آنالیز شواهد و تعیین عوامل علیت رویداد

آنالیز شواهد و تعیین عوامل علیت رویداد

فرمت: Pdf   تعداد صفحات: 25

فهرست:

• روش علمی
• سوگیری در تایید
• تجزیه و تحلیل شواهد
  • سازماندهی اطالعات-جدول زمانی
  • استفاده از پروتکل ها
  • تجزیه و تحلیل نقص مکانیکی
  • سیستم های پیشرفته اطلاعات
• فرمول بندی فرضیه ها
  • ماتریس واقعیت/فرضیه
• آزمون فرضیه
  • تجزیه و تحلیل مهندسی
  • مدلسازی محاسباتی
  • بازسازی
  • آزمایش موارد تحت شرایط شبیه سازی شده
  • آزمایش ورود/عملکرد انسانی
• انتخاب فرضیه نهایی
  • تعیین عوامل علیت
  • نمودار عامل علیت
  • تهیه نمودار عامل علیت
• خلاصه

پس از جمع آوری شواهد اطلاعات می توانند ارزیابی شوند. آنالیز شواهد همراه با مشاهدات، زمانبندی، گزارشهای شاهدان و دیگر اطلاعات به منظور تعیین واقعیت اتفاق افتاده استفاده می شود. داده های واقعی مبنایی برای تعیین عوامل علیت است که حذف این موارد می تواند از رویداد پیشگیری کرده یا از شدت آن بکاهد. این بخش راهنمایی های عملی برای آنالیز شواهد و تایید پیش فرض ها (آزمون پیش فرض ها) ارائه می دهد.

روش علمی

روش علمی یک روش حل مسئله است که در آن ابتدا یک مسئله شناسایی شده و از مشاهدات و آزمایش ها و دیگر اطلاعات مرتبط برای ساختن یا آزمون فرضیه های مرتبط با این مسئله استفاده می شود. به طور خاص برای بررسی رویدادها 921 NFPA روش علمی با عنوان پیگیری سیستماتیک دانش شناخت و تعریف مسئله جمع آوری داده ها از طریق مشاهده و آزمون، تجزیه و تحلیل اطلاعات، فرمول بندی، تجزیه و تحلیل و آزمون فرضیه ها و در صورت امکان انتخاب فرضیه نهایی معرفی کرده است (2017 921 NFPA). همان طور که از تعریف مشخص است روش علمی یک فرآیند سیستماتیک آنالیز برای بررسی یک مشکل ارائه می دهد. وقتی روش علمی بطور مداوم برای بررسی رویداد استفاده شود، سازمان را برای ارزیابی عینی فرضیه ها و تعیین آنچه اتفاق افتاده است راهنمایی می کند شکل ۱ مراحلی که در روش علمی برای بررسی رویدادهای مربوط به ایمنی فرآیند استفاده می شود را نشان میدهد. فرآیند با تعریف مسئله ای که قصد حل آن را داریم شروع می شود. برای مثال مسئله می تواند تعیین علت از دست رفتن یک حفاظ که باعث آزاد شدن مواد قابل اشتعال و حریق شده است، باشد.

شکل 1. فرآیند روش علمی

جمع آوری اطلاعات مرحله دوم فرآیند روش علمی می باشد و شامل بررسی صحنه، اندازه گیری و مستندسازی آسیب، مصاحبه با شاهدان و فعالیت های جمع آوری اطلاعات که در بخش ۷ و ۸ توضیح داده شد، می باشد. اطلاعات جمع آوری شده در مرحله سوم تجزیه و تحلیل می شوند. تجزیه و تحلیل به روش های ارزیابی داده ها از جمله بررسی و آزمون اطلاعات فیزیکی محاسبات مهندسی آزمایش سیستم، شبیه سازی ها و بازسازی ها همان طور که در این بخش بحث شده، اشاره دارد.

از مشاهدات، اندازه گیری ها تجزیه و تحلیل اطلاعات برای تعیین فرضیه ها در مرحله چهارم استفاده می شود. تعیین فرضیه ها با رویکرد استدلال استقرایی می باشد. باید در نظر داشت که استدلال استقرایی شامل نتیجه گیری منطقی از اطلاعات موجود می باشد اما ممکن است نباشد برای مثال ممکن است فرض شود که علت ترکیدن یک لوله بیشتر بودن فشار لوله از ظرفیت آن بوده است. با وجود این باید ثابت کرد که لوله به علت فشار بیش از حد به جای خوردگی نقص مواد یا برخی از عوامل دیگر یا ترکیب چند عامل شکسته است.

