خطاهای انسانی و نقش آن در بروز حوادث

خطاهای انسانی و نقش آن در بروز حوادث

فرمت: PDF  تعداد صفحات: 20

فهرست:

• تعریف خطای انسانی
  • طبقه بندی خطای انسانی
  • طبقه بندی خطاها از دید نورمن (Norman)
  • طبقه بندی خطاها از دیدگاه کلتز (Kletz)
  • طبقه بندی خطاهای انسان از دیدگاه بیل موستا (Bill Mostia)
  • طبقه بندی خطاها از دیدگاه ریزن (Reason)
  • تفاوت بین لغزش و اشتباه
  • طبقه بندی خطاها از دیدگاه های رایج سنتی
• عوامل موثر بر خطاهای انسانی
• مدیریت خطاهای انسانی نگرش ها و مدل ها
  • انواع نگرش در مدیریت خطاهای انسانی

از دیر باز موضوع خطای انسانی مورد توجه فلاسفه و دانشمندان بوده است یک فیلسوف قدیمی به نام (Cicero) انسان را جایز الخطا دانسته است بعد از گذشت ،قرنها در برخی از فرهنگ ها این گفته همچنان پابرجاست به گونه ای که راسموس (Rasinos) عنوان نموده است است که نه تنها نمی توان خطای انسانی را بطور کامل از میان برداشت بلکه این کار به صلاح بشر و علم نیست زیرا بسیاری از آموخته های بشر از روش آزمون و خطا بدست می آید. بنابراین خطا جزئی از انسان است و این جمله هنوز به عنوان بخشی از شخصیت وجودی ما انسانها تعریف می شود.

در حالی که سازمانها تلاش می کنند به سطح خطای صفر برسند ولی این هدف یک هدف دست یافتنی نیست تا زمانی که عملکرد انسانها در یک محیط پیچیده صورت می گیرد خطا اتفاق خواهد افتاد و احتمال این امر در شرایط استرس، اضافه کاری و خستگی افزایش می یابد. سازمانها باید خطاها را به صورت کارآمد مدیریت کنند و از این طریق احتمال خطا و تاثیرات ناشی از آن را کاهش دهند. با آنکه هدف در بسیاری از تحلیل های دانشمندان و صاحب نظران ایمنی، حذف کامل خطای انسانی نیست اما کاهش و به حداقل رساندن آن مورد توجه همگان است چراکه بسیاری از حوادث به علت خطای انسانی پدید می آید. بعنوان مثال سالیانه حدود ۲۵۰ میلیون حادثه در جهان رخ می سالیانه ۳۳۰۰۰۰ در این حوادث کشته می شوند. بررسی در ایالت متحده آمریکا نشان داد که ۶۵ درصد نقص سیستم های هسته ای ۹۰ درصد حوادث شیمیایی و ۸۰ درصد حوادث دریایی به علت خطای انسانی رخ داده است.

بر اساس نتایج مطالعات مختلف خطاهای انسانی عامل اصلی حوادث محسوب می شوند. برای مثال “هاینریش” عامل حدود %۸۸ حوادث را خطاهای انسانی گزارش می کند “دروو” %۸۰ تا %۹۰ حوادث را ناشی از خطاهای انسانی می داند، “بیلینگ” و “رينارد” نیز خطاهای انسانی را عامل وقوع %۷۰ تا %۹۰ حوادث معرفی می کنند در آمار حوادث ۹ ساله ایران نیز (از سال ۱۳۶۹ تا ۱۳۷۷) علت اصلی وقوع حوادث در کلیه سالهای مورد بررسی بغیر از سال ۱۳۶۹ خطاهای انسانی ذکر شده که در طبقه بندی ارائه شده توسط سازمان تأمین اجتماعی با عنوان بی احتیاطی قید شده است. در بحث علل وقوع حوادث برخی از محققین عقیده دارند که یکی از علل اساسی اغلب حوادث در کنار محیط و تجهیزات خود افراد هستند. در یک مطالعه دیگر که توسط “شینار” صورت پذیرفته علت اصلی اغلب حوادث رانندگی خطای انسانی معرفی شده است.

