الگوهای طبقه بندی خطای انسانی

الگوهای طبقه بندی خطای انسانی

فرمت: Pdf تعداد صفحات: 14

فرمت: PPT تعداد صفحات: 14

فهرست:

• طبقه بندی خطاهای انسانی از دیدگاه Bill Mostia

• طبقه بندی خطاهای انسانی از دیدگاه Niles T

• طبقه بندی خطاهای انسانی از دیدگاه Kirwan

• رویکردهای مهم در خطاهای انسانی

• تفاوت بین لغزش و اشتباه

• روش های متفاوت تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی

• معرفی تکنیک SHERPA و چگونگی کاربرد آن

• چک لیست انواع خطاهای انسانی در روش SHERPA

• معرفی روش HEIST در شناسایی خطای انسانی

طبقه بندی خطاهای انسانی از دیدگاه Bill Mostia

اساس این طبقه بندی بر حسب علت وقوع خطا می باشد. اگر چه ماهیت انسان طوری است که بر می کند، ولی دلایلی برای وقوع این خطاها وجود دارند. برخی از این دلایل تحت کنترل مستقیم فرده که خطا می کند نیستند و درک آنها می تواند از بروز خطاها پیشگیری کند. از این جهت Bill Mostia خطاها را به سه دسته تقسیم بندی کرده است :

• خطاهای مربوط به افراد
• خطاهای مرتبط با موقعیت
• خطاهای مرتبط با سیستم

انواع خطای انسانی

1- خطاهای مربوط به افراد: این خطاها شامل موارد زیر است:

الف) خطای سهوی: خطایی که به علت تمایل فرد نیست و سهوا رخ می دهد. این خطاها على رغم اینکه فرد تصمیم دارد کارش را صحیح انجام دهد، رخ می دهند. این خطاها گاهی ناشی از بی توجهی های لحظه ای (ناشی از عوامل درونی) و گاهی ناشی از حواس پرتی (عوامل خارجی به وقوع می پیوندند. این خطاها اغلب در وظایف روتين اتفاق می افتند. مثالی از این خطاها شامل غلط های املایی و یا اشتباهات افراد در هنگام برعکس کردن اعداد و یا حروف می باشد.

ب) خطای ناشی از عادت: این خطا وقتی رخ می دهد که عملی که مکرر انجام می شود، با عمل دیگری جایگزین شود. به عنوان مثال فرد تصمیم می گیرد بعد از کار به محلی برود ولی ناخودآگاه خود را در خانه می یابد.

ج) خطای شناسایی: این خطا وقتی رخ می دهد که چیزی به اشتباه شناسایی شود. در مطالعه ای که در پالایشگاه ها انجام شده بود 3/4 خطاهای انسانی، ناشی از نقص در برچسب تجهیزات و در نتیجه خطا در شناسایی تجهیزات گزارش شده است.

د) خطاهای ناشی از غیر ممکن بودن انجام وظیفه شغلی: برخی از وظایف شغلی، بسیار پیچیده، مشکل و حتی غیر ممکن برای انجام دادن هستند. در نتیجه برای انجام آنها از روش های میان بر استفاده می شود. چنین مواردی اگر به دقت مورد بررسی قرار نگیرند می توانند منجر به بروز خطا شوند. هر چه وظیفه شغلی پیچیده تر و مشکل تر باشد، احتمال وقوع خطا در آن بیشتر خواهد بود. به عنوان مثال بار فکری زیاد، یک پیچیدگی محسوب می شود، چرا که انسان در هر زمان می تواند روی یک موضوع تمرکز داشته باشد و اگر همزمان اطلاعات زیادی دریافت کند، می تواند دچار خطا شود. مثالی در این مورد روشن شدن تعداد زیادی آلارم در سیستم کنترل است که همزمان اطلاعات زیادی به اپراتور داده و در نتیجه باعث گیجی اپراتور می شوند.

ه) خطای ناشی از درک غلط: در این نوع خطا، اطلاعاتی که برای تصمیم گیری وارد سیستم می شوند به طور غیر صحیحی درک و تفسیر می شوند.

و) خطای ناشی از کمبود دانش: منبع معمول این نوع خطا، نقص در بدست آوردن اطلاعات مناسب از دیگر افراد یا سازمان هاست که باعث می شود در مورد تجهیزات و عملکرد آنها اطلاعات کافی (به خصوص در شرایط غیر نرمال) وجود نداشته باشد. در نتیجه اپراتور بر حسب فرضيات خود که ممکن است اشتباه باشند و سبب بروز خطا شوند، عمل کند.

ز) خطای ناشی از انتظارات و عادت: نوعی خطا که ناشی از انتظارات و عادات می باشد. انسانها ذاتا کارهایشان را بر حسب عادت انجام می دهند و این مسئله گاهی عذاب آور است. در بسیاری از مواقع آنچه ما می بینیم چیزی است که ما انتظار آن را داریم، حتی اگر مدرکی برای نقض آن وجود داشته باشد. این خطا، خطای روزمره گی نیز نامیده می شود. این حالت به ویژه در شرایط محدودیت زمانی و موقعیت های پر استرس، شدیدتر خواهد بود.

ح)  خطاهای استدلالی: این خطاها وقتی اتفاق می افتند که فرد اطلاعات صحیحی برای تصمیم گیری و اقدام بدست می آورد، ولی تجزیه و تحلیل و نتیجه گیری نا صحیحی انجام می دهد. کمبود آموزش و تجربه به وقوع چنین خطاهایی کمک می کند.

