طبقه بندی اطلاعات دریافت شده حوادث

طبقه بندی اطلاعات دریافت شده حوادث

فرمت: Pdf  تعداد صفحات: 15

فهرست:

• • روش‌های طبقه بندی اطلاعات (جدول زمانی و نمودار گردشی)
  • متد آی‌کم (ICAM) برای تحلیل اطلاعات
  • روش ۵ چرا (۵ Whys)
• آنالیز اطلاعات (ICAM Chart)
  • لایه‌های دفاعی / عدم وجود لایه‌های دفاعی
  • اعمال فردی (Individual Actions)
  • عوامل سازمانی (Organizational)
• جداول خلاصه عوامل دخیل در بروز حادثه
  • عوامل محیطی
  • عوامل فردی (انسانی)
  • عوامل سازمانی
• تجزیه و تحلیل به روش آی‌کم (ICAM Analysis)
  • ۶ مرحله تحلیل حادثه و سوالات کلیدی
  • ارائه راهکارها (Corrective actions)

پس از اتمام تمام مصاحبه‌ ها و جمع‌آوری اطلاعات، باید همگی به شکل روشمند و اصولی طبقه بندی شوند. اهمیت موضوع در این است که به این ترتیب می‌توان پی به رخنه‌ ها و کمبودهای اطلاعاتی (information gap) برد.

روش‌های مختلفی برای طبقه بندی اطلاعات وجود دارد. آنچه مهم است این می‌باشد که روش مورد استفاده حتماً شامل موارد زیر باشد:

1. دارای ساختار مشخصی باشد.
2. در راستای تحقیق در عملیات باشد و منطق (Logic) آن را نفی نکند.
3. در هنگام تداخل و تضاد اطلاعات (Conflicting Information) بتوان تضاد مربوطه و حفره‌ های اطلاعاتی را ردیابی کند.
4. قابلیت به تصویر کشیدن (Visualization) فرآیند عملیات را داشته باشد.

بر این اساس، همانطور که گفته شد، روش مورد استفاده بستگی به نظر کارشناس مربوطه دارد، ولی به طور کلی از دو روش جدول زمانی (Timeline) و نمودار گردشی (Flowchart) می‌توان استفاده نمود.

جدول زیر این دو روش را نشان می‌دهد:

روش آی‌کم (ICAM) متد زیر را برای تحلیل اطلاعات پیشنهاد می‌دهد:

1. نمودار ترسیمی رویدادها (Event Chart).
2. روش ۵ چرا ۵ whys
3. تحلیل درختی حادثه.

گام اول استفاده از نمودار ترسیمی رویدادها (Event Chart) می‌باشد. در این روش، رویدادها به شکل گرافیکی (graphical) و به شکل ترتیبی (Sequential) نشان داده می‌شوند. نکته‌ی اساسی آن است که در رسم نمودار گرافیکی باید رویدادها بر اساس زمان وقوع تنظیم شده و به ترتیب رسم گردند. این روش بسیار مناسبی برای ساده کردن (Simplification) رویدادهای پیچیده بر اساس اصول منطقی می‌باشد. اگر بعضی رویدادها همزمان با هم اتفاق افتاده باشند، باید از دو نمودار موازی استفاده نمود. نمودار زیر به طور ساده این روش را نشان داده است:

روش ۵ چرا ؟ ۵ Whys

روش ۵ چرا ۵ whysاولین بار توسط ساکیچی تویودا (Sakichi Toyoda)  ابداع و در کارخانه تویوتا (Toyota)  استفاده گردید. هدف اولیه از این روش در ابتدا یافتن دلایل ریشه‌ ای نقص در کالاها و یا خدمات بود. در این روش، ابتدا سؤال چرا پرسیده می‌شود و سپس تا ۵ مرحله این سؤال ادامه داده می‌شود تا به یک نقطه‌ ی کنترلی (Control Point) می‌ رسیم. معمولاً در اینجا متوقف می‌ شویم.

آنالیز اطلاعات

در این مرحله از تحقیقات، تیم بازرسی باید اطلاعات جمع‌آوری شده (خام) را تحلیل و در نمودار آی‌ کم (ICAM Chart) جای دهند. نمودار آی‌ کم ۵ بخش مختلف دارد و اطلاعات باید بر اساس این بخش‌ ها طبقه بندی شوند:

• عوامل دخیل / غیر دخیل (Contributory factors).
• عدم وجود لایه‌های دفاعی (Failed defence).
• اعمال فردی (Individual Actions).
• عوامل محیطی (Environmental).
• عوامل سازمانی (Organisational).

لایه‌های دفاعی / عدم وجود لایه‌های دفاعی

لایه‌های دفاعی آخرین اقدامات یا عواملی هستند که می‌توانند از وقوع حادثه پیشگیری کنند.

در سیستم آی‌کم (ICAM system)، معمولاً این لایه‌ ها عبارتند از:

• سیستم حفاظتی، گارد و حصار های فیزیکی.
• سیستم‌های هشدار، راه‌ های فرار و نجات.
• لوازم حفاظت فردی (PPE) Personal Protective Equipment.
• سیستم‌های زود هنگام تشخیص خطرات و سیستم‌های کنترل حوادث.

البته باید توجه داشت که این سیستم‌ها هم دارای قابلیت ۱۰۰٪ کنترل حوادث نیستند و لزوماً استفاده از آنها به معنای پیشگیری و کنترل ۱۰۰٪ حوادث نیست.

جدول زیر لایه‌های مختلف دفاعی را که سیستم مدیریت بهداشت و ایمنی باید دارا باشد، نشان می‌دهد:

اعمال فردی  (Individual Actions)

اعمال فردی به طور کلی بر اساس تخلف (Violation) و یا اشتباه (Error) رخ می‌دهند. اشتباه‌ها و یا تخلفات فردی همیشه به شکل فعالانه (Actively) اتفاق می‌افتند.

همانطور که قبلاً بحث شده، پروفسور ریزن (Professor Reason) اشتباهات انسانی را به چهار دسته تقسیم کرده است:

• لغزش (Slips): اسلیپ‌ ها موقعی رخ می‌دهند که شخص نسبت به نحوه‌ ی انجام کار آگاهی دارد و در شروع کار به نحو صحیح عمل می‌کند، ولی در میانه‌ ی کار دچار اشتباه شده و آن را به درستی و طبق برنامه انجام نمی‌دهد.
• فراموش‌ کاری (Lapses): اینگونه موارد موقعی رخ می‌دهند که شخص تجربه و دانش کافی برای انجام کاری را دارد ولی در حین انجام دچار فراموشی می‌شود و در نتیجه کار طبق برنامه انجام نمی‌شود.
• اشتباه محاسبه (Mistake): اشتباهات پیچیده‌ تر از موارد قبلی هستند. در واقع شخص موقعی دچار این نوع خطا می‌شود که تصور می‌کند کار را به نحو صحیح انجام می‌دهد ولی در عمل اینگونه نیست و معمولاً شخص دچار اشتباه محاسبه می‌شود.
• تخلف (Violation): این مورد با موارد قبلی متفاوت است و تفاوت آن‌ها در این است که در موارد تخلف نیت قبلی وجود دارد. نقطه اشتراک موارد پیشین این است که فرد دارای نیت قبلی نمی‌باشد.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ آمار و اطلاعات حوادث و رویدادها، جمع آوری و استفاده از آنها

⇐ مروری بر مدل های علت یابی حادثه و نیاز به مدل های نیمه کمی در تجزیه و تحلیل حوادث صنعتی

⇐ حوادث چگونه روی می دهند؟