خطای انسانی و ایمنی سیستم ها

خطای انسانی و ایمنی سیستم ها

فرمت: PDF   تعداد صفحات: 202

تهیه و تنظیم: دکتر مهدی جهانگیری

فهرست:

• دیدگاه های خطای انسانی
• مدل پنیر سوئیسی در مورد علت وقوع حوادث
• بررسی مدل های حادثه
• فاکتور انسانی و نقش آن در بروز خطاهای انسانی
• طبقه بندی خطاهای انسان
• پیشگیری و کاهش خطای انسانی
• فرایند ارزیابی قابلیت اعتماد انسان
• ارزیابی ریسک سیستم ها از نظر ایمنی و نقش عامل انسانی در آن
• روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی براساس سلسله مراتب HTA
• مراحل و روش های شناسایی خطای انسانی
• روش های تعیین احتمال وقوع خطاهای انسانی (HEP-Human Error Probability)
• شیوه محاسبه خطای انسانی
• چک لیست شناسایی خطاهای انسانی در روش PHEA + نمونه عملی
• موانع به کارگیری روش های ارزیابی خطاهای انسانی
• اتوماسیون و تاثیر آن بر کاهش خطای انسانی
• و …

یک ضرب المثل قدیمی وجود دارد که “انسان جایزالخطاست”. به عبارتی وقوع خطاهای انسانی غیرقابل اجتناب است و انسانها خطا می کنند. : این باور نیز همیشه وجود داشته است که در ورای هر حادثه ای خطای انسانی نهفته است و قضاوت معمول پس از وقوع اکثریت حوادث این است که دلیل بروز آن خطای انسانی است. این خطاها به اشکال مختلف می توانند رخ دهند از یک خطای ساده (مثل وقتی با یک چکش روی دستش می زند) گرفته تا یک خطای بسیار پیچیده (مثل اشتباه در طراحی یک سیستم ایمنی (1 و 2).

بررسی حوادث نشان میدهد که بدون شک 3/2 حوادث به طور مستقیم یا غیرمستقیم قابل اطلاق به نقایص کارکنان است و در هر صنعتی اعم از کارخانجات و فعالیت های حمل و نقل جاده ای و هوایی و به طور کلی 70-60 درصد و در برخی منابع 90 درصد) حوادث ناشی از خطای انسانی است.

وقوع حوادث بزرگ و فاجعه آوری مثل فلیكس بوری ( انگلیس – 1976)، ترى مايل آيلند ( آمریکا -1979) بوپال (هندوستان – 1984) ، چرنوبیل (روسیه – 1986)، فاجعه استادیوم فوتبال هلیس بورگ، حادثه راه آهن Southal و پدینگتون (4) و حتی حادثه انفجار واگن های قطار نیشابور در کشور خودمان به علت خطاهای انسانی نشان دهنده اهمیت و نقش انسان در بروز حوادث است.

از طرفی واکنش مردم در برخورد با یک حادثه این است که آنرا ناشی از خطای انسانی جلوه داده و سعی می کنند انسان را مقصر جلوه دهند و با زدن برچسب “خطای انسانی” به فرایند بررسی حادثه خاتمه دهند.

این نگرش از یک جنبه می تواند قابل تایید باشد زیرا در کلیه مراحل و فرایند های یک سیستم انسان دخیل است.

انسان در مورد طراحی سیستم ها تصمیم گیری می کند، انسان چگونگی انجام کار را برنامه ریزی می کند و انسان تجهیزات را مورد استفاده قرار می دهد و همچنین سیستم ها را رهبری می کند. از این دید بروز هر حادثه يقينا ناشی از خطای انسانی در یکی از مراحل سیستم است.

ولى اگر منظور از خطای انسانی “خطای اپراتور” و هدف مقصر جلوه دادن اپراتور باشد این نگرش قابل تامل بوده و پذیرفتنی نیست زیرا بروز خطای انسانی ناشی از عوامل بسیار پیچیده و زیادی مثل خطای ناشی از طراحی غلط و ضعیف تجهیزات، نقض مقررات از سوی مدیران و اپراتورها، آموزش و دستورالعمل های ناکافی و … است و در پشت برچسب خطای انسانی یک سناریوی پیچیده و ثانویه وجود دارد. از این منظر برچسب خطای انسانی می تواند فقط شروع بررسی حادثه باشد.

لذا از آنجا که حذف نقش انسان در سیستم های پیچیده و حیاتی امکان ناپذیر است، نیروی انسانی مهمترین سرمایه هر سیستمی است و با توجه به خاصیت خطاپذیری ذاتی انسان  و همچنین در نظر داشتن برخی از ویژگی های محدود کننده انسان مثل محدود بودن حافظه برای یادآوری اطلاعات، نقص در تشخیص و تصمیم گیری در موقعیت های پیچیده و … تنها گزینه موجود جهت پیشگیری و کاهش وقوع خطاهای انسانی و محدود کردن پیامدهای ناگوار ناشی از آن، تلاش برای پیش بینی و شناسایی انواع خطاهای انسانی و به حداقل رساندن آسیب پذیری سیستم ها و فرآیندهای صنعتی نسبت به اشتباهات انسانی تا حد ممکن می باشد که این مهم از طریق بررسی علل ریشه ای خطاها و جستجوی راهکارهای ملی برای رفع یا کاهش خطاها از طریق راه حل های مناسب مثل آموزش، تغییر در طراحی تجهیزات، دستورالعمل، ترویج فرهنگ ایمنی و … دست یافتنی خواهد بود.