ط) خطای ناشی از عدم تناسب فرد با وظیفه شغلی: این دسته از خطاها معمولا ناشی از فاکتورهای انسانی است. در آنها فرد با وظیفه شغلی که به او محول شده متناسب نیست و همین عامل سبب بروز خطا می شود. به عنوان مثال شخصی که قدش با رانندگی لیفتراک همخوانی ندارد.

۲- خطاهای مرتبط با موقعیت: این خطاها خود ناشی از موارد زیر هستند:

الف) محیط: وقوع برخی خطاها به وسیله محيط تسهیل می شود. مثل کمبود فضای کاری، درجه حرارت بالا، روشنایی ضعیف، نور خیلی زیاد و … که منجر به افزایش خطاها می گردد.

ب) استرس: تصمیم گیری در شرایط پر استرس می تواند منجر به بروز خطا شود. برخی از منابع حاکی از این است که در شرایط پر استرس احتمال بروز خطای انسانی 50% می شود.

 ج) زمان: برخی از خطاها به علت محدودیت های زمانی اتفاق می افتند. کمبود وقت باعث می شود، فرد اقدام به انجام عملی کند و یا تصمیمی بگیرد که منجر به بروز خطا شود. یا اینکه در این زمان کوتاه اصلا عملی صورت نگیرد (خطای حذف)

٣- خطاهای مرتبط با سیستم: این خطا بوسیله اجزاء سیستم تسهیل می شود و شامل انواع زیر می باشد:

الف) خطاهای ناشی از اعمال دیگران: بسیاری از خطاها در حقیقت زنجیره ای از خطاها هستند و از یک خطای بنیادی ناشی می شوند. این مسأله ناشی از پذیرش کورکورانه اطلاعات، عمل دیگر افراد و … است.

ب) خطاهای ناشی از طراحی نادرست تجهیزات: به عنوان مثال، نشانگر کنترل فشار در سه متری محل قرارگیری اپراتور چپ دست قرار دارد، ولی نشانگر حرارت در سمت راست و در فاصله دو متری. این در حالی است که اپراتور می بایست سر ساعت، هر دو مورد را خوانده و در گزارش ثبت کند. در نتیجه، این طراحی نادرست منجر به ایجاد خطا می شود.

ج) خطاهای مربوط به دستورالعمل: گاهی اوقات دستورالعمل ها اشتباه بوده و برای انجام کار، مناسب نیستند. چنین دستورالعمل هایی سبب گیجی اپراتور و بروز خطا می شوند.

د) خطای ناشی از نقض مقررات: نقض مقررات، خطاهای عمدی هستند و به عنوان عدم پذیرش مقررات تعریف می شوند. این خطاها وقتی رخ می دهند که افراد احساس کنند دستورالعمل ها و یا مقررات، برای آنها غیر ضروری و زحمت آور است.

طبقه بندی خطاهای انسانی از دیدگاه Niles T

ارزیابی خطای انسانی

محققین مختلف تقسیم بندی های گوناگونی را درباره علل و عوامل مؤثر در بروز خطاهای انسانی ارائه کرده اند. برای مثال Niles T. Welch اصلی ترین علل خطاهای انسانی را در شش گروه، طبقه بندی کرده است که هر کدام از آنها را نیز می توان به درجات مختلف دسته بندی کرد.

1. پیچیدگی اندازه سیستم و یا تعداد مواردی که لازم است مشاهده، کنترل و مورد توجه قرار گیرند، در بروز خطاهای انسانی نقش کلیدی بازی می کنند. در واقع پیچیدگی با توجه به تعداد موارد، اهداف، نشانگرها، موارد پیش بینی شده در چک لیست ها و یا قطعات و تجهیزاتی که باید بعنوان بخشی از فرایند مورد بررسی قرار گیرند، تعیین می شود.
2. استرس: فشارهای وارده بر اپراتور جهت انجام کار صحیح، دقیق و ایمن باعث ایجاد استرس می شود، که آن هم به نوبه خود بر احتمال وقوع خطای انسانی می افزاید.
3. خستگی: خستگی جسمانی در اثر فاکتورهایی نظیر کمبود خواب و استراحت، تنوع وظایف، کم بودن زمان استراحت بین شیفت های کار و … به وجود می آید که می تواند بر نرخ خطاهای انسانی بیفزاید.
4. محیط: شرایط فیزیکی (درجه حرارت، درصد رطوبت، روشنایی، کیفیت هوای محیط کار و غیره) که اپراتور تحت آن شرایط فعالیت می نماید، می تواند بر احتمال بروز خطاهای وی تأثیر بگذارد. همچنین محیط اجتماعی و فرهنگی نامناسب (برای مثال در جایی که تشریک مساعی و همکاری وجود نداشته و روحیه کاری پایین باشد) نیز بر روی احتمال وقوع خطاهای انسانی مؤثر خواهد بود.
5. آموزش: این فاکتور نشان دهنده کمیت و کیفیت آموزش هایی است که اپراتور تحت یک سیستم ویژه دریافت کرده است.
6. تجربه: منظور از این عامل، آموخته های عملی اپراتور ها در کار با سیستم مورد مطالعه است.

این مطلب بروزرسانی شد و فایل پاورپوینت طبقه بندی خطای انسانی در رانندگی پیوست شد.

حتما بخوانید:

⇐ تاثیر خطاهای انسانی بر قابلیت اطمینان عملکردی سیستم ها

⇐ پاورپوینت شاخص احتمال خطای انسانی HEPI

⇐ ایمنی مبتنی بر رفتار (خطاهای انسانی)

⇐ تکنیک های ارزیابی خطای انسانی و کاهش آن HEART