خطای انسانی در مراقبت سلامت و بهداشت

خطای انسانی در مراقبت سلامت و بهداشت

فرمت: pdf   تعداد صفحات: 20

فهرست:

• مقدمه
• خطای انسانی در حقایق مرتبط با مراقبت سلامت، نمودارها و مثال ها
• خطای پزشکی در دارو درمانی
  • انواع خطاهای دارویی
  • علل رایج رویداد خطاهای دارویی
  • دستورالعمل های کلی برای کاهش خطاهای دارویی
• خطای انسانی در بیهوشی
  • خطاهای رایج در بیهوشی
  • علل رایج خطاهای بیهوشی
  • روش های مؤثر در پیشگیری یا کاهش خطاهای انسانی در بیهوشی
• خطای انسانی در تجهیزات پزشکی
  • تجهیزات پزشکی با درصد بالای خطاهای انسانی
  • خطاهای انسانی منجر به مشکلات طراحی رابط کاربری
  • خطاهای اپراتور مرتبط با دستگاه پزشکی
  • روش های تحلیل خطای انسانی برای دستگاه های پزشکی
• خطاهای انسانی در زمینه های گوناگون مربوط به مراقبت های سلامت
  • خطای انسانی در مراقبت اورژانس
  • خطای انسانی در واحدهای مراقبت ویژه
• دستورالعمل های مفید برای جلوگیری از وقوع خطای انسانی در مراقبت سلامت
• مسائل فصل
• منابع

مقدمه

انسان مهمترین بخش سیستم مراقبتهای بهداشتی است و به طور معمول در معرض ارتکاب انواع خطا قرار دارند. تاریخچه خطای انسانی در مراقبت های بهداشتی به سال ۱۸۴۸ بازمی گردد که خطا در به کار گیری داروی بیهوشی منجر به مرگ بیمار شد. با این وجود در اواخر سال ۱۹۵۰ و اوایل ۱۹۶۰ بود که تحقیقات جدی در زمینه خطاهای پزشکی صورت گرفت. این تحقیقات عمدتا روی مرگهای مرتبط با بیهوشی تمرکز داشتند.

امروزه خطای انسانی در مراقبت های بهداشتی هشتمین عامل مرگ و میر در ایالات متحده است و هزینه های آن نجومی است. برای مثال، هزینه سالانه کشوری رویدادهای اشتباه پزشکی حدود ۳۸ میلیارد دلار و تقریبا ۱۷ میلیارد آن مرتبط با حوادث مربوط به خطاهای قابل پیشگیری است. به علاوه هزینه سالانه رویدادهای اشتباه دارویی فقط برای تجهیزات بیمارستانی حدود ۵.۶ میلیون دلار و ۲۰۸ میلیون دلار آن مربوط به رویدادهای پزشکی قابل پیشگیری است.

در طی سالها تعداد زیادی از خطاهای انسانی در حوزه مراقبت های پزشکی گزارش شده اند. لیست کامل این گزارش ها از سال ۱۹۶۳ تا ۲۰۰۰ در قسمت منابع در دسترس است. این بخش انواع خطاهای انسانی در مراقبت های بهداشتی را ارائه میدهد.

خطای انسانی در حقایق مرتبط با مراقبت های بهداشتی، نمودارها و مثال ها

برخی از این حقایق و نمودارها و نمونه ها که ممکن است به طور مستقیم یا غیرمستقیم به خطای انسانی در مراقبت های پزشکی مربوط باشند به شرح زیر است:

