بیماری های سیستم تنفسی ناشی از کار

بیماری های سیستم تنفسی ناشی از کار

فرمت: PDF تعداد صفحات: 9

عملکرد سیستم تنفسی

مبادله دی اکسید کربن و اکسیژن بین خون و هوا در بخش های آلوئولی ریه ها اتفاق می افتد. این مبادله توسط سرعت و عمق جریان دو طرفه هوا (تنفس) تنظیم می شود و بستگی به نفوذ اکسیژن از آلوئول ها به خون موجود در مویرگ های دیواره آلوئول ها دارد. عین همین مطلب در مورد سایر گازها و بخارات استنشاق صدق می کند. ریه ها نماینده مهمترین راه ورود درات مضر معلق در هوا در تماس های شغلی است .

نحوه بیماریزایی

گازها، آئروسل ها و ذرات غبار که قويا محرک هستند باعث واکنش سرفه یا اسپاسم در عضلات حنجره ای (قطع تنفس) می شوند. اگر ذرات به نقاط عمقی تر ریه نفوذ کنند، برونشیت سمی، ادم ریوی یا پنومونی ایجاد می گردد. کارگران با افزایش ترشح موکوسی نسبت به مقادیر کم تماس با مواد محرک مقاوم می شوند که یک مکانیسم مشخص برونشیت بوده و در عین حال در افراد سیگاری نیز دیده می شود. ذرات غبار و آئروسل هایی که بیشتر از 15 میکرون قطر دارند، در راه های هوایی فوقانی فیلتره می شوند. ذرات با قطر 5 الی 15 میکرون که خود را به راه های هوایی تحتانی می رسانند، با حمل مژك های موکوسی به طرف بالا و حنجره برگردانده می شوند. این ذرات بعد ممکن است بلعیده شوند. چنین ذراتی که باعث تحریک راه های هوائی شده و یا باعث آزاد شدن ترکیباتی می شوند که پاسخ سیستم ایمنی را برانگیخته می کنند، باعث بروز بیماری های تنفسی نظیر برونشیت می گیرند. ذرات با قطر بین 0.5 تا 5 میکرون (ذرات قابل استنشاق: ذرات را از نظر اندازه و میزان نفوذ آنها به عمق ریه به سه دسته تقسیم میکنند: الف: ذرات قابل تنفس (Inhable Dust) که شامل انواع ذرات بزرگ کوچک بوده که در هر حال تنفس می شوند ولی در همان قسمت فوقانی تنفس فیلتره می شوند. ب: ذرات سینه ای (Torasic Dust) ذراتی هستند که از قسمت های فوقانی سیستم عبور کرده و تا قسمت های سینه ای نفود می کنند. ج) ذرات قابل استنشاق  (Respirable Dust)که ذرات کوچکتر از 5 میکرون بوده و قادرند تا عمق آلوئول های ریوی نفوذ کنند) می توانند از سیستم تصفیه ای مژک های موکوسی عبور کرده و وارد راه های هوایی انتهایی و آلوئول ها گردند. از آنجا، این ذرات توسط سلول های بیگانه خوار ( ماکروفاژ) جمع آوری شود و به سیستم مژک های موکوسی برگردانده می شوند یا وارد سیستم لنفاتیکی می گردند. ذراتی با قطر کمتر از 0.5 میکرومتر، احتمالا به شكل معلق در هوا باقی مانده و ته نشین نمی شوند. ذرات باریک یا الیاف با قطر کمتر از 3 میکرون و بیش از 100 میکرون طول می توانند به راه های هوایی انتهایی برسند اما توسط ماکروفاژها بلعیده نمی شوند، آنها به هر حال ممکن است توسط بیش از یک ماکروفاژ محاصره شوند و با یک ماده پروتئینی غنی از آهن پوشیده شود ماده ای که مشخصا در اجسام آزبستوز ایجاد می گردد.

علل اصلی بیماری های تنفسی عبارتند از:

الف) میکروارگانیسم های بیماریزانی که به صورت بیگانه خوارباقی می مانند.

ب) ذرات معدنی که باعث آسیب یا مرگ ماکروفاژهایی می شوند که آنها را محاصره کرده اند، هم باعث ممانعت تصفیه موکوسی شده و هم باعث برانگیخته شدن واکنش بافتی می شوند.

ج) تماس بیش از حد و مستمر سیستم تنفس با ذرات ارگانیک که پاسخ ایمنی بدن را تحریک میکنند.

