ارائه و اجرای پیشنهادات و گزارش نهایی بررسی رویداد

ارائه و اجرای پیشنهادات و گزارش نهایی بررسی رویداد

فرمت: Pdf   تعداد صفحات: 43

تیم بررسی با استفاده از رویکردهای ساختاری مانند روشهای توصیف شده در بخش قبل، عوامل علیت و علل ریشه ای رویداد را شناسایی می کند. این رویکردها مکانیسم درک تعامل و تأثیر نواقص سیستم مدیریت را فراهم می کند اگر تیم بررسی درک کند که چه اتفاقی روی داده و این اتفاق چگونه و چرا پیش آمده است، می تواند پیشنهاداتی برای جلوگیری از تکرار رویداد ارائه دهد.

پیشنهادات مؤثر میتواند ریسک را با بهبود فن آوری فرایند بروزرسانی دستورالعمل ها یا روش های بهره برداری نگهداری و مهمتر از همه بهبود سیستم های مدیریتی کاهش دهد. پیشنهاداتی که اشکالات سیستم مدیریت را اصلاح می کنند باید احتمال بروز رویدادهای مشابه را از بین ببرند یا باعث کاهش قابل توجه آن شوند.

مفاهیم کلیدی شکل ۱ نمای کلی از فعالیت های این بخش را با علل مربوط به سیستم که قبلاً مشخص شده اند، ارائه می دهد. علت(ها) باید توسط اقدامات پیشگیرانه یا کاهنده، مدنظر قرار گیرد. در برخی مواقع تیم بررسی مسئول ارائه اقدامات پیشنهادی است و سپس این پیشنهادات را به تیم مدیریتی که مسئول قبول، اصلاح یا رد این پیشنهادات است ارائه می دهد مشاوره با تیم مدیریت برای تعیین مالکیت پیشنهادات و رسیدگی به مواردی مانند اولویت و ترتیب زمانی مهم است. در برخی موارد، مسئولیت تهیه همه یا تعدادی از پیشنهادات با تیم مدیریت است که بستگی به ماهیت پیشنهادات صلاحیت قضایی و ملاحظات قانونی دارد. به عنوان مثال یک تیم مدیریتی ممکن است بیشترین صلاحیت را در ارائه پیشنهادی برای تغییر سیستم مدیریت داشته باشد، در حالی که تیم بررسی در ارائه پیشنهاد برای رسیدگی به یک مسئله فنی، عملیاتی یا تعمیر و نگهداری از صلاحیت بیشتری برخوردار باشد هنگامی که قرار است تیم مدیریتی یک یا چند پیشنهاد ارائه دهد تیم بررسی موظف است علل رویداد را آشکارا و مختصر به تیم مدیریت ارائه دهد، به گونه ای که تیم مدیریتی بتواند مؤثرترین پیشنهادات را ارائه دهد. در صورت لزوم تیم بررسی همچنان می تواند در روند تهیه پیشنهادات نقش داشته باشد.

شکل ۱. نمودار جریان پیشنهادات بررسی رویداد

مسئله اصلی این است که اطمینان حاصل شود تیم های بررسی اقداماتی را تعیین می کنند که با علت های شناسایی شده، سازگار هستند. ارائه پیشنهادات فراوان ممکن است برای تیم وسوسه انگیز باشد ولی کیفیت و ارتباط مهم تر از کمیت است.

پیشنهادات باید به طور واضح نوشته شوند و به آسانی قابل اجرا باشند نوشتن و اجرای پیشنهادات خاص که در جهت علل ریشه ای قرار دارند برای یک فرایند یادگیری موفقیت آمیز حیاتی است (2018 ،IChemE). برای پیشنهاداتی که نیاز به تغییر در تجهیزات یا ایمنی فرایند دارند یا تأثیری در ایمنی می گذارند، باید ارزیابی مدیریت تغییر (MOC) برای شناسایی و در نظر گرفتن اثرات و خطرات مرتبط با هرگونه تغییر قبل از اجرای آنها مدنظر قرار گیرد.

۱۲۲ ارائه پیشنهادات مؤثر

مسئولیت های تیم

سازمان باید تعیین کند که مسئولیت ارائه پیشنهادات بر عهده تیم بررسی تیم مدیریتی، سایر ذینفعان، کارشناسان موضوع یا ترکیبی از این گروه ها است. با این حال مسئولیت مدیریت تصویب، اصلاح، رد، اولویت بندی، پیاده سازی و پیگیری پیشنهادات است که شامل موارد زیر می شود:

• اختصاص به موقع کارکنان و منابع مالی کافی برای اجرا
• اجرای تغییرات و پیگیری افراد تحت تأثیر تغییرات برای اطمینان از پیشرفت کارها مطابق انتظار

ویژگی های پیشنهادات خوب

یک پیشنهاد خوب، کاملا شفاف و واضح نشان می دهد که چگونه از یافته های بررسی برگرفته شده است. هم چنین یک اقدام موفقیت آمیز را با عباراتی روشن و قابل اندازه گیری توصیف و تعریف می کند. پیشنهادات باید «SMART» (اختصاصی قابل اندازه گیری، توافق شده / قابل دستیابی و واقع بینانه / مرتبط با مقیاس زمانی باشند 2004 ، RSSB، 2014 HSE).