ممکن است فرضیه هایی که به نظر درست نمی آیند مفید باشند با وجود این در طول یک بررسی رویداد ممکن است اطلاعات کافی برای تایید یا رد فرضیه در دسترس نباشد با تعیین فرضیه فعالیت های بررسی می تواند به منظور بررسی فرضیه ها انجام شود مانند بررسی متالورژی لوله خراب در مثال بالا، بررسی اطلاعات DCS برای نوسانات فشار و آزمایش دستگاه های کاهش فشار این فرآیند تعیین فرضیه ها و است که فعالیت بررسی را به روش علمی سازمان دهی می کند فعالیت های پیشبرد بررسی مرحله پنجم و حیاتی فرآیند بررسی علمی آزمون فرضیه ها میباشد آزمون فرضیه نمونه ای از رویکرد قیاسی است که باید از دستورالعمل ها پیروی کند چشم پوشیدن از این مرحله می تواند باعث تعیین اشتباه علت ها شود. تعیین اشتباه علت ها هم می تواند باعث تعیین اشتباه علت های ریشه ای شود. در مثال نشت لوله ممکن است نداشتن تجهیزات مناسب کنترل فشار درست باشد یا تجهیزات کاهش فشار مشکلاتی داشته باشند اما اگر فرضیه درست نوسانات دما یا اثرات خرابی ارتعاش که باعث نقص می شود باشد، پیشنهادات به احتمال زیاد باعث جلوگیری از تکرار رویداد نخواهد شد. آزمودن فرضیه ها بهتر از قضاوت، سوابق گذشته، تخمین ها و سایر روشهای بحث در مورد فرضیه ها می تواند از اشتباهات بررسی جلوگیری کند. آزمون فرضیه ها با استفاده از یک روش علمی حیاتی است. اغلب اوقات قضاوت بررسی کنندگان در حین بررسی غیر قابل انکار است.

تاکید بر این نکته مهم است که روشهای تحلیل علت ریشه ای نمی توانند درستی تعیین چه اتفاقی افتاده است را تضمین کنند. در حقیقت تجزیه و تحلیل علت ریشه ای که بر روی علت های مستقیم نادرست انجام شده است منجر به پیشنهاداتی خواهد شد که علتهای ریشه ای یک واقعه را اصلاح نخواهد کرد. مرحله آزمون فرضیه است که فرضیه درست یک رویداد و عوامل علی تایید شده را تضمین می کند. در صورتی که فرضیه ها در آزمون استدلال استقرایی شکست بخورند بررسی کنندگان باید فرضیه های اضافی، جمع آوری اطلاعات و تکنیک های آزمون را در نظر بگیرند. همان طور که در شکل ۱ نشان داده شده است روش علمی یک فرآیند تکراری است که هر چند بار که نیاز باشد تکرار خواهد شد. وقتی که همه فرضیه ها آزمون شدند فرضیه محتمل تر در مرحله ششم یعنی آخرین مرحله انتخاب خواهد شد. با توجه به پیچیدگی بررسی رویداد ممکن است در یک بررسی فرضیه های متعددی وجود داشته باشد. اغلب فرضیه ها در نهایت رد خواهند شد؛ اما این مسئله به بررسی کنندگان کمک خواهد کرد تا دلیل رد یا پذیرش فرضیه ها را به ذینفعان و (ارائه دهندگان فرضیه) توضیح دهند پیگیری همه اطلاعات و تجزیه و تحلیل موارد پشتیبانی کننده پایه محکمی برای تیم بررسی جهت توضیح نتیجه گیری خود و افزایش اعتماد به نتیجه گیری فراهم خواهد آورد.

سوگیری در تایید

این طبیعت انسان است که سریعا (و به صورت خودکار) یک فرضیه را شکل داده و شروع به جمع آوری شواهد کند. این گرایش سوگیری در تایید نامیده می شود بررسی کنندگان به صورت طبیعی شواهدی را که نظر آنها را رد کند قبول نمی کنند بررسی کنندگان می توانند روی فرضیه مورد علاقه خود تاکید کرده و با قدرت از آن دفاع کنند حتی در مواقعی که با شواهد متناقضی مبنی بر رد فرضیه آنها مواجه شوند. بنابراین بررسی کنندگان باید یک تلاش با وجدان و قوی به منظور بررسی باز و بدون سوگیری را در دستور کار قرار دهند، به ویژه در مراحل اولیه بررسی که اطلاعات ممکن است کم و یا آزمون نشده باشند. تیم بررسی باید با وجدان کاری تلاش کند تا هر فرضیه ای را رد کند در زمینه تفکر انتقادی و منطقی مفهومی از جعل پذیری وجود دارد که در آن تلاش خاصی برای رد یک فرضیه انجام می شود. از این رویکرد می توان به منظور غلبه بر سوگیری در تایید بهره برد ثابت شده است فرضیه ای که در برابر تلاش به رد آن مقاومت کند درست است.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ مدیریت شاهدان در حوادث و رویدادها

⇐ ایجاد و رهبری یک تیم بررسی رویداد

⇐ طراحی سیستم مدیریت بررسی رویداد