د) غلظت غبار موجود در هوا که باعث تجمع آنها در اطراف راه های هوایی می گردد. تحریک مداوم راه های هوایی (حتی شاید توسط ذرات خنثی)، باعث ضخیم شدن دیواره برونش ها، افزایش ترشح موکوسی، کاهش حد آستانه به واکنش سرفه، افزایش حساسیت به عفونت های تنفسی و بروز علائم آسمی می گردد. ذرات ارگانیک (و برخی مواد شیمیایی نظیر ایزوسیانات هاوپلاتین) احتمالا باعث تحریک پاسخ ایمنی همراه با تنگ شدن قابل برگشت راه های هوایی (فوری یا تأخیری) می شود، گاهی اوقات باعث تنگ شدگی پایدار در افراد حساس می شود. محیط ریه ها مخصوصا توسط ذرات فیبروژنیک آسیب می بیند. اکثر ذرات فیبروژنیک که وارد ریه ها شده اند، بطور ناقص تصفیه شده و در گره های لنفاوی مرکزی رسوب می کنند. ذراتی که باعث تحریک واکنش بافتی می شوند، منجر به ضخیم شدگی و آسیب غدد لنفاوی می گردند. این امر باعث انسداد مجاری لنفاوی و اشکال در تصفیه لنفاتیکی شده و باعث می گردد، ذراتی که در اثر تماس های بیشتر وارد ریه ها شده اند و نزدیک غدد لنفاوی متمرکز شده اند باعث پیشرفت و توسعه منطقه آسیب دیده گردند. ترمبوز عروقی در غدد لنفاتیکی اطراف عروقی محیطی و تخریب و نکروز ریوی در نتیجه فیبروزیس پیشرونده دیواره ریه ها، نهایتا به سفتی ریه ها منتهی می شود. ایجاد اسکار و زخم به طرق مختلف فوق، باعث انقباض ریه آسیب دیده، انبساط و کشیدگی بیش از حد بخش های سالم ریه، تنفس ناهموار و نوع مشخص آمفيزم می شود.

تشخیص های افتراقی

ناهنجاریهای متداول

ناهنجاری ها عمدتا بستگی به نوع عامل ایجادکننده دارد: ذرات و خنثی و بی اثر، ذرات فيبروژنیک، تحریک کننده های شیمیایی، آلرژن ها و کارسنیوژن ها جزو این عوامل می باشند.

ذرات خنثی

حتى ذرات تقریبا خنثی ونیز برخی تأثیرات را ایجاد می کنند عمده ترین آنها عبارتند از:

الف) افزایش بار روی سیستم تصفیه برونکوپولمونری: این حالت باعث افزایش ترشح موکوسی، انتقال برونشیال موکوسی همراه با افزایش خلط و نهایتا سرفه همراه با خلط می شود.

ب) تغییرات انسدادی دراعمال ریوی: این تغییرات شامل کاهش خفیف در حجم بازدمی عمیق ثانیه اول (حجم بازدمی فورسه در ثانیه اول یا FEV1) ، کاهش خفيف در ظرفیت حیاتی (VC) و افزایش در حجم گاز داخل قفسه سینه ای می باشند. این تغییرات از نظر اپیدمیولوژیکی قابل شناسایی هستند (تغییر در مقادیر گروهی). اکثر شاخص های فردی در حد نرمال باقی می مانند. نقش تماس با ذرات و خنثی در غلظت های عفلی محیط کار کشورهای صنعتی ایجاد محدودیت در جریان هوایی (بیماریهای انسدادی تنفسی) هنوز واضح نیست. تأثیر ذرات خنثی از نظر تشخیصی مشکل می باشد، در موارد فردی، تشخیص آن از برونشیت عفونی و انسدادی با سایر اشکال (مثلا ناشی از سیگار) از این و نمونه ها می باشد. آزمایشات برای تعیین محدودیت جریان هوا (شامل آنهایی که در بیماری راه های هوایی کوچک بکار میروند)، باید جزو معاینات دوره ای کارگرانی که در معرض تماس با غلظت های بالای گرد و غبار هستند صورت گیرد. این آزمایشات عبارتند از: حجم بازدمی عمیق در ثاینه اول (حجم بازدمی فورسه در ثانیه اول FEV₁) و ظرفیت (VC)، آزمایش مقاومت جریان هوا (برای عملکرد راه های هوایی بزرگ)، ماکزیمم جریان میان  بازدمی maximum mid expiretory flow – (MMF) ماکزیمم جریان هوای بازدمی در 25 درصد یا 50 درصد ظرفیت تنفسی (₅₀ (V_max25 V_maxو قسمت توقفی (برای عملکرد راه های هوایی کوچک.(