تعریف خطای انسانی:

تعاریف متعددی برای لغت خطای انسانی ارائه شده است که یکی از کامل ترین آنها عبارت است از هر گونه انحراف رفتار انسان از آنچه باید باشد و برای آن برنامه ریزی شده است و یا هر گونه تخطى انسان از وظایف مشخص شده که از حد قابل قبول سیستم فراتر رود (13 و 12).

در تعریف لغت “خطای انسانی” اختلاف نظرهایی هم وجود دارد به عنوان مثال در فرایند بررسی حادثه یک عمل وقتی به عنوان خطای انسانی در نظر گرفته می شود که پیامد منفی در بر داشته باشد در حالی که همان عمل ممکن است چند بار انجام شده و نتایج مثبتی در پی داشته و در نتیجه تلویحا از طریق اپراتور و مدیریت مورد پذیرش واقع شده است (12).

به لحاظ تاریخی نیز در کاربرد این لغت اختلاف هایی وجود دارد سابقه کاربرد این لغت محدود به اپراتورها و پرسنل تعمیراتی بود ولی امروزه در همه سطوح مدیریتی یک سازمان در مراحل تصمیم گیری و طراحی سیستم، نقض مقررات از سوی اپراتورها و مدیران و… به کار می رود.

دیدگاه های خطاهای انسانی

امیری در سال 1944 چهار دیدگاه زیر را در مورد خطاهای انسانی مطرح کرد:

1. دیدگاه مهندسی ایمنی سنتی: که روی خطاهای انسانی تکیه دارد تا خطاهای سیستماتیک. مبنای این دیدگاه این است که افراد در مورد انجام دادن یا انجام ندادن یک رفتار نا ایمن حق انتخاب دارند و در نتیجه مسئولیت پیشگیری از حادثه به عهده انسان است.
2. دیدگاه مهندسی فاکتورهای انسانی و ارگونومی: در این دیدگاه خطا ناشی از عدم تطابق بین نیازهای وظایف شغلی و قابلیت های فردی است.
3. دیدگاه شناختی: در این دیدگاه اعمال انسان الزاما بر مبنای اطلاعاتی است که دریافت می کند و در جهت دستیابی به اهداف مورد نظر به کار می رود.
4. دیدگاه سیستمی – تکنیکی – اجتماعی: که تاثیر مدیریت و فرهنگ سازمانی را روی رفتارهای انسانی در نظر می گیرد.

مدل پنیر سوئیسی در مورد علت وقوع حوادث (Swiss cheese models)

این مدل در سال 1997 توسط James Reason ارائه شد و بیانگر این مطلب است که برای وقوع یک حادثه می بایست ترکیبی از خطاها و غفلت ها در سطوح مختلف سازمان رخ دهد و همه این عوامل در یک خط قرار گیرند.

برخی از این عوامل نقایص فعال انسان یا محیط کار و برخی دیگر مربوط به فاکتور های مدیریتی یا طراحی ضعیف در سیستم است. بنابراین چنانچه در هر کدام از آنها ملاحظات لازم در نظر گرفته شود احتمال وقوع حادثه به مقدار زیادی کاهش خواهد یافت.

طرح های سازمانی می تواند نقایص نهفته را در سطح مدیریتی، کاهش دهد. اعمال نا ایمن با طراحی مناسب و نقایص رفتاری و روانشناسی نیز از طریق توجه به نوع وظیفه ای که به کارگر محول می شود را می توان تحت کنترل قرار داد.

نقایص فعال و نهفته در مدل پنیر سوئيسی

• نقایص فعال اعمال ناایمنی هستند که از از افرادی که در تماس مستقیم با سیستم هستند، سر می زند (مثل اشتباهات، نقض دستورالعمل ها، اختلال حواس و …) نقایص فعال معمولا اثر مستقیم و کوتاه مدت بر روی یکپارچگی حفاظ ها دارد.
• نقايص نهفته عوامل بیماریزای غیرقابل اجتناب در سیستم هستند که از تصمیمات نادرست طراح، سازنده، نویسندگان دستورالعمل ها و مدیریت رده بالا ناشی می شوند.
• نقایص نهفته را می توان شرایط مستعد کننده بروز خطا در سازمان نامید (مثل فشار کاری، کمبود نیروی انسانی، تجهیزات ناکافی، خستگی، بی تجربگی و …)
• این نقایص سبب روز ضعف در حفاظ ها می شوند (آلارم های غیر قابل اعتماد، دستورالعمل های نامناسب، نقایص طراحی و ساختمانی)

تعامل بین نقایص فعال و شرایط نهفته

• شرایط نهفته ممکن است، در سیستم حتی برای سال ها و بدون اینکه با نقایص فعال ترکیب شده و یک حادثه به وجود آورند، مخفی باقی بمانند
• پیش بینی نقایص فعال مشکل است، ولی شرایط نهفته را می توان شناسایی کرده و قبل از ایجاد وقایع مضر درمان کرد.
• نقایص فعال شبیه مگس هایی هستند که می توان آنها را با مگس کش یکی یکی از بین برد، ولی باز هم می آیند.
• بهترین راهکار این است که یک اقدام موثر انجام داده و با تخلیه گنداب (محل پرورش آنها) مشکل را به طور اساسی حل نمائیم. گنداب در این مثال همان شرایط نهفته می باشد. این رویکرد، پیشگیرانه خواهد بود تا واکنشی.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ خطای انسانی حلقه ارتباطی ارگونومی و ایمنی

⇐ ارگونومی، کاهش خطای انسانی و بهبود ایمنی فرایند

⇐ مدل های مدیریت خطاهای انسانی