بررسی و مقایسه روش های آنالیز حوادث

بررسی و مقایسه روش های آنالیز حوادث

تهیه و تنظیم: مهندس محسن نیکخو و مهندس مرجان سلطان زاده

فرمت: PDF   تعداد صفحات: 12

فهرست:

• مقدمه
• دیاگرام های توالی
• روش ECFC
• شناسایی وقایع بحرانی
• روش آنالیز موانع
• روش آنالیز تغییر
• روش های آنالیز ریشه های عوامل حادثه RCA
• روش MORT
• مقایسه روش های آنالیز ریشه ای عوامل مبتنی بر چک لیست
• روش MTO

چکیده

هر چند با تمرکز بر روی مدیریت ایمنی می توان احتمال رخ دادن حوادث را کاهش داد، ولی این امکان همیشه وجود دارد و نمی توان این احتمال را به صفر رساند. در طی دو دهه اخیر و با پیشتازی صنایع انرژی هسته ای روش های گوناگونی به منظور آنالیز و شناسایی ریشه اصلی عوامل منجر به حادثه ایجاد شده اند که هر یک از این روشها دارای نقاط قوت و ضعف می باشند. در این مقاله , بررسی و مقایسه تعدادی از این روشها که دارای کاربرد و توانایی بیشتری می باشند با در نظر گرفتن فاکتورهای مهم در این روشها صورت گرفته است.

مقدمه

حادثه عبارت است از یک اتفاق یا واقعه ناخواسته که منتهی به ایجاد خسارت به افراد، تجهیزات و یا کاهش تولید شود. با اینکه پیشرفت تجهیزات و سیستم های مدیریت ایمنی و باعث کاهش تعداد حوادث شده است؛ ولی امکان آنها هیچگاه از بین نخواهد رفت. مهمترین روش برای جلوگیری از تکرار یک حادثه، بررسی و شناسایی عوامل سببی و علت های اساسی و از همه مهمتر پیدا نمودن تمامی ریشه های عوامل حادثه می باشد. ریشه های عوامل به دلایل مشخصی اطلاق می شود که موجب آسیب به سیستم شده اند و مدیریت و سازمان قادر به تصحیح آنها می باشد. این نکته که این عامل قابل تصحيح باشد مهمترین ویژگی عوامل ریشه ای می باشد. به عنوان مثال هوای بارانی، یک عامل ریشه ای منجر به حادثه محسوب نمی شود، بلکه تجهیزات مورد استفاده و با دستورالعمل های اجرایی در مواقع بارانی باید برای یافتن عوامل ریشه ای بررسی شوند. تحقیق در یک حادثه دارای مراحل زیر می باشد

1. رخدادن حادثه
2. تعیین وضعیت و کنترل نمودن حادثه
3. جمع آوری شواهد و اطلاعات
4. آناليز شواهد
5. شناسایی وقایع بحرانی
6. شناسایی عوامل ریشه ای حادثه
7. بیان پیشنهادات و گزارش نتایج

دو مشکل رایج در آنالیز حوادث وجود دارد. اولین مشکل این است که تحقیقات قبل از رسیدن به عوامل ریشه ای متوقف می شود و عوامل سیبی به عنوان عوامل ریشه ای گزارش می شوند. دومین مشکل در حوادثی که دارای چندین عوامل ریشه ای هستند رخ می دهد و نیم و یا فرد تنها یک و با تعدادی از این عوامل را شناسایی می کنند. در نتیجه یک روش مناسب به منظور یافتن این عوامل باید این مشکلات را حل نماید

روش های بسیاری برای آنالیز حوادث موجود می باشد که می توان آنها را به سه گروه عمده تقسیم بندی نمود

1. روش های رسم نمودار توالی که در مرحله 4 از مراحل تحقيق حادثه بکار می روند (مانند روش ECFC)
2. روش های شناسایی وقایع بحرانی (مانند روش های Bamier و Change و FTA)
3. روش های شناسایی عوامل ریشه ای (مانند MORT و MTO)

برای یک تحقیق کامل بر روی یک حادثه پیچیده می باید از هر یک از سه گروه روش ها استفاده نمود که در این مقاله از هر یک از گروه ها یکی از روشهای کاربردی تر شرح داده شده است. در کل در این مقاله 17 روش بررسی و از نظر فاکتورهای اساسی با یکدیگر مقایسه شده اند.

دیاگرام های توالی

اولین گام در تحلیل حادثه بدست آوردن یک توضیح و شرح کامل از توالی زمانی وقایع منجر به حادثه می باشد. استفاده از این دیاگرامها در حین جمع آوری اطلاعات به تیم تحقیق این توانایی را می دهد که این جمع آوری اطلاعات هدفمند تر شود. استفاده از این دیاگرامها دارای مزیت های زیر می باشد:

• شکاف هایی که در بین وقایع و عوامل وجود دارند مشخص می شوند و تیم تحقیق می تواند به بررسی آنها پردازد.
• در حوادثی که از چندین عامل سرچشمه می گیرند، برای پی بردن به نقش هر عامل در حادثه و اثر آن بسیار مفید می باشند.
• عوامل فرعی که هیچ نقشی در رخ دادن حادثه ندارند نیز مشخص شده و می توان آنها را حذف نمود.
• آوردن این نمودارها در گزارش بسیار مناسب می باشد و بسیار بهتر از متن قادرند به فردی که گزارش را مطالعه می کنند و در دنبال نمودن زنجير، وقایع منجر به حادثه کمک کنند.

