آنالیز حوادث و خطای انسانی در هوا و فضا

آنالیز حوادث و خطای انسانی در هوا و فضا

فرمت: PDF   تعداد صفحات: 22

فهرست:

• انسان ممکن است خطا کند
• روندهای ایمنی هوایی
• چند دلیل برای نگرانی
• خطای انسانی و سوانح هوایی
• جنبه های مهندسی یک بررسی
• جنبه های عوامل انسانی در اجرای یک عملیات بررسی
• نتیجه گیری

از آن جا که اطمینان و اعتماد به هواپیما به عنوان وسیله ای نقلیه، بیشتر شده است، بشر نقش بسیار مهمتری در سوانح هوایی بازی کرده است. متعاقبأ، تعداد زیادی از سازمان های هواپیمایی پرسنل خود را موظف به بررسی سوانح و سایر برنامه های ایمنی و ایمنی می کنند تا موضوع پیچیده و مبهم خطاهای انسانی را مشخص کنند. متأسفانه، امروزه بسیاری از پرسنل ایمنی هواپیمایی دارای تحصیلات رسمی کمی در زمینه ی عوامل انسانی و روانشناسی صنعتی هستند. در عوض، بیشتر خلبانان حرفه ای دارای دانش عمومی مهندسی یا اطلاعات فنی دیگر هستند. در نتیجه، بسیاری از کارکنان ایمنی برای اجرای این وظایف جدید به شکلی نادرست به خدمت گرفته میشوند و به سرعت در می یابند که روشی استاندارد و در دسترس برای بررسی و جلوگیری از بروز خطای انسانی در امور هواپیمایی وجود ندارد. جای شگفتی نیست که خطاهای انسانی موضوعی است که محققان و پژوهشگران دانشگاهی در زمینه های عوامل انسانی و روان شناسی چند ده سال با آن دست به گریبان بوده اند.

قطعا در سالهای اخیر شاهد ازدیاد چارچوب های کاری درباره ی خطای انسانی و طرح های بررسی سوانح بوده ایم تا جایی که اکنون به نظر می رسد به تعداد افرادی که این موضوع را مورد توجه قرار داده اند مدل های خطاهای انسانی وجود داشته باشد (سندرس و مورای، ۱۹۹۱). حتی بدتر از این، بیشتر مدل ها و چارچوب های خطاهای انسانی این گونه هستند که یا برای فهمیده شدن توسط شاغلان، خیلی آکادمیک یا غیرعملی می باشند یا خیلی ساده و «از نظر علمی باطل و پوچ» هستند که نمی توانند دلایل اساسی بروز خطای انسانی در عملیات هواپیمایی را معین کنند.

به خاطر نبودن راهنماهای کافی و مناسب برای اندازه گیری کامل از طرح ها و چارچوب های کاری موجود در باره ی خطای انسانی، بسیاری از کسانی که در امور ایمنی به صورت حرفه ای کار می کنند بیشتر به برنامه های در حال پیشرفت مدیریت خطا و بررسی سوانح بر پایهی مفاهیم شهود یا «روان شناسی مردمی» متوسل شده اند تا به داده های نظری و تجربی. در نتیجه ی آن، برنامه های پیش گیری و تحلیل سوانح پدید آمده اند که ظاهرا باعث فعالیت های زیادی می شوند (برای نمونه، گزارش گیری سانحه، سمینارهای ایمنی و دوره های آموزشی «آگاهی از خطاها»)، اما در واقع فقط گوشه هایی از دلایل اساسی و واقعی خطای انسانی را بررسی می کنند. بنابراین به سختی می توان گفت پیشرفت های قابل توجه در ایمنی محقق شده است.

