مروری بر یک سانحه هوایی و درس آموزی

مروری بر یک سانحه هوایی و درس آموزی

هواپیما جزء ایمن ترین وسایل حمل و نقل در دنیا به شمار می آید، با این وجود زمانی که یک سانحه هوایی رخ می دهد واکنش ها نسبت به سانحه رخ داده در حد کابینه دولت های محلی و مرتبط است. بدین ترتیب می توان نتیجه گرفت که وقوع یک سانحه هوایی اهمیتی همه جانبه دارد. از سوی دیگر نگاهی به آمار سوانح هوایی در ایران نشان می دهد که کشورمان به لحاظ آمار سوانح هوایی متاسفانه جایگاه ستودنی ندارد و بالعکس آمار بیانگر وضعیت نگران کننده کشورمان به لحاظ ایمنی پرواز است.

اینکه چرا و چگونه ایمنی پرواز در کشورمان به این سطح نازل رسیده است از حوصله این مقاله خارج است و به نظر می رسد مجموعه از دلایل و علل همچون کلافی در هم تنیده وضعیت ایمنی پرواز در کشور را به قهقرا کشانده است. برخی از دلایلی که برای این موضوع عنوان می شود اجمالا عبارتند از:

• تحریم صنعت هوایی کشور و عدم دسترسی به منابع اولیه قطعات و تجهیزات هواپیمایی
• بی نظمی در نظام تعمیر و نگهداری خطوط هوایی کشور.
• عدم نظارت صحیح سازمان هواپیمایی کشوری بر عملیات و تعمیر و نگهداری هواپیما
• فقدان مسوولیت پذیری از صدر تا ذیل صنعت هوایی کشور و کم شدن حساسیت ها نسبت به سوانح احتمالی
• عدم کارکرد صحیح سیستم قضایی در برخورد با سوانح
• ناکارایی و ناکامی سیستم های بیمه در کشور در پیگیری مطالبات خود هنگام وقوع سوانح
• نبود دانش فنی کافی در بررسی سوانح
• عدم وجود ارتباط موثر با برخی سازنده های هواپیما هنگام وقوع سوانح
• وقوع همزمان اشکال در تجهیزات فنی به علل فرسودگی و یا عدم جایگزینی صحیح قطعات
• آموزش ناکافی و یا غیر صحیح پرسنل عملیات و تعمیر و نگهداری و غیره

این موارد و بسیاری موارد ناگفته دیگر از علل کثرت سوانح هوایی در کشور برشمرده می شود. فارغ از صحت و سقم علل برشمرده باید توجه کنیم که کشور به لحاظ ایمنی هوایی در مرزهای خطر به سر می برد. در چند ماهه گذشته شاهد بودیم که دول اروپایی به علت عدم رعایت نکات فنی از پرواز هواپیماهای شرکت ماهان به خاک خود جلوگیری کردند.

آگاه باشیم این اتفاق ممکن است روزی برای همه شرکت های هوایی رخ دهد. حتی مکن است روزی آسمان ایران برای پرواز هواپیماها ناامن اعلام گردد. در ادامه روایتی از یک سانحه و نحوه برخورد عوامل مرتبط با این سانحه به پیشگاه خوانندگان عرضه شده است.امید است مسوولین امر با بذل توجه بیشتر به بحث ایمنی پرواز در کشور ، عزم خود را برای ارتقای آن جزم کرده و برای حصول نتیجه مطلوب، استفاده بیشتری از توان فنی و مهندسی کشور بنمایند

سقوط پرواز مکزیک – سان فرانسیسکو ماجرایی که در پی می آید ماجرای سقوط غم انگیز پرواز 261 متعلق به هواپیمایی آلاسکای آمریکا است.

هواپیمایی از نوع بوئینگ ام.پی 83 که هشت سال از تاریخ ساختش می گذشته روز اول فوریه 2000 با دو خلبان سه خدمه و هشتاد و سه مسافر بندر توریستی وارتو والارتا در غرب مکزیک را به مقصد سان فرانسیسکو در شمال غرب کالیفرنیای آمریکا ترک کرد. هنوز یک ساعتی از پرواز نگذشته بود که خلبان بسیار با تجربه و 58 ساله آن متوجه شد که سکاندم افقی هواپیما در ارتفاعی چندین هزار پایی اصطلاحا جام کرده و تکان نمی خورد .

وقتی این سکان بالا برود پوزه هواپیما نیز بالا می رود و وقتی این سکان پایین برود پوزه هواپیما نیز رو به پایین خواهد رفت . خلبان و کمک خلبان 50 ساله سعی خودشان را کردند تا با انجام تکنیکها و مانورهای که از چندین سال پرواز و هزاران ساعت تجربه آموخته بودند سکان افقی هواپیمایشان را بکار اندازند . این سکان برای مدت نیم ساعت آزاد شد و خلبانهای هواپیمای مذکور موفق شدند که هواپیمایشان را برای فرودی اضطراری به سمت فرودگاه لس آنجلس در جنوب کالیفرنیای آمریکا ببرند اما متاسفانه درست 20 مایل مانده به این فرودگاه و زمانی که می خواستند ارتفاع هواپیما را برای فرود در آن کم کنند بار دیگر سکان هواپیما و این بار رو به پایین قفل کرد.

