هدف بررسی رویداد

هدف بررسی رویداد

فرمت: Pdf  تعداد صفحات: 8

فرض کنید مسئول فنی یا مدیر منابع انسانی یک سازمان هستید. با وجود برنامه ریزی برای یک روز کاری خود، تماسی تلفنی مبنی بر وقوع یک حادثه منجر به خسارت و تلفات در یک صنعت تولید مواد شیمیایی دریافت می کنید که از شما جهت بررسی آن دعوت بعمل آمده است. اکنون که برای برعهده گرفتن این وظیفه مهم انتخاب شده اید موظف هستید در حد توان، تلاش خود را در این زمینه بکار گیرید. سوالات زیادی از قبیل: نحوه سازماندهی بررسی رویداد، نقطه شروع بررسی، تخصص های مورد نیاز، روش کاری، مسئولیت افراد، مراحل انجام بررسی و غیره ذهن شما را بخود مشغول کرده است.

به مکان وقوع رویداد می رسید که پس از متوقف شدن عملیات، در انتظار بازدید ماموران رسمی و شما هستند. برخی از اطلاعات اولیه شامل بررسی نقشه ها و نمودار چیدمان تاسیسات را دریافت می کنید. پیامد این حادثه مرگ دو نفر بوده و شاهدان عینی در این مورد اظهارات خود را بیان کرده اند. بعد از دو روز از نزدیک از محل وقوع حادثه بازدید می کنید. انفجاری متعاقب یک حریق رخ داده که سبب ایجاد آسیب و بی نظمی در محل حادثه شده است. ترکیدن یک مخزن تحت فشار، سبب جدا شدن سیستم لوله کشی و ایجاد بی نظمی شده است، خطوط و سیم کشی دچار پارگی شده و قطعات پرتاب شده ناشی از انفجار به دیوارهای ساختمان اصابت کرده اند. در این حادثه ۲ نفر کشته شده و ۲ شاهد عینی وجود دارد که جراحت های مختصری دیده اند. همه پرسنل و مقامات مسئول کارخانه، منتظر بررسی شما هستند و هم اینک شما در کانون انجام این بررسی قرار دارید. سوال مهم در اینجا، نحوه شروع و نیازمندی های تیم بررسی است. مسئولیت دشواری بر دوش شما قرار گرفته و با وجود این که شما زمان زیادی در اختیار ندارید انتظار این است که در سریع ترین زمان ممکن به همه سوالات پاسخ داده شود. با توجه به این انتظارات، شروع تصمیم گیری شما بسیار مهم است و می بایست یک برنامه عملی و هدف مند تهیه کنید.

شرایط توصیف شده در بالا، ممکن است برای هر بازرس تازه کاری رخ دهد. رویدادها معمولاً با تغییرات فراوانی از قبیل جراحات خفیف از پیچ خوردگی قوزک پا گرفته تا جراحات وخیم یا حتی مرگ همراه هستند. به دلیل نداشتن زمان کافی برای جمع آوری و استخراج اطلاعات مورد نیاز از مستندات و فرم های اطلاعاتی کارخانه، بازرس می بایست رویکردی را انتخاب نماید که علاوه بر عملی و صحیح بودن از نظر تئوریکی نیز بتواند نتایج مناسبی را فراهم آورد (Soltanzadeh, 2016).

سوالاتی که معمولاً پیش می آید این است که چرا بررسی یک رویداد لازم است؟ جواب این سوال ممکن است روشن باشد اما تنها با داشتن یک رویکرد منسجم و برنامه ریزی شده می توان به پاسخ مناسب دست یافت. یک ضرب المثل قدیمی می گوید “کاری که بی ثمر است همه اش دردسر است یا باد خنک از جهنم نمی وزد”: هدف درس گرفتن از رویدادهاست در این صورت است که می توان از وقوع رویدادها با علت های نسبتاً مشابه در آینده پیشگیری نمود. در بررسی رویدادها، هدف اصلی یافتن آنچه به وقوع پیوسته و دلیل رخ دادن آن است یعنی با تعیین دلایل ریشه ای به نحوه پیشگیری از وقوع مجدد آن دست یافت.

رویداد چیست؟

در فرهنگ لغت رویداد به صورت زیر تعریف شده است: ۱) یک واقعه معین، ۲) یک واقعه خفیف، تقویت کننده یا مرتبط و ۳) یک واقعه نسبتاً ناچیز که می تواند پیامدهای جدی به همراه داشته باشد.

در استاندارد OHSAS 18001:2007 رویداد بصورت زیر تعریف می شود (شکاری، ۱۳۸۸):

اتفاق(های) مرتبط با کار که به موجب آن جراحت یا بیماری (صرف نظر از شدت آن) یا مرگ و میر رخ داده یا می تواند رخ دهد.

یادآوری ۱: یک حادثه، رویدادی است که منجر به مصدومیت، بیماری یا مرگ و میر می شود.

یادآوری ۲: رویدادی که به مصدومیت، بیماری یا مرگ و میر منجر نشود ممکن است به عنوان “شبه حادثه”، “شبه سانحه”، “اتفاق ختم به خیر” یا “رخداد خطرناک” مورد اشاره قرار گیرد.

یادآوری ۳: یک وضعیت اضطراری نوع خاصی از رویداد است.

مرکز ایمنی فرآیند شیمیایی (CCPS) رویداد را بصورت زیر بیان می کند:

رویدادها وقایع غیرمعمول یا غیرمنتظره ای هستند که پیامدهای سوء بالقوه، از قبیل جراحت جدی، آسیب جدی به اموال، تاثیر بر روی محیط زیست یا وقفه های مهم در عملکرد پروسه را دارا هستند. رویدادها عموماً در برگیرنده موارد زیر هستند:

• حوادث که اثرات سوء رویداد را نشان می دهند.
• شبه حوادث که ممکن است نتایج احتمالی اثرات سوء را داشته باشند.
• وقفه های عملیاتی۵ با تاثیر جدی بر فرآیند تولید. (پیامد با وقفه عملیاتی دارای تعریفی مشخص است زیرا وقفه های عملکردی می توانند در اثر سایر وقایع یا شرایطی نیز حادث شوند که نتوان مستقیماً آنها را به عنوان رویداد دسته بندی نمود).

آیا یک شبه حادثه را می توان نادیده گرفت یا نیازمند بررسی است؟

به طور کلی هرگاه صرفنظر از اشتباه یا حادثه به وقوع پیوسته، سطح آسیب رسانی بالقوه وجود داشته باشد نیاز به بررسی رویداد وجود دارد. در مورد رویدادهای که دارای توانایی بالقوه جراحت جدی به پرسنل و یا آسیب رسانی به تجهیزات، دارایی ها، یا محیط زیست باشند می بایست بررسی رسمی “جامع” صورت پذیرد. از آنجائیکه معمولاً به ازای هر حادثه قبلاً دهها شبه حادثه رخ می دهد بررسی و مطالعه دقیق حوادث می تواند تبدیل به منحنی یادگیری۶ شوند (نموداری که به عنوان شاخصی برای توانایی یادگیری در یک دوره زمانی می باشد) که می توان به کمک آن هم از حوادث اجتناب و هم از وقوع آنان پیشگیری نمود.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ بهبود مستمر سیستم بررسی رویداد

⇐ ارائه و اجرای پیشنهادات و گزارش نهایی بررسی رویداد

⇐ تاثیر عوامل انسانی در بررسی رویداد