اگر چه این نمودارها ابزار مناسبی برای درک توالی زمانی وقایع سیی، که باعث بروز حادثه می شوند، می باشند اما استفاده از این نمودارها در محدودیت عمده دارد. اولا این نمودارها برای شناسایی عوامل سییی مفید هستند، اما الزاما عوامل ریشه ای موثر در بروز حادثه را مشخص نمی کنند، مگر در مواردی که عوامل سببی همان عوامل ریشه ای باشند. ثانیا نمودارهای توالی برای آنالیز مشکلات ساده و حوادث کوچک مناسب نیستند و تهیه نمودار مبسوط به منظور تجزیه و تحلیل این سیستم ها، که به طور مثال فقط از یک یا دو واقعه مهم، اما کوچک تشکیل یافته اند، اتلاف وقت و اضافه کاری محسوب می گردد.

در این تحقیق چهار روش STEP ، MES ، ECFC و SRAD برای رسم این دیاگرام ها بررسی و مقایسه شده است. نتایج حاصل از مقایسه این روشها در بخش 5 آورده شده است. این چهار روش بسیار شبیه به یکدیگر می باشند و تفاوت های کمی با یکدیگر دارند. در این مقاله برای توضیحات کاملتر روش ECFC انتخاب شده است، علت این امر این است که این روش نسبت به دیگر روشها ساده تر و کاربردی تر می باشد. این روش در بسیاری دیگر از روش های آنالیز ریشه های حادثه مانند HPES ،MORT ،TAPROOT ،SRP و HPIP به عنوان یک ابزار برای مشخص نمودن توالی حوادث استفاده می شود.

روش ECFC

ECFC ها نمودارهای گرافیکی از شرح وقایع هستند که برای نمایش توالی زمانی وقایعی که منجر به بروز خطا و یا حادثه در سیستم می شوند به کار می روند. هدف از ترسیم این نمودارها شناسایی و مستند سازی وقایع از ابتدا تا انتهای بروز خطا یا حادثه و شناسایی فاکتورها، شرایط، عملکرد موانع، جریان های ناخواسته انرژی و … می باشد. یک نمونه ساده از نمودار های ECF در شکل (1) نشان داده شده است.

اجزای نمودار ECF عبارتند از:

• شرایط (Condition): هر گونه موقعیتی که بروز حادثه را تسهیل کند؛ از وضعیت تجهیزات، آب و هوا و سلامت کارکنان گرفته تا هر موردی، هرچند جزیی که بر روی واقعه تاثیر بگذارد؛ شرایط نامیده می شود.
• واقعه ( Event): نقطه ای از زمان که در آن عمل خاصی رخ داده است
• حادثه (Accident): شامل وقایعی که منجر به مجروحیت با خرابی شود و با واقعه بسیار کوچک (Near Miss که پتانسیل تبدیل به حادثه را دارد.
• خط توالی اولیه ( Primary Sequence line): توالی اصلی و کلیدی رخدادها که منجر به بروز حادثه می شوند. در خط توالی اولیه تمام وقایع اصلی و پایه ای به صورت منطقی در خط افقی پشت سر هم قرار می گیرند. این خط عموما و نه لزوما، به حادثه ختم می شود.
• خط توالی ثانویه ( Secondary sequence Line): علل و عوامل کمکی در بروز حوادث و شرایط اولیه در خط توالی ثانویه قرار می گیرند که باعث گسترش نمودار می شوند و عوامل سببی را در بر می گیرند.

شکل ساده یک دیاگرام ECFC

شکل (1) شکل ساده یک دیاگرام ECFC

شناسایی وقایع بحرانی:

روشهایی مانند Change Analysis  Barrier Analysis و FTA پایه تمامی روشهای آنالیز ریشه های خطا (RCA) می باشند. این سه روش در تمامی روش های شناسایی عوامل ریشه ای برای شناسایی عوامل مستقیم در حوادث و یا عوامل بحرانی استفاده شده و نقش فیلتر را برای کاهش و حذف دلایل نا مربوط به حادثه بازی می کنند. هر سه این روش ها قابلیت استفاده در تمامی مسائل چه ساده و چه پیچیده را دارا می باشند. ایده انتقال انرژی در روش آنالیز Barrier مبنای بسیاری از روشهای آنالیز ریشه های خطا مانند روش های MORT ،SCAT و MTO که در این مقاله بررسی شده اند می باشد. همچنین روش آنالیز Change نیز در روش MTO و بسیاری دیگر از روشها استفاده می شود.

روش FTA (آنالیز درخت خطا FAULT TREE ANALYSIS) در اصل یک روش برای محاسبه احتمال خطا در QRA می باشد که در تحقیق حادثه نیز قابل استفاده است. این روش که یک روش استقرایی است، با تعریف یک واقعه به عنوان حادثه (Top Event) شروع شده و با حرکت معکوس نسبت به زمان تا رسیدن به وقایع اساسی (Basic Cause) ادامه می یابد. هدف از این روش پیدا نمودن گروهی از وقایع اساسی می باشد (MINIMAL CUT SET-MCS) که منجر به ایجاد حادثه می شوند. از مزایای این روش استفاده از عملگرهای منطقی (و/یا) به منظور برقراری ارتباط بین وقایع می باشد. این امر باعث می شود که فرد محقق به دنبال پیدا نمودن این روابط در بین وقایع به نواقص موجود در داده ها پی برده و به دنبال رفع آنها برآید. در قسمت های بعدی به بررسی دو روش Barrier Analysis و Change Analysis می پردازیم.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ ارزیابی و آنالیز شبه حادثه

⇐ آنالیز خطرات شغلی سازمان OSHA

⇐ ارزیابی ریسک به روش FTA