پیشنهادات باید مسئولیت و مالکیت کامل را به واحد یا شخص دریافت کننده منتقل کند. این پیشنهادات همچنین باید شامل راهنمایی هایی در مورد اولویت ها باشد تا توسط مدیریت در نظر گرفته شوند. روش معمول برای تعیین اولویت در نظر گرفتن خطر و یا پیامد آن در صورت بی توجهی به اجرای پیشنهادات، با استفاده از یک ماتریس ریسک است. اگر چه تیم بررسی می تواند ارزیابی های خود از اولویت ها را ارائه دهد، ولی تعیین تاریخ مقرر نباید بر عهده تیم بررسی رویداد باشد مدیریت باید در تعیین تاریخ اتمام اقدامات از مشاوره استفاده کند ولیکن تیم بررسی باید تأکید کند که اقدامات خاص باید قبل از شروع مجدد فرایند، به اتمام برسند.

برخی از سازمانها معتقدند پیشنهادات باید در دو گروه در نظر گرفته شوند:

1. تجویزی: یک عمل تعریف شده خاص به عنوان مثال پیچ فولادی ضد زنگ باید همان طور که در استاندارد مهندسی xyz مشخص شده با یک پیچ تیتانیومی جایگزین شود . این بهترین نوع پیشنهاد برای زمانی است که باید به یک نیاز مشخص پاسخ داده شود.
2. بر اساس عملکرد شرایط مطلوب پس از اجرای پیشنهاد را توصیف می کند، به عنوان مثال «ایجاد و پیاده سازی تغییرات طراحی یا فرایندی که احتمال فرسایش را کاهش میدهد و معمولاً زمانی مناسب تر است که بیش از یک راه برای رسیدن به هدف وجود داشته باشد و یا تیم بررسی نمیتواند وضعیت را مشخص کند.

روش مناسب این است که پیشنهاد به صورت مستقل بیان و با جزئیات کافی توصیف شود:

• آنچه باید انجام شود (تغییرات یا اصلاحات مورد نیاز )
• این که چرا تغییرات الزامی است پیامدی که باید از آن جلوگیری شود
• یک حالت مطلوب تعریف شده برای نشان دادن این که پیشنهادات به صورت مؤثر اجرا شده اند.

پیشنهاد نباید شامل دستورهای قاطع یا تجویزی باشد که به سادگی به گیرنده برای انجام فعالیتی، امر کند. به عنوان مثال ممکن است به جای دستورالعمل های عملیاتی بازبینی شود، پیشنهادی که به عوامل علیت سطح بالاتر می پردازد، به شرح زیر باشد:

• دستورالعمل عملیاتی شارژ راکتور گام به گام با یک تیم چند رشته ای بازبینی شود و برای رفع شکاف های موجود در این دستورالعمل ها روشها بروزرسانی گردند تیم بررسی چندین مرحله را شناسایی کرد که به نظر میرسید جزئیاتی از دست رفته باشد پاکسازی مسدود کردن واکنش دهنده A و قطع تریلر که منجر به نشت از اتصالات و دریچه ها شده است.

ممکن است تیم پیشنهادات مناسب و سطح بالاتری برای برطرف کردن علل ریشه ای ارائه دهد، مانند:

• سیستمی برای بررسی و به روز رسانی دستورالعمل ها و آموزش کارکنان به صورت سالانه و پس از تغییراتی که برای جلوگیری از سوء عملکرد واحد فرایند در نظر گرفته شده، تنظیم شود.
• برای اطمینان از انطباق حیاتی عملیاتی، یک سیستم ممیزی به صورت فصلی، ایجاد شود.

پیشنهادات واضح احتمال سردرگمی را کاهش میدهند این پیشنهادات نباید شامل اصطلاحات / عبارات مبهمی مانند «حفاظ های مناسب» یا «بهبود کیفیت آموزش» باشد مگر این که توضیح داده شوند و به طور خاص اهداف عملکرد را مشخص نمایند.

پیشنهادات می توانند برای بهبود موارد زیر بر روی تغییرات تمرکز کنند:

• سیستم های فیزیکی مانند سخت افزارها، تجهیزات و ابزار
• سیستم های اداری مانند دستورالعمل ها، روش ها و آموزش ها
• سیستم های مدیریت کلی

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ تاثیر عوامل انسانی در بررسی رویداد

⇐ تعیین علت ریشه ای – رویکرد ساختار یافته رویداد

⇐ مدیریت شاهدان در حوادث و رویدادها