی مدیریت HSE تعیین می گردد را عهده دار خواهد بود.
3. تیم کارشناسی به اعضاء منتخب از کمیته بررسی،کشف علل رویداد جهت بررسی یک رویداد خاص اطلاق می گردد.
4. اقدام اصلاحی و پیش گیرانه, به اقدامی اطلاق می گردد که علل ریشه ای هر رویدادی را حذف و از تکرار مجدد آن جلوگیری می کند.
5. رویداد مهم: به رویدادی اطلالاق می گردد که منجر به فوت یا نقص عضو و یا آثار اقتصادی و زیانبار قابل توجهی به شرکت از نظر ایمنی یا بهداشتی یا محیط زیست داشته باشد.

شرح اقدام:

1- پس از هر رویدادی رئیس امور HSE بلافاصله ضمن اعلام اطلاعات اولیه در خصوص نوع و نحوه رویداد می بایست نسبت به جمع آوری داده ها و شواهد اولیه اقدام و جهت اقدام به تهیه HSE به مدیریت گزارشی تحت عنوان گزارش اولیه که شامل:

الف) شرح رویداد و آثار آن
ب ) پیش فرض علل رویداد

خواهد بود، نموده و به مدیریت hse تا 24 ساعت پس از رویداد ارسال دارد.

2- مدیریت HSE حداکثر تا 48 ساعت پس از دریافت اعلام بروز رویداد می بایست نسبت به تعیین تیم کارشناسی و طرح ریزی جهت اعزام به محل مربوطه، اقدام نمایند.

3- اصل استقلال در انتخاب تیم کارشناسی از کمیته بررسی علل رویداد الزامی می باشد.

4- کلیه سوابق در مدیریت HSE حفظ و نگهداری می شود.

5- تیم کارشناسی به منظور تحلیل علل و رویداد و کشف آن از تکنیک های ذیل استفاده خواهد نمود.
Analysis of events -1-5
Barrier / Defence Identification -2-5
Checklist Analysis -3-5
Unstructured Methods -4-5

6- تا بررسی کارشناسی از هرگونه اقدام که باعث مخدوش شدن آثار رویداد گردد باید جلوگیری شود مگر به دلیل فنی، ایمنی حفظ شرایط مقدور نباشد که در اینصورت فیلم برداری اجباری و اعلام تغییرات بطور کتبی به تیم کارشناسی الزامی خواهد بود.

7- حضور کلیه کارکنان شاهد رویداد و یا مطلع از رویداد در زمان حضور تیم کارشناسی الزامی خواهد بود.

8- اتاق مستقل جهت استقرار تیم کار شناسی ضروری بوده و محل مشخصی باید جهت موضوع فوق در اختیار قرار گیرد.

9- حداکثر 48 ساعت پس از اعلام حادثه تیم کارشناسی باید درمحل حضور یابند.

10- تیم کارشناسی توسط رئیس مجتمع و رئیس HSE باید هدایت گردد.

11- کلیه مدارک اولیه توسط رئیس HSE باید جمع آری و دراختیار تیم کارشناسی قرار گیرد.

12- تیم کارشناسی با رعایت اصل رازداری باید به بررسی رویداد پرداخته و ضمن جمع آوری شواهد عینی نسبت به تحلیل شواهد و ارائه استنتاجات خود بطور کتبی به مدیریت بهداشت، ایمنی و محیط زیست شرکت ملی صنایع پتروشیمی حداکثر تا یک هفته پس از تحقیق ارائه نمایند مگر جهت نتیجه گیری نیاز به زمان بیشتری باشد که در این صورت از طرف تیم باید به اطلاع مدیریت HSE رسانیده شود.

13- تیم کارشناسی در یک زمان برنامه ریزی شده نحوه تحقیق و شواهد بدست آمده و استنتاج خود و نیزمکانیزم استنتاج را به کمیته طی جلسه ای ارائه خواهد داد.

14- در دوره های یکساله نحوه عملکرد کمیته بررسی حوادث توسط تیم ممیزی HSE مورد ارزیابی و موارد بهبود شناسایی می گردد.

چارت انجام فرایند علل ریشه ای را در فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

1. تجزیه و تحلیل رویدادها و گزارش نویسی HSE
2. آمار و اطلاعات حوادث و رویدادها, جمع اوری و استفاده از آنها
3. بررسی رسمی حادثه