• هر ساله حدود ۱۰۰۰۰۰ آمریکایی به دلیل اشتباه انسانی در سیستم مراقبت پزشکی جان خود را از دست میدهند.
• طبق گزارش مرکز دستگاه ها و سلامت رادیولوژیکی (Center for Devices and Radiological Health (CDRH)) وابسته به سازمان غذا و دارو (U.S Food and Drug Administration (FDA)) در آمریکا حدود ۶۰ درصد مرگ و یا آسیب های جدی مرتبط با دستگاه های پزشکی ناشی از خطای کاربر بوده اند.
• بیش از ۵۰٪ از مشکلات مربوط به تجهیزات پزشکی به علت خطای اپراتور بوده است.
• در سال ۱۹۹۳ ۷۳۹۱ نفر در نتیجه خطاهای پزشکی در ایالات متحده جان خود را از دست دادند.
• هزینه سالانه خطاهای پزشکی حدود ۷ میلیارد دلار در ایالات متحده است.
• یک تحقیق استرالیایی نشان داد که بین سال های ۱۹۸۸ تا ۱۹۹۶، ۲/۴ تا ۳/۶ درصد از تمام پذیرش های بیمارستانی مرتبط با دارو و ۳۲ تا ۶۹ درصد آنها قابل پیشگیری بودند
• مطالعه ای روی ۵۲ مورد مرگ مرتبط با عامل بیهوشی نشان داد که ۶۵٪ از این مرگ و میرها ناشی از خطای انسانی بوده است
• در سال ۱۹۸۴، یک تحقیق گزارش های ۲.۷ میلیون بیمار مرخص شده از بیمارستانهای نیویورک را بررسی نمود و دریافت که ۲۵٪ از۹۸/۶۰۹ بیمار که دچار اتفاقات ناخوشایند شدند، به علت قصور انسانی متضرر شده اند.
• در سال ۱۹۹۳، یک تحقیق نشان داد که طی ده سال در ایالات متحده، مرگ بیماران سرپایی ناشی از خطاهای دارویی ۸.۴۸ برابر افزایش یافت در مقایسه با مرگ ناشی از خطاهای پزشکی رخ داده برای بیماران بستری که ۲.۳۷ افزایش نشان داد
• طبق رفرنس شماره ۱۵، خطاهای پزشکی بین ۵.۳ تا ۲۰.۶ درصد تمام دوزهای تجویز شده را شامل می شود.
• مطالعه روی ۵.۶۱۲ پذیرش جراحی در یک بیمارستان نشان داد که ۳۶ مورد دارای پیامد نامطلوب ناشی از خطای انسانی بوده اند
• مطالعه روی ۱۴۵ گزارش از حوادث ناگواری که بیماران واحد مراقبت های ویژه در یک بیمارستان را درگیر نمود نشان داد ۹۲ مورد از خطای انسانی و ۵۳ مورد ناشی از بروز اشکال در تجهیزات یا سیستم بوده است.
• یک حادثه مرگبار مربوط به مسمومیت پرتوی رادیواکتیو با دستگاه رادیوتراپی Therac به واسطه خطای انسانی رخ داد.
• در سال ۱۹۹۰ به یک بیمار قلبی در بیمارستان شهر نیویورک به اشتباه ۱۲۰ سانتی متر مکعب در دقیقه به جای ۱۲ سانتی متر مکعب در ساعت دارو داده شد. بیمار فوت شد
• بیمار به علت نصب اشتباه قسمتی از دستگاه اکسیژن ( به صورت برعکس) فوت کرد.

خطای پزشکی در دارو درمانی

خطاهای انسانی در بیمارستان با تاکید بر خطاهای پزشکان

تجربیات گذشته نشان داده است که رویه تجویز و گرفتن دارو ۱۰۰ درصد بدون خطا نیست. در حقیقت، در معرض بروز خطاست چرا که افراد مختلفی در آن درگیر هستند مانند پزشکان، پرستاران، افراد داروساز و یا حتی خود بیماران ممکن است اشتباهات مختلفی مرتکب شوند. اگرچه خطاهای دارویی غیرقابل قبول هستند، ولی بیشتر از تعداد واقعی گزارش های ارائه شده اتفاق می افتند و این به دلیل عواملی مانند سیستم اطلاع رسانی خطای ضعیف یا عدم وجود چنین سیستمی، ترس از دست دادن حیثیت فردی یا سازمانی و از دست شغل است. خطای دارویی شامل هر نوع واقعه قابل پیشگیری است که ممکن است منجر به استفاده نادرست از دارو و یا آسیب به بیمار شود زمانی که استفاده از آن در اختیار متخصص مراقبت بهداشتی، مصرف کننده و یا بیمار است.

انواع خطاهای دارویی

خطاهای دارویی به ۸ دسته طبقه بندی می شوند:

• خطای حذف: ناشی از نادیده گرفتن دوز نسخه شده به بیمار قبل از مصرف دوز بعدی (در صورت وجود) است.
• خطای دوز نادرست: یعنی زمانی که دوز بالاتر یا پایین تر از دوز توصیه شده توسط پزشک معالج به فرد داده می شود.
• خطای دادن دارو در زمان نادرست: یعنی زمانی که دارو خارج از زمان تجویز شده توسط پزشک معالج به فرد داده می شود.
• خطای تهیه نادرست دارو: زمانی که دارو با محصول به طور نادرست ساخته و یا استفاده می شود.
• خطای تجویز: شامل انتخاب نادرست دارو، نوع تجویز، حجم، دوز، شکل دوز مصرفی، غلظت. طریق استفاده و یا دستورالعمل متفاوت با آنچه پزشک معالج تجویز کرده است. به علاوه این نوع خطا می تواند ناشی از ناخوانا بودن نسخه باشد که منجر به بروز چنین خطایی مرتبط با بیمار شود.
• خطای دارویی فرد غیرمسئول: یعنی تجویز دارو به بیمار توسط فردی که پزشک معالج و قانونی نیست.
• خطای نوع دوز نادرست: یعنی دادن دارو به بیمار با دوز مصرفی متفاوت از داروی تجویز شده توسط پزشک معالج.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ بررسی و تعیین خطاهای انسانی در بخش های ویژه بیمارستان

⇐ خطای انسانی حلقه ارتباطی ارگونومی و ایمنی

⇐ معرفی تکنولوژی قابلیت اطمینان، خطای انسانی و کیفیت

⇐ ارزیابی بار کاری برای کنترل خطای انسانی در محیط کار