پاورپوینت تجزیه و تحلیل علل ریشه ای حوادث

پاورپوینت تجزیه و تحلیل علل ریشه ای حوادث

فرمت: PDF   تعداد صفحات: 269
فرمت: PPT   تعداد صفحات: 33

وقوع حوادث تکراری و بعضاً تکان دهنده در صنعت نفت، علی رغم سابقه طولانی در داشتن مقررات و دستورالعمل های ایمنی و ارائه راهکارهایی بعد از وقوع حادثه و سپس فراموش شدن آن با گذشت زمان، این احتمال را قوت می بخشد که سیستم منسجمی جهت بررسی ریشه ای حوادث در شرکت ملی نفت وجود ندارد و در بررسی حوادث تنها به شناسایی علل سطحی و آشکار بسنده می گردد. بنابراین اینطور به نظر می رسد که معرفی این علل سطحی تحت عنوان علل حادثه، مشکلی را حل ننموده و مبین این حقیقت تلخ است که هر حادثه بارها تکرار شده و ما در طی عمر کوتاهمان به کرات با نمونه های متعدد آن برخورد کرده ایم.

ضرورت دستیابی به روشی سیستماتیک جهت بررسی علل ریشه ای حوادث، این واحد را در جستجوی یافتن راهی در راستای نیل به این هدف برانگیخت.

تعاریف:

رویداد (Event): هر اتفاق ناخواسته که منجر به بروز مخاطره گردد.

واقعه (Incident): اتفاقی است که منجر به یک حادثه شده و یا پتانسیل منجر شدن به یک حادثه را داشته باشد.

حادثه (Accident): اتفاق ناخواسته ای که منجر به مرگ، بیماری، صدمه ، زیان و یا سایر خسارات گردد.

هرم حوادث (Accident Pyramid): هرمی است که حوادث مهم (Major) با تعداد کمتر در راس و حوادث جزئی تر به تعداد بیشتر در قاعده آن قرار دارند.
طبق این تعریف سنگ بنای حوادث مهم در اثر وقوع حوادث جزئی گذاشته می شود.

گزارش حادثه: گزارشی از ترتیب حوادث بوده، بدون آنکه علت حادثه را بیان کند. آنچه اتفاق افتاده است را با جزئیات کامل شرح می دهد نه دلیل آن را. هر چه گزارش حادثه کاملتر باشد تجزیه و تحلیل علل ریشه ای به واقعیت نزدیک تر خواهد بود.

اهمیت تشخیص علت در سطح ۱: (انجام تجزیه و تحلیل علل ریشه ای)

حوادث مشابه و تکرار تنها در صورتی که علت در سطح ۱ تشخیص داده شود می توان از انجام صحیح تجزیه و تحلیل علت ریشه ای اطمینان داشت. در صورتی که علت حادثه به اشتباه در سطح ۲ و ۳ تشخیص داده شود، احتمال وقوع رخدادهای مشابه و حتی تکراری وجود دارد. (اعلام علل مستقیم و غیرمستقیم تحت عنوان علت حادثه و در نتیجه وقوع حوادث بعدی)

هدف از انجام RCA: اتخاذ یک روش سیستماتیک جهت تعیین علل ریشه ای حادثه و اطمینان از اینکه با اتخاذ راهکارهای اصلاحی امکان وقوع مجدد حادثه و یا حوادث مشابه وجود نخواهد داشت.

مراحل تجزیه و تحلیل علل ریشه ای حوادث (RCA)

هر فرایند تجزیه و تحلیل علل ریشه ای متشکل از ۵ فاز می باشد که به ترتیب عبارتند از:

فاز ۱: جمع آوری اطلاعات: بلافاصله پس از وقوع حادثه و اطمینان از اینکه هیچ اطلاعاتی از بین نرفته است.

فاز ۲: ارزیابی که شامل:

• تشخیص و تعیین علت مستقیم حادثه یا به عبارتی تعیین irect Cause D
• تعیین شرایط منجر به آن علت
• تعیین علت ریشه ای

فاز ۳: ارائه پیشنهادات (اقدامات اصلاحی)

فاز ۴: انجام اصلاحات

فاز ۵: پیگیری جهت اطمینان از رفع نواقص و انجام اقدامات اصلاحی

فاز ۱: جمع آوری اطلاعات

• حضور در محل حادثه قبل از تغییر صحنه حادثه و اطمینان از اینکه هیچ رویدادی از دست نرفته یا تغییر نکرده است (قبل از برگرداندن شرایط به حالت اولیه) (تهیه فیلم، عکس، مصاحبه با افراد)
• ثبت کلیه وقایع (با در نظر داشتن شرایط قبل از رخداد، در ضمن وقوع رخداد و بعد از آن)
• ثبت واکنش های افراد حاضر در صحنه حادثه
• در نظر داشتن عوامل محیط زیستی زمان رخداد

فاز ۲: ارزیابی حادثه

تجزیه و تحلیل تغییر Change Analysiss: در این روش فرض بر این است که اگر سیستمی طبق استاندارد عمل کند و ناگهان دچار اشکال شود این اشتباه نتیجه تغییر یا تغییراتی در سیستم بوده است.

تجزیه و تحلیل تغییر یک روش سیستماتیک بوده که در آن اقدامات زیر به ترتیب صورت می گیرد :

• بررسی وضعیت Incident
• بررسی وضعیت متناظر سیستم قبل از Incident
• ثبت کلیه تفاوت ها مرتبط و غیر مرتبط
• آنالیز تفاوت ها و بررسی تاثیر آنها بر Incident
• بررسی اختلاف ها برای رسیدن به علل Incident

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

• تحلیل علل ریشه ای چیست؟
• چرا تحلیل علل ریشه ای انجام می دهیم؟
• تئوری زیربنایی تحلیل ریشه ای علل کدامست؟
• فرایند انجام تحلیل علل ریشه ای چگونه است؟
• مروری بر ابزارهای مورد استفاده در تحلیل علل ریشه ای
• چند تمرین
• ارائه راه حل ها

حتما بخوانید:

⇐ تجزیه و تحلیل دو روش FTA و Tripod-Beta در ریشه یابی حوادث صنعت نفت و گاز

⇐ تجزیه و تحلیل ریشه ای حوادث برقی به روش TRIPOD BETA

⇐ تجزیه و تحلیل ریشه ای حوادث برقی به روش TRIPOD BETA

⇐ تجزیه و تحلیل رویدادها و گزارش نویسی HSE