انسان ممکن است خطا کند

در هفدهم سپتامبر، ساعت ۴۶: ۴ بعد از ظهر، هواپیما از آشیانه بیرون آمد، به سوی انتهای بالایی میدان جابجا شد و به سوی مسیر شروع پیش رفت. آقای رایت (Wright) و Lieutenant Selfridge درون ماشین در جای خود قرار گرفتند و هواپیما در ساعت ۱۴: ۵ شروع به حرکت کرد، طبق معمول به سمت چپ، میدان را دور زد. وقتی من گزارشی را شنیدم، هواپیما چهار دقیقه و ۱۸ ثانیه در هوا بود، ۵.۴ بار میدان را دور زده بود و گذر کرده بود از آشیانه در انتهای پایینی میدان، آن گاه مقطعی از تیغه ی ملخ هواپیما را دیدم که به سمت زمین بال بال می زد. برآورد کردم که در آن زمان ماشین در ارتفاع حدود ۱۵۰ فوتی بود. به نظر می رسید که هواپیما داشت مسیر حدود ۷۵ فوتی را بدون موتور به پایین می لغزید، که در این ضمن حدود ۲۰۰ فوت در حال پیش روی بود. در این لحظه به نظرم آمد که متوقف شد و چرخید به طوری که انگار با میدان پرواز به سمت بیمارستان رودررو میشد، همانند کشتی در آبهای ناآرام، تکان می خورد و سپس ۷۵ فوت باقیمانده را مستقیما به سمت زمین، پایین افتاد.

تکه های تیغه ی هواپیما از نقطه ای در ۲۰۰ فوتی غرب جایی که هواپیما افتاد، جمع آوری شدند. تکه ای بود با طول ۵.۲ فوت که بخشی از ملخ سمت راست بود و از نشانه های روی آن برمی آمد که ظاهرا برخوردی با سیم مهار بالایی که به سمت سکان عقب هواپیما کشیده می شود، داشته است. [ملخ هواپیما] با [سیم مهار] چنان محکم برخورد کرده بود که آن را از محل اتصالش بیرون بکشد و در همان زمان ملخ هواپیما هم بشکند. آن گاه سکان عقبی هواپیما به کناری افتاده و هوایی که با آن از زیر برخورد کرده بود، وقتی ماشین آغاز به لغزیدن به پایین کرد، تمایل حرکت به سمت بالا به عقب ماشین داده بود که این تمایل تا جایی که تعادل به کلی از بین رفت، در حال افزایش بود. سپس هواپیما به سمت جلو بالا و پایین می رفت و مستقیم به زمین افتاد، بال های چپ پیش از بال های راست به زمین می خوردند. هواپیما روی انتهای جلویی اسکیدهایش فرود آمد و آنها علاوه بر سکان جلویی خرد و شکسته شدند.

Lieutenant Selfridge در ساعت: ۱۰ :۸ آن روز عصر به دلیل شکسته شدن جمجمه قسمت بالای چشم ها که بی شک به دلیل برخورد سرش با یکی از پایه های چوبی یا احتمالا یکی از سیم ها رخ داده بود، درگذشت. آقای Wright در حالی یافت شد که دو یا سه دندهی او شکسته بود، یک بریدگی بالای چشم و نیز روی لب داشت و ران چپ او بین زانو و مفصل ران شکسته بود (Lieutenant Frank P.Lalm  اول، 1908)

توجه شود که این مهندس ایمنی هوایی دقیقا Frank P .Lalm بود، نه Lalm آن گونه که در این نامه خطاب به رئیس رسته های مخابراتی ارتش گفته شده است.

آن چه به عنوان یک پرواز غیررسمی جهت یابی در Fort Meyer در ویرجینیا در تابستان ۱۹۰۸ آغاز شد، با یک مصیبت پایان یافت، همان گونه که تاکنون بسیاری از پروازها به این سرانجام رسیده اند. متأسفانه وقایع تاریخچه هواپیمایی با سوانح و تلفات مصیبت بار همانند همین مورد، همراه هستند (شکل 1)

نخستین سانحه ی هوایی مرگبار

شکل 1: نخستین سانحه ی هوایی مرگبار (منبع arlingtoncemetary.com)

اگرچه از اواخر دهه ی ۱۹۵۰ تلاش برای کاهش نرخ سوانح منجر به رسیدن سطوح بی سابقه ای از ایمنی شده است. در واقع، امروز احتمالا پرواز کردن در یک هواپیمای مسافربری تجاری ایمن تر است از راندن یک خودرو یا قدم زدن در یکی از خیابان های شلوغ شهر نیویورک. همچنان این موضوع جذابیت دارد که در حالی که تاریخ نگاران می توانند گام هایی را که صنعت هواپیمایی در طول نیم قرن اخیر برداشته است را با جزئیات بازگو کنند، یک پرسش اساسی همچنان بدون پاسخ می ماند: «چرا هواپیما سقوط می کند؟»

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ ایمنی در محیط کار حمل و نقل هوایی

⇐ پیشگیری از سوانح در حمل و نقل هوایی

⇐ مسئولیت مدیریت های صنعت حمل و نقل هوایی

⇐ علت بروز سانحه هوایی