آن دو خلبان شجاع به شهادت صدایشان که در جعبه سیاه هواپیما ضبط شده حتی تا آخرین لحظه و در حالی که هواپیمایشان در حال شیرجه زدن به سطح دریا بود تلاش کردند تا هواپیما را دوباره به کنترل خود درآوردند اما ناگهان سکان افقی هواپیما بطور کامل از جا کنده شد و متاسفانه هواپیمای بوئینگ ام.دی 83 هواپیمایی آلاسکا پس از برخوردی مهیب با سطح آب متلاشی شد و همه 88 سرنشین آن درجا کشته شدند  … و اما… دولت آمریکا چه کرد؟

هنوز لحظاتی از خبر سقوط هواپیما نگذشته بود که بلافاصله تیمی بسیار مجهز و کار کشته از سازمان ملی امنیت حمل و نقل آمریکا از واشنگتن دی سی به سوی محل حادثه در سواحل لس آنجلس پرواز کردو به محض رسیدن به محل سانحه تحقیقات خود را برای کشف علت سقوط هواپیمای مذکور آغازنمود. به دستور این تیم نیروهای ویژه ای به محل حادثه اعزام شدند و با استفاده از چندین کشتی قایق هلی کوپتر و نیز گروه هایی از ورزیده ترین غواصان آمریکا عملیات یافتن و بیرون کشیدن بقایای هواپیما سانحه دیده را از عمق اقیانوس آرام آغاز کردند .در کمتر از بیست و چهار ساعت جعبه سیاه هواپیما نیز پیدا شد.

جعبه سیاه هواپیما در دستان رباط جستجوگر همزمان با آن مامورین سازمان امنیت داخلی آمریکا (اف.بی. آی) به آشیانه های تعمیر و نگهداری هواپیماهای شرکت آلاسکا در سراسر آمریکا مراجعه کرده و همه اسناد و مدارک مربوط به گزارشهای فنی این هواپیمایی را ضبط کردند . سایر پروازهای این شرکت مورد بررسی قرار گرفتند و هواپیمایی آلاسکا موظف به بازرسی کامل و دقیق و مجدد فنی همه هواپیماهای خود شد .

کارشناسان بی طرف ضمن بررسی اطلاعات موجود در جعبه سیاه هواپیما و نیز نوار مکالمات خلبانها و از همه مهمتر بررسی دقیق چندین هزار قطعه ای که از عمق اقیانوس گردآوری شده بودند به این نتیجه رسیدند که اهرم فرمان دم افقی هواپیمای مذکور فرسوده شده بود و می بایست حداقل دو ماه پیش از حادثه تعمیر می شده که نشده بود.

اسناد نشان می داد که یکی از مهندسین شرکت هواپیمایی آلاسکا دو سال قبل از حادثه در نامه هایی جداگانه ای به مقامات این شرکت و نیز سازمان نظارت بر ایمنی پروازهای کشور آمریکانسبت به بازرسی کند و دیر به دیر و غیر مسئولانه اهرمهای سکانهای افقی هواپیماهای ام.پی 83 در شرکت آلاسکا هشدارهایی جدی داده بود .

بررسی ها نشان می داد که نه تنها کسی به گزارش های مسئولانه این مهندس با وجدان اعتنایی نکرده بود بلکه وی را به اتهام دخالت بی جا در کار مقامات ما فوقش از محل کارش نیز اخراج کرده بودند . همچنین مشخص شد که هر دو خلبان هواپیما علیرغم چندین سال سابقه پرواز هیچگونه آموزش وتجربه ای در هدایت هواپیما به هنگام لحظات اضطراری “پرواز با سکانهای قفل شده” نداشته بودند. شرکت مک دانل داگلاس (بوئینگ) چه کرد؟

شرکت هواپیماسازی مک دانل داگلاس(بوئینگ) که تاکنون بیش از دوهزار فروند از هواپیمای ام.دی 83 را ساخته و در سراسر جهان فروخته است طی اطلاعیه ی فوری به همه دارندگان این هواپیما در همه کشورهای مختلف اعلام کرد که دوره هایبررسی اهرمهای افقی دم آن را از هر چهار ماه یک بار به هر یک ماه یک بار تقلیل دهند. همچنین تیم طراحان این هواپیما بلافاصله مشغول طراحی سکانهایی برای این هواپیما شدند که تحت هیچ شرایطی قفل نکرده و یا لااقل به آن سادگی که برای پروازمکزیک – آمریکا رخ داد بریده نشوند.

مدیران شرکت هواپیمایی آلاسکا چه کردند؟ با اعلام نتیجه کار تیم تحقیق و بازرسی حادثه فوق مدیران شرکت آلاسکا ضمن اظهار شرم ساری و تاسف مجدد ، خود را مسئول حادثه دانستند و به دلیل آنچه که “سوء مدیریت خود” نامیدند از شغل شان استعفا دادند.

