فرهنگ غیر مقصر منصفانه Just Culture

فرهنگ غیر مقصر منصفانه

فرهنگ غیر مقصر منصفانه (Just Culture) بیشتر در زمینه های ایمنی مثل ایمنی هواپیمایی، پزشکی یا صنایع پرخطر استفاده می شود و به فرهنگی اشاره دارد که در آن به جای سرزنش افراد برای اشتباهات به دنبال درک علتهای ریشه ای و بهبود سیستم است. بسیاری از حوادث بزرگ نتیجه زنجیره ای از خطاهای کوچک و گزارش نشده هستند. فرهنگ غیر مقصر باعث می شود کارکنان بدون ترس از تنبیه این خطاها و حوادث نزدیک به وقوع Near Miss را گزارش کنند و سازمان قبل از وقوع بحران مشکل را شناسایی و برطرف کند. سازمانهای پرریسک یا با اثرگذاری گسترده نیاز ضروری به پیاده سازی فرهنگ غیر مقصر منصفانه (Just Culture) دارند. بخوانید:

فرهنگ غیر مقصر در حوزه HSE به یک رویکرد در حوزه بهداشت، ایمنی و محیط زیست (HSE) اشاره دارد که در آن ایمنی افراد به جای اینکه یکدیگر را برای مشکلات و اشتباهات سرزنش کنند بر یادگیری از این موقعیت ها و بهبود شرایط ایمن تمرکز می کنند.

هدف اصلی ایجاد این مفهوم فرهنگ غیر مقصر این است که کارکنان احساس امنیت کنند تا در مورد اشتباهات خود صحبت کنند و تجربه های خود را به اشتراک بگذارند بدون ترس از تنبیه یا سرزنش در این رویکرد به جای سرزنش افراد بابت خطاهایشان به بررسی و تحلیل علل آنها پرداخته می شود تا راهکارهای موثر برای پیشگیری از تکرار آنها ارائه شود.

به طور کلی فرهنگ غیر مقصر در HSE به سازمانها کمک می کند تا ایمنی را در اولویت قرار دهند و کارکنان را به مشارکت در فرآیندهای ایمنی تشویق کنند. فرهنگ ایمنی در سازمانها به عنوان یکی از مهمترین عوامل مؤثر بر بهداشت ایمنی و محیط زیست (HSE) شناخته می شود. در این راستا رویکرد فرهنگ غیر مقصر بر اساس اصل عدم سرزنش به عنوان یک ابزار کلیدی برای بهبود ایمنی و کاهش حوادث شغلی شناخته می شود با ایجاد یک محیط غیر مقصر کارکنان می توانند در مورد مشکلات گزارش دهی کنند و به شناسایی و برطرف کردن نواقص اقدام کنند.

فرهنگ غیر مقصر به معنای ایجاد فضایی است که در آن اشتباهات و خطاها به عنوان بخش طبیعی از فرآیند یادگیری شناخته می شوند.

عناصر کلیدی فرهنگ غیر مقصر

تشویق به گزارش دهی کارکنان باید بدانند که عدم اطلاع رسانی از خطاها و حوادث می تواند به مشکلات بزرگتری منجر شود. با تشویق به گزارش دهی و شناسایی نواقص باید راهکارهای مشخصی داشته باشیم تا کارکنان بتوانند بدون ترس به گزارش حوادث بپردازند. احتمال وقوع حوادث به حداقل می رسد.

تحلیل علل ریشه ای: پس از بروز هر حادثه باید یک تحلیل عمیق و بی طرفانه انجام شود تا علت واقعی حادثه شناسایی و برطرف شود. این روش به جای سرزنش افراد ساختارهای موجود را مورد بررسی قرار می دهد.

آموزش و آگاهی سازی: برگزاری کارگاه ها و دوره های آموزشی نیاز است تا کارکنان با مفهوم فرهنگ غیر مقصر آشنا شده و نحوه عمل در این فضا را یاد بگیرند.

پشتیبانی از رهبری: رهبران سازمان باید به شدت از این فرهنگ حمایت کنند و خود به عنوان الگو در رفتارهای غیر مقصر عمل کنند.

افزایش روحیه تیمی: ایجاد فضایی غیر مقصر موجب تقویت روابط و اعتماد در میان کارکنان می شود.

یادگیری مستمر: سازمانها می توانند از تجربیات اشتباهات گذشته بهره برداری کنند و فرآیندها را بهبود بخشند.

چالش های پیاده سازی فرهنگ غیر مقصر

رعایت فرهنگ غیر مقصر در حوزه بهداشت ایمنی و محیط زیست (HSE) هر چند مزایای قابل توجهی دارد اما ممکن است چالشهایی نیز به همراه داشته باشد. در زیر به برخی از آنها اشاره می شود:

ایجاد سوء تفاهم ها: اگر فرهنگ غیر مقصر به درستی اجرا نشود ممکن است کارکنان تصور کنند که هیچ گونه مسئولیتی در قبال اشتباهات خود ندارند و این ممکن است منجر به بی توجهی در رعایت موارد ایمنی شود.