تعریف خطای انسانی 

از خطای انسانی تعاریف گوناگون ارائه شده است که به سه مورد اشاره می شود:

• یک تصمیم یا رفتار نامناسب که بتواند از اثر بخشی، ایمنی یا عملکرد سیستم بکاهد.
• رفتاری که از یک فرد سر میزند و از نظر مقررات یا یک مشاهده گر پسندیده و مطلوب نیست و یا اینکه آن رفتار موجب شود یک وظیفه یا یک سیستم به شکلی تبدیل شود که از حدود پذیرفته شده فراتر رود.
• مجموعه ای از اعمال انسانی که از هنجارها حدود و استانداردهای از قبل تعریف شده طبیعی و قابل قبول تخطی می نمایند.

رویکردهای علمی برای کاهش خطای انسانی، پارادیام های گوناگونی را پشت سر گذاشته است هر پارادایم، مدل هایی را در درون خود جای میدهد و تا اندازه ای در توصیف و کاهش خطای انسانی موثر واقع میشود ولی به علت آنکه نتوانسته از بروز خطای انسانی در یک حد مطلوب جلوگیری کند پارادایم بعدی ظهور یافته است. این پارادایم ها عبارتند از:

• رویکرد مهندسی
• رویکرد فردی
• رویکرد شناختی
• رویکرد سازمانی

رویکرد فردی 

در این رویکرد چنان فرض می شود که خطای انسانی بر اثر عدم تطابق میان توانایی های فردی و نیازمندی های مشکل بروز می کند. در نتیجه انتخاب افراد با توانایی های مناسب و طراحی درست شغل را به عنوان روش پیشگیری از بروز خطا معرفی می کند.

رویکرد مهندسی 

اساس این رویکرد بر این تفکر بنیان شده است که انسان، یک جزء غیر قابل اعتماد در یک سیستم است. این رویکرد پیشنهاد می کند که برای کاهش خطای انسانی بهتر است انسان از محیط کار حذف و به جای او از سیستم های خودکار استفاده شود، همچنین برای بالا بردن قابلیت اعتماد پرسنل، لازم است محیط کار و تعامل های مناسب طراحی شود چنین پیشنهادهایی می تواند سودمند باشد، ولی باید توجه داشت قدرت سریع تصمیم گیری انسان در شرایط پیش بینی نشده و نیز برخی مشکلات فنی در سیستم های خودکار موجب می گردد که دامنه کاربردپذیری این سیستم ها مورد شک واقع شود.

رویکرد سازمانی 

این رویکرد بر این نکته توجه دارد که تصمیم های نادرست مدیریت، شرایطی را پدید می آورد که زمینه بروز خطای انسانی را فراهم می کند. رویکرد سازمانی از دهه ۸۰ میلادی مورد توجه قرار گرفت. مدل پنیر سوییسی به خوبی بیانگر تاثیر عوامل سازمانی، سرپرستی و … بر بروز خطای انسانی و بروز حادثه است. این مدل بوسیله ریزن (Reason) پیشنهاد شده و برخی آن را مدل دومینوی مدرن می دانند. “ریزن” در این مدل نشان میدهد که خطای انسانی یک علت بی واسطه در بروز حادثه است ولی همین علت خود معلول علل دیگر است. در این مدل هر یک از بخشهایی که می توانند مانع از بروز حادثه شود به شکل یک برش از پنیر سوئیسی می شوند هر برش دارای حفراتی است که بیانگر نقص های موجود در آن بخش است. هر گاه این لایه ها بگونه ای قرار بگیرند که برخی از این حفره ها بتوانند در یک راستا قرار بگیرند راه بروز حادثه فراهم می شود.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ خطای انسانی و ایمنی سیستم ها

⇐ ارزیابی بار کاری برای کنترل خطای انسانی در محیط کار

⇐ ارگونومی، کاهش خطای انسانی و بهبود ایمنی فرایند

⇐ الگوهای طبقه بندی خطای انسانی