غبار فیبروژنیک

سیلیس آزاد کریستالی در محیط کار

غبار حاوی کوارتز باعث سیلیکوزیس می شود: تغییرات حاصله در X-ray بایستی از سایر بیماری هایی که باعث ایجاد سایه های پراکنده می شوند (مانند سل و سارکوئیدوز)، تشخیص داده شوند. حتی در صورت وجود سایه های کدر بزرگ در X-ray ، ممکن است تنها یک نقص جزئی در عملکرد ریوی نزد کسانی که از سیلیوکوزیس نوع محدودکننده رنج می برند، وجود داشته باشد.

در موارد پیشرفته آنتراکوزیس که همراه با سایه های کدر بزرگ است (تیپ C ,B , A و مطابق با طبقه بندی بین المللی ILO برای رادیوگراف های پنوموکونیوز) انسداد راه های هوایی بطور عادی یافت می شوند. برای کارگرانی که در معرض غبارهای خنثی هستند، آزمایشات عملکرد ریوی برای تشخیص اولیه انسداد راه های هوایی مناسب بوده و باید انجام شود. اهمیت این معاینات با تکیه بر این واقعیت است که بیماریهای انسدادی تنفسی با منشأ غیرشغلی (آلرژیک، ویروسی، باکتریایی و …) بسیار متداول بوده و می تواند به صورت یکنواخت و موفقیت آمیز کنترل شود البته به شرطی که به حد کافی زود تشخیص داده شوند.

غبار حاوی آزبستوز

آزبست قاتل خاموش

این عامل مشخصا باعث محدودیت عملکرد ریری می شود (یعنی کاهش VC و حجم گاز داخل قفسه سینه ای و ظرفیت پذیرش ریوی) که همراه با بالاترین حد نرمال نسبی FEV1 (حجم بازدمی عمیق در ثانیه اول) (FEV1/VC×100) و مقادیر مقاومت جریان هوایی می باشد. ظرفیت نفوذ یا انتشار به طور یکنواخت در مراحل اولیه بیماری دچار اختلال می شود همانگونه که ظرفیت دمی نیز همین حالت را پیدا می کند. تشخیص زودرس اختلال قبل از تغییرات X-ray در افراد تنها با انجام معاینات منظم دوره ای امکان پذیر است، در غیر این صورت تغییرات در مطالعات گروهی قابل تشخیص است. به عبارت دیگر تنها در تغییرات بر مبنای گروهی قابل تشخیص می باشند.

تحریک کننده های شیمیایی

تماس طولانی مدت با مواد شیمیایی متنوع تحریک آور، باعث بروز علائم برونشیت نظیر سرفه همراه یا بدون خلط و خس خس سینه می شود. علائم همراه یا بدون افزایش واکنش برونشی هستند. تماس با میزان بالا (بصورت تصادفی) می تواند باعث بروز برونشیت حاد شدید (اغلب هموراژیک یا خونریزی دهنده) توام با انسداد راه های هوایی و یا ادم ریوی گردد. اختلال در عملکرد ریوی از نوع انسدادی در نتیجه آسیب حاد، در صورت وجود اوم آلوئولی ایجاد می شود (مثلا در نتیجه تماس با بخارات روی). این اختلال معمولا ناپایدار بوده و در عرض چندین ماه فروکش می کند. سایر تماس ها (مثلا با اکسیدهای نیتروژن) باعث آسیب های پایدار در راه های هوایی کوچک می گردد. در مراقبت های بهداشتی از کارگران تماس یافته با محرک های شیمیایی، انجام آزمایشاتی برای تعیین محدودیت جریان هوا (در راه های هوایی بزرگ یا کوچک) و واکنش برونشی می تواند مفید باشد. در هر صورت در اکثر موارد ، تاریخچه پزشکی و معاینات فیزیکی تشخیص اختلال سلامتی در مراحل اولیه را زودتر از آزمایشات عملکرد ریوی بدست می دهند زیرا ممکن است آسیب عملکردی در مورد برونشیت انسدادی قابل تشخیص نباشد .

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ ارزیابی عملکرد ریوی با استفاده از اسپیرومتر الکترونیکی

⇐ بیماریهای برونکوپولمونری (برونشیت ریوی)

⇐ بیماری های ریوی ناشی از گرد و غبار (پنوموکونیوزها)

⇐ پاورپوینت کارگاه آموزشی حفاظت تنفسی