احتمال عدم پاسخگویی: در مواردی که افراد به دلیل فرهنگ غیر مقصر مورد سرزنش قرار نمی گیرند ممکن است برخی افراد از قبول مسئولیت های خود شانه خالی کنند و این امر می تواند به مشکلات بیشتر و تکرار اشتباهات منجر شود.

توجه ناکافی به انضباط: گاهی اوقات فرهنگ غیر مقصر می تواند منجر به کاهش انضباط و رعایت اصول ایمنی در برخی افراد شود زیرا ممکن است آنها احساس کنند که رفتارهای نادرست شان عواقبی نخواهد داشت.

مقاومت در برابر تغییر: پیاده سازی فرهنگ غیر مقصر نیاز به تغییر در رفتار و نگرشهای موجود دارد که ممکن است با مقاومت برخی از کارکنان مواجه شود. برخی افراد ممکن است نخواهند از عادات قبلی خود دست بکشند.

هزینه های اولیه: برای پیاده سازی مؤثر فرهنگ غیر مقصر نیاز به آموزش برنامه ریزی و منابع مالی وجود دارد. این هزینه ها ممکن است در مراحل اولیه ایجاد فشار مالی بر روی سازمان بیاورد.

نیاز به آگاهی و آموزش مداوم: برای تضمین موفقیت فرهنگ غیر مقصر لازم است آموزشهای مکرر برای کارکنان ارائه شود. این نیاز ممکن است زمان و منابع زیادی را درخواست کند.

امکان تحلیل سطحی اشتباهات: اگر تحلیل حوادث و اشتباهات به طور مؤثری برگزار نشود ممکن است این امر به راحتی به یک روند بی توجهی تبدیل شود و یادگیری واقعی را به حداقل برساند.

نقص در فرآیندهای مدیریتی: ممکن است در برخی از موارد مدیریت به جای اینکه در پی تحلیل واقعی علل باشد، بیشتر به عذرخواهی و عدم تنبیه افراد بپردازد که این امر ممکن است نقص های مدیریتی را پنهان کند ضعف در ارزیابی عملکرد در صورتی که فرهنگ غیر مقصر منجر به عدم ارزیابی صحیح عملکرد افراد شود ممکن است برخی از کارکنان نتوانند در مسیر رشد و بهبود حرکت کنند.

خطر سوء استفاده: ممکن است برخی از کارکنان از این فرهنگ سوء استفاده کرده و به بهانه عدم سرزنش به رفتارهای غیرایمن روی آورند بدون توجه به عواقب آن در نتیجه هر چند فرهنگ غیر مقصر مزایای زیادی دارد اما برای اینکه این فرهنگ به طور مؤثر پیاده سازی شود نیاز به دقت و برنامه ریزی دقیق پشتیبانی مدیریت و آگاهی سازی مداوم کارکنان دارد. هدف اصلی باید بهبود ایمنی و سلامت در محیط کار باشد و نه فرار از مسئولیت

نتیجه موفق فرهنگ غیر مقصر در صنعت هوائی

یکی از نمونه های شناخته شده اجرای موفق «فرهنگ غیر مقصر» (Just Culture در ایمنی تجربه شرکت هواپیمایی KLM Royal Dutch Airlines و همچنین سیستم ایمنی هوانوردی نیوزیلند است که بعدها در بسیاری از صنایع پر خطر مثل نفت و گاز و حتی بیمارستان ها الگوبرداری شد.

در دهه ۹۰ میلادی KLM با همکاری سازمان ایمنی هوانوردی هلند (Dutch Safety Board) یک سیستم گزارش دهی داخلی راه اندازی کرد که بر پایه «عدم تنبیه کارکنان به خاطر اشتباهات سهوی» بنا شده بود. این سیستم به خلبان ها مهندسان تعمیر و پرسنل زمینی اجازه می داد بدون ترس از مجازات هرگونه خطا، نقص یا حادثه نزدیک به وقوع Near Miss را گزارش کنند. تنها استثنا، تخلفات عمدی یا رفتارهایی بود که ناشی از بی مبالاتی آشکار یا نقض آگاهانه مقررات بود.

نتیجه این رویکرد افزایش چشمگیر تعداد گزارش ها و در نتیجه کشف سریع تر ریشه مشکلات شد. برای مثال یکی از یافته های مهم این برنامه شناسایی الگوی تکراری اشتباه در محاسبه وزن و تعادل هواپیما بود که قبل از وقوع حادثه با اصلاح رویه ها برطرف و از بروز بسیاری از حوادث احتمالی پیشگیری شد.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ ارتقا فرهنگ ایمنی، بهداشت و محیط زیست (HSE)

⇐ ارزیابی و ارتقا فرهنگ HSE در صنعت ریخته گری

⇐ مدل های فرهنگ ایمنی، بهداشت و محیط زیست