مروری بر علیت رویداد فرآیندهای شیمیایی

مروری بر علیت رویداد فرآیندهای شیمیایی

فرمت: PDF   تعداد صفحات: 13

فهرست:

• مراحل یک رویداد مرتبط با فرآیند
  • مدل سه مرحله ای رویدادهای مرتبط با فرآیند
  • درخت واقعه
  • مدل پنیر سوئیسی
  • اهمیت نقص های پنهان
• مفاهیم کلیدی علیت
  • از دست دادن انرژی حفاظ یا انرژی
  • نقص سیستم مدیریتی
  • فاکتورهای انسانی
  • علیت چندگانه
  • رویدادها و علت های ریشه ای
  • کنترل ریسک
• خلاصه

به منظور موثر بودن بررسی رویداد فرآیند شیمیایی، تیم بررسی باید یک رویکرد سیستماتیک را جهت تعیین علل ریشه ای رویداد به کار گیرد. به عنوان یک قانون، فواید این رویکرد سیستماتیک عبارتند از:

• اجرای یک بررسی پایدار و موثر
• پیاده سازی دقیق اصول مدیریت ایمنی فرآیند

تیم بررسی باید از رویکردی مبتنی بر مفاهیم علیت رویداد استفاده کند. وقتی یک سیستم یا فرآیند دچار نقص می شود، ممکن است ردیابی دلایل این نقص مشکل باشد. بر پایه داده های در دسترس رویدادهای گذشته، ساختار یک رویداد بزرگ به ندرت ساده بوده و به ندرت ناشی از یک علت ریشه ای ساده می باشد. رویدادهای جدی ایمنی فرآیند، معمولا شامل شرایط و رخدادهای پیچیده ای هستند که می توانند شامل موارد زیر باشند ولی محدود به آنها نمی شود:

• نقص در تجهیزات یا در طراحی
• شرایط ناایمن پنهان
• شرایط محیطی
• خطاهای انسانی

درک مفاهیم علیت رویداد به منظور بررسی جامع رویدادها و پیشگیری از وقوع مجدد آنها یا کاهش پیامدهای آنها از طریق پیاده سازی پیشنهادات موثر، حیاتی می باشد. در طول سال ها تعداد زیادی از تئوری ها و روش های علیت حادثه توسعه یافته اند.

این تئوری ها و مدل ها ممکن است در ابتدا مختلف و متنوع به نظر برسند، ولی شامل مفاهیم و زمینه های یکسان و مشابه زیادی هستند. در نتیجه این پژوهش، عملکرد صنایع در بررسی رویداد طی چند دهه اخیر بر اساس تئوری های اصلی علیت به طور قابل توجهی تکامل یافته است.

در این بخش مدل هایی مورد بحث قرار می گیرند که نشان میدهند چگونه یک رویداد ایمنی فرآیند که اغلب ناشی از ضعف در سیستم مدیریتی است به صورت مرحله ای توسعه می یابد. همچنین دید کلی مختصری درباره مفاهیم کلیدی علیت مانند از دست دادن موانع اولیه، ارتباط بین علل ریشه ای و سیستم مدیریتی، درگیری عوامل انسانی و علل ریشه ای چندگانه را ارائه می دهد.

مراحل یک رویداد مرتبط با فرآیند

تجربیات حاصل از بررسی سیستماتیک رویدادهای ایمنی فرآیند در گذشته، به محققان این امکان را میدهد تا با استفاده از یک چارچوب مفهومی، مدل های رویداد نشان دهنده ساختار یک رویداد مرتبط با فرآیند را توسعه داد.