سازمان اطلاعات و امنیت آمریکا چه کرد؟ نیروهای امنیتی آمریکا از لحظه وقوع حادثه تا لحظه صدور گزارش تیم تحقیق و بازرسی ، همه اسناد مربوط به این پرواز و نیز همه مدارک فنی مرتبط با حادثه را جمع آوری می کردند و در اختیار مقامات مربوط قرار می دادند .

همچنین از سویی دیگر تمام مقامات شرکت آلاسکا و همه عوامل احتمالی درگیر و یا مقصر در حادثه را با دقت زیر نظر گرفتند تا مبادا در جریان رسیدگی به این پرونده کوچکترین اعمال نفوذی در روند تحقیقات صورت گیرد.

قوه قضائیه آمریکا چه کرد؟ به محض انتشار گزارش گروه تحقیق و بازرسی سازمان ملی امنیت حمل و نقل آمریکا و با مشخص شدن کوتاهی و قصور مسئولین فنی و اداری شرکت آلاسکا در اجرای وظایف خود قوه قضائیه آمریکا همه آنها را مسئول مستقیم مرگ 88 سرنشین هواپیمای سانحه دیده دانست و حکم بازداشت زندان و برکناری تمامی مقامات مسئول در این حادثه را از بالا تا پایین صادر کرد.

همچنین برای تکتک خانواده های قربانیان حادثه وکلایی باتجربه و بسیار شجاع و خوشنام در نظر گرفتند تا به نحوی شایسته از حقوق بازماندگان آن فاجعه دفاع نمایند.

دولت آمریکا چه کرد؟ مقامات هوانوردی آمریکا ضمن تاکید مجدد به همه دارندگان هواپیمای های بوئینگ ام.دی 83 در سراسر جهان برای بررسی سریعتر سکانهای افقی هواپیماهای خود شرکت سازنده آن را موظف کردند تا بلافاصله در طراحی این قطعه از هواپیماهای بوئینگ تجدید نظر کند و نسبت به بهسازی اهرمها و سکانهای دم های افقی همه دو هزار هواپیمای تولید شده خود در سراسر جهان اقدام نماید. همچنین به همه شرکتهای هواپیمایی آمریکا نیز دستور داده شد تا در زمینه آموزش و یا باز آموزی خلبان های خود برای شرایط اضطراری مشابه و “کنترل هواپیما با سکانی قفل شده ” اقداماتی لازم را فورا به مرحله اجرا گذارند

شرکتهای بیمه چه کردند؟ شرکنهای بیمه آمریکا بلافاصله چندین میلیون دلار به عنوان خسارت به حساب خانواده های قربانیان حادثه واریز کردند.

خانواده های قربانیان حادثه چه کردند؟ خانواده های قربانیان سقوط هواپیمای مکزیک به سانفرانسیکو یکسال بعد از حادثه در نقطه ای از ساحل لس آنجلس و درست روبروی محل سقوط هواپیمای عزیزانشان ستونی سنگی و بسیار زیبا نصب کردند که به روی آن نام 88 عزیزشان حک شده بود.

این خانواده ها هر ساله با هزینه شرکت هواپیمایی آلاسکا در کنار این ستون یادبود گرد هم می آیند و با گذاردن شاخه های گل بروی آن یاد از دست رفتگانشان را گرامی می دارند.

آمریکا چه درسی از این حادثه گرفت؟ همه کسانی که به نوعی در این ماجرا دخیل بودند روندی را در پیش گرفتند تا چنین حادثه ای هرگز تکرار نگردد. از شرکت سازنده هواپیما گرفته تا موئسسات آموزش خلبانی و از مهندسین تعمیر هواپیماهای بوئینگ گرفته تا مدیران پرواز شرکت های هواپیمایی همه و همه از مرگ 88 انسان بی گناه و هموطن خود درسهایی آموختند که چه بسا تاکنون باعث حفظ جان هزاران تن دیگر شده است.

در فیلمی که با همین موضوع توسط شبکه تلویزیونی نشنال جئوگرافیک تهیه و پخش شد گریه خانمی نشان داده می شود که سمت معاونت وزیر در کابینه وقت آمریکا را داشت.

وی میگفت : وقتی این 88 انسان کشته شدند من جزو مسئولین هواپیمایی کشورم بودم. من هرگز در کارم هیچ خطایی را مرتکب نشدم و در سقوط این هواپیما نیز هیچگونه نقشی و یا قصوری نداشتم اما به هرحال جزو مسئولین این حادثه هستم. من بعد از این ماجرا از شدت شرم استعفا دادم اما یادآوری این حادثه دردناک همچون کابوسی دائمی مرا هرگز رها نخواهد نکرد.

حتما بخوانید:

⇐ ایمنی هواپیما

⇐ ایمنی هلیکوپتر

⇐  قابلیت اطمینان تجهیزات و فاکتورهای انسانی

⇐ نقش فاکتورهای انسانی و ارگونومی در بروز حوادث