خطای انسانی در سوانح دریایی

خطای انسانی در سوانح دریایی

فرمت: PDF   تعداد صفحات: 25

مقدمه

بررسی های بعمل آمده در حوزه سوانح بوقوع پیوسته در صنعت حمل و نقل دریایی و هوایی نشان میدهند که خطاهای انسانی درصد عمده ای از عوامل بروز سوانح را به خود اختصاص داده اند. در تحقیقات انجام شده از اینگونه سوانح، خطاهای انسانی گوناگون و متعددی شناسایی شده و به تبع آن سازمان ها و شرکت های کشتیرانی و یا هواپیمایی، اقدامات مدیریتی ویژه ای را جهت کنترل اینگونه خطاها و یا کاهش شدت اثر صدمات ناشی حاصله اتخاذ نموده اند. خطاهای انسانی ریشه در عوامل نهفته داشته و این عوامل نهفته باعث می شوند تا شرایط بروز خطا و یا تخلف فراهم آید. طی بررسی های بعمل آمده، در صنعت کشتیرانی ۸۰ درصد عوامل بروز سوانح دریایی بدلیل خطاهای انسانی می باشد.

اهمیت خطاهای انسانی در سوانح

در گذشته و به تبع بررسی های انجام شده بر روی سوانح بوقوع پیوسته، جامعه جهانی دریانوردی جهت پیشگیری از سوانح مشابه عمدتا از نقطه نظر فنی و تکنیکی به ارتقاء ایمنی مبادرت می نمود. بر این اساس عمده استانداردهای ایمنی به طراحی سازه و نصب تجهیزات کمک ناوبری تخصیص می یافت. استمرار وقوع سوانح مشابه باعث گردید تا جامعه جهانی بیش از پیش به ریشه یابی عوامل موثر پرداخته و در پی آن خطا های انسانی را به عنوان عامل اصلی مورد توجه قرار دهد.

اهمیت خطا های انسانی در بررسی های انجام شده بر روی سوانح بوقوع پیوسته

اهمیت شناسایی خطای انسانی در گام های IMO

خطاهای انسانی و نارسایی های تشکیلاتی

بررسی های دقیق سوانح به این حقیقت اشاره دارد که خطاهای انسانی محدود به بی مبالاتی، سهل انگاری، عدم توجه و عدم شایستگی افراد درگیر در صحنه سانحه نمی باشد. در واقع خطاهای انسانی ریشه در نارسایی های تشکیلاتی و سازمانی دارد. بررسی های دقیق علاوه بر شناسایی خطاهای افراد در صحنه وقوع سانحه، عوامل نهفته سازمانی (Organisational) در سطوح بالاتر مدیریتی و نظارتی و دور از صحنه را مشخص می کند. ریزن (Reason) با تفکیک عوامل فردی از سازمانی، روش دوگانه نحوه شناسایی عوامل بروز سانحه را به صورت فرد محور و سازمان محور پیشنهاد می نماید.

رتبه بندی و دسته بندی خطاهای انسانی

راسموسن (Rasmussen) با در نظر گرفتن رفتار و سطح عملکرد انسان، خطاها را در سه مرحله عملکرد بر اساس مهارت افراد (Skill- based)، قواعد موجود Rule-based و دانش خود فرد Knowledge- based رتبه بندی می نماید. عمومی ترین نوع دسته بندی خطاهای انسانی توسط جیمز ریزن تدوین گردیده و تحت عنوان مدل جمز (GEMS) می باشد. این مدل خطاهای انسانی را به چهار دسته شامل خطا های لغزش (Slip)، فراموشی (Lapse)، اشتباه (Mistake) و تخلف (Violation) دسته بندی می نماید. در این روش علاوه بر دسته بندی نوع خطا، با اقتباس از روش راسموسن به رتبه بندی آنها بر اساس عملکرد افراد نیز پرداخته است.

تفاوت خطا و تخلف

در لغزش و فراموشی، فرد بصورت ناخواسته مرتکب خطا می شود و عواقب آن نیز ناخواسته می باشد. در خطای اشتباه فرد می تواند بصورت خواسته و یا ناخواسته ولی با عواقبی ناخواسته مرتکب خطا شود. این سه نوع خطا به عنوان خطا های صادقانه از آنها یاد می شود. نوع چهارم آن تحت عنوان تخلفات انسانی در این دسته بندی قرار می گیرد که متفاوت به سه نوع ذکر شده می باشد. در این نوع فرد به صورت عمدی و بر اساس تصمیمی آگاهانه از اصول، مقررات، قواعد و رویه های معمول و تعریف شده خروج می نماید ولی عواقب آن ناخواسته بوده و مورد نظر فرد متخلّف نمی باشد. بر این اساس در مبحث نارسایی های انسانی، خطا های انسانی از تخلفات انسانی تفکیک داده می شود. بعنوان تفاوتی اساسی، خطا اقدامی غیر عمدی در نظر گرفته می شود ولی در تخلف فرد به صورت عمدی و آگاهانه دست به اقدام میزند. نوع دیگری از تخلف نیز وجود دارد که فرد به صورت عمدی و با هدف و عواقب مورد نظر دست به اقدام میزند که از آن بعنوان خرابکاری یاد می شود. این نوع از تخلف در دستور کار بررسی های سوانح دریایی که با هدف ارتقاء ایمنی و فنی می باشد قرار نمی گیرد.

ترکیب خطا و تخلف انسانی

موردی که بسیار مهم می باشد و می باید در نظر گرفته شود این موضوع می باشد که خطا حتی از بهترین افراد هم سر زده و اقدامات انجام شده در راستای مدیریت خطاهای انسانی، قادر به حذف کامل آنها نمی باشد و فقط تعدیل کننده آنها بوده است. در واقع موضوع حائز اهمیت ترکیب خطا و تخلف با یکدیگر می باشد. این ترکیب می تواند باعث مرگ، نابودی و یا فاجعه گردد که در این میان تخلفات انسانی بعنوان اقدامی تعمدی می تواند سیستمی را به سمت پرتگاه سوق دهد. در واقع متخلّف با اقدام به تخلف، خود و یا سیستم را به وضعیتی سوق می دهد که ارتکاب هر گونه خطا در تعاقب تخلف انجام شده می تواند پیامد جدی تری در بر داشته باشد.

ادامه مطالب زیر را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

• خطای لغزش و فراموشی
• خطای اشتباه
• تخلف یا تخطی
• تخلف روزمره و معمول
• تخلف موضعی و استثنایی
• تخلف در صنعت هوانوردی
• دسته بندی خطاهای انسانی براساس مدل GEMS
• خطای انسانی براساس مدل ریزن و راسموسن
• استقرار فرهنگ ایمنی

حتما بخوانید:

⇐ کشتی و حوادث مربوط به آن

⇐ پیشگیری از سوانح در حمل و نقل هوایی

⇐ بررسی نقش خطاهای انسانی در سوانح هوانوردی