مدل سه مرحله ای رویدادهای مرتبط با فرآیند

گسترش هر رویداد مرتبط با فرآیند را می توان در سه مرحله یا فاز مختلف توصیف کرد (1985 ،DoE):

1. تغییر از وضعیت عملیات نرمال به وضعیت غیرنرمال (یا اختلال) یعنی انحراف از عملیات ایمن مورد انتظار
2. از دست دادن کنترل روی عملیات غیر نرمال می تواند منجر به تخریب عملکرد مانع شود؛ مانع یک ابراز ایمنی مانند: شیر قطع جریان، سیستم مهار، روش اجرایی با سیستم ارتباطات می باشد. با توجه به شدت نقص، رویداد می تواند از یک رخداد ناخوشایند به شبه حادثه، وقفه در عملیات یا حادثه منجر شود.
3. شدت پیامدهای بعدی تحت تاثیر از دست دادن کنترل انرژی تجمع یافته میباشد. رویداد ایمنی فرآیند می تواند شامل انواع مختلفی از انرژی خطرناک مانند شیمیایی، مکانیکی، الکتریکی، دما و فشار باشد.

این مدل یک مفهوم کلی را بیان می کند که به طور معمول شامل زنجیره ای از وقایع است که باعث رویداد ایمنی فرآیند می شوند. درک زنجیره وقایع و موانعی که دچار نقص شده اند می تواند به تیم بررسی کمک کند تا مراحل گسترش یک رویداد را درک کند.

درخت واقعه

مدل درخت واقعه مثالی از یک چارچوب مفهومی ساختار یافته تر است که شامل سه مرحله از رویداد مرتبط با ایمنی فرآیند می شود. شکل ۱ مثالی از یک درخت واقعه علیت رویداد را نشان میدهد.

شکل ۱. درخت واقعه یک رویداد مرتبط با فرآیند

در مثال شکل ۱ می توان موارد زیر را مشاهده نمود:

انحراف از عملیات نرمال به عملیات غیرنرمال. انحراف سطح مخزن یک مثال می باشد که می تواند ناشی از وقایع یا شرایط مختلفی مانند خطای اپراتور یا نقص در تجهیزات و … باشد.

• از دست دادن کنترل عملیات غیرنرمال. یک مثال عدم پاسخ مناسب سیستم کنترل توزیع (DCS) می باشد؛ مثال دیگر، عدم تشخیص انحراف توسط اپراتور است.
• از دست دادن کنترل انرژی. یک مثال عدم پاسخ اپراتور میباشد که اجازه میدهد مخزن بیش از اندازه پر شود.
• این مثال سه عامل علیت رویداد یعنی تجهیزات، سیستم فرآیند و انسان در هر سه مرحله را نشان میدهد. در شرایط مختلف ممکن است سازمان، محیط و یا عوامل خارجی هم دخالت داشته باشند. دو سیستم تشخیص و دو فرصت مداخله وجود دارد. با توجه به موفقیت یا شکست هر کدام سه مسیر بالقوه وجود دارد که منجر به هیچ پیامد نامطلوبی نمی شود و چهار مسیر منجر به شکست وجود دارد که نتیجه آنها افزایش سطح مخزن می باشد. باید توجه نمود که گاهی اوقات فرصت بیشتری برای اشتباه کردن نسبت به انجام درست کار وجود دارد و درخت واقعه مسیرهای خاصی که میتوانند منجر به پیامد نامطلوب شوند را به خوبی نشان میدهد.

این مثال نشان میدهد که درخت واقعه می تواند مدلی مفید برای توالی رویداد باشد زیرا با توجه به مسیر یک واقعه، تصویری گرافیکی و منطقی از پیامدهای بالقوه متعدد که می توانند رخ دهند را فراهم می کند. این یک مدل ساختار یافته تر از مدل سه مرحله ای است اما به صورت کامل نقاط ضعف موانع و سیستم های مدیریتی را مدنظر قرار نمی دهد.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ برنامه مدیریت مواد شیمیایی خطرناک

⇐ پارامترهای کلیدی در صحنه عملیات حوادث مواد شیمیایی و کالاهای خطرناک

⇐ ارزیابی تکرارپذیری یا احتمال رویدادها