فرآیند تجزیه و تحلیل حوادث

فرآیند تجزیه و تحلیل حوادث

فرمت: Pdf   تعداد صفحات: 11

مقدمه

فرایند بررسی حادثه متشکل از دامنه گسترده ای از فعالیت هاست که صاحب نظران آنرا به اشکال متفاوت طبقه بندی می کنند. در سال ۱۹۹۹ DOE آمریکا فرایند بررسی را به سه فاز بشرح زیر تقسیم کرد (شکل ۱):

1. جمع آوری شواهد و حقایق
2. تجزیه و تحلیل حقایق کشف شده
3. بسط نتایج و قضاوت های ضروری و نوشتن گزارش

همچنین برخی از مولفان توصیه های پیگیری و اجراء در فاز بررسی را نیز پیشنهاد می دهند. [kjellen,U2000]

شکل ۱ : سه فاز در بررسی حادثه

موارد بررسی حادثه

پیش شرط های بررسی حادثه

این قسمت با معرفی برخی پیش شرط ها برای بررسی حادثه آغاز می شود که هر بررسی کننده حادثه باید در موقع کار در ذهن خود داشته باشد:

• حوادث اصلی، رویدادهایی طراحی نشده یا غیر عمدی هستند که منجر به جراحت یا مرگ پرسنل، دارایی، تولید و محیط می شود.
• برای ممانعت از بروز حوادث و کاهش پیامدهای آنها لازم است موانع مناسب فیزیکی و مدیریتی وجود داشته باشد. حوادث زمانی رخ میدهند که یک یا چند مانع در سیستم کاری حذف و یا غیر فعال گردد.
• تقریبا کلیه حوادث بزرگ هرگز ناشی از یک علت تنها نبوده بلکه بیشتر حوادث در نتیجه بالفعل در آمدن فاکتورهای علی متعددی هستند.
• معمولاً حوادث بزرگ نتیجه نقص سیستم های مدیریتی بوده و اغلب تحت تاثیر فاکتورهای محیطی هستند.
• بررسی کننده حوادث باید بی طرف و مستقل باقی مانده و نتایج را بدون جهت گیری ارائه کنند.

هدف بررسی حادثه

بررسی حوادث میتواند در راستای دستیابی به اهداف مختلفی صورت گیرد که تعدادی از آنها عبارتند از:

• شناسایی و توصیف رویدادها (چه چیزی کجا چه وقت)
• شناسایی فاکتورهای سهیم و علل ریشه ای حادثه (چرا)
• شناسایی معیارهای کاهش ریسک برای ممانعت از بروز حوادث مشابه در آینده (یادگیری)
• بررسی و ارزیابی در راستای پیگردهای کیفری (ملامت)
• بررسی و ارزیابی برای جبران خسارات (غرامت)

مسئول بررسی حادثه

مسئول انجام بررسی حادثه کیست و حادثه لازم است تا چه حدی بررسی شود؟ تاریخچه بررسی های حوادث در دهه های گذشته نشان میدهد که تجزیه و تحلیل حوادث قدمت طولانی داشته و آنالیز حادثه اغلب از طریق شناسایی خطاهای انسانی یا نقص های تکنیکی به عنوان علل ریشه ای انجام می شده است. Reason معتقد است که آنالیز حوادث باید تا زمانی که دیگر علل شناسایی شده آن قابل کنترل نباشد ادامه یابد (2016 ,Reason) .

معیارهایی برای بررسی حادثه

یک بررسی “خوب” حادثه چیست؟ پاسخ به این سوال به شکل ساده مشکل است چون پاسخ به هدف بررسی بستگی دارد. با این همه در سال ۱۹۸۶ Hendric و Benner ده معیار بنیادی برای بررسی های حادثه بیان کرد. سه معیار به اهداف بررسی حادثه چهار معیار به بررسی دستورالعمل و سه مورد نیز به نتایج بررسی و اثر بخشی آن مرتبط است. .(Hendrick, 1986)

معیارهای مرتبط با اهداف

واقع گرایانه: بررسی باید منجر به توصیف واقع بینانه از رویدادهایی شود که رخ داده است.

غير علّى: بررسی باید در یک چارچوب غیر علی هدایت و منجر به توصیف اهداف در رویدادهای فرایند حادثه شود. انتساب علت یا خطا میتواند به طور مجزا صورت گرفته و بعد از درک فرایند حادثه تکمیل گردد تا این معیار پوشش داده شود.

سازگار:  لازم است نتایج بررسی حوادث مختلف با همدیگر سازگار باشند هر چند که لازم نیست این سازگاری در روش ها و تكنيك های حادثه نیز مشهود باشد.

معیارهای مرتبط با بررسی دستور العمل

نظم: فرایند بررسی باید چارچوبی سیستماتیک و منظم داشته باشد و مجموعه ای از دستورالعمل ها را فراهم کند تا کار کننده ها را نظم ببخشد تا آنها بتوانند تلاشهای خود را بر روی کارهای مهم و ضروری متمرکز و از کارهای بررسی تکراری و نامربوط اجتناب کنند.

کارکردی : فرایند بررسی باید کارکردی باشد تا کارآمد گردد. برای مثال تعیین کند که کدام رویداد جزئی از فرایند حادثه و کدام یک نیست.

قطعی: فرایند بررسی باید داده های لازم را برای توصیف آنچه که روی داده است تعیین و شناسایی کند.

جامع: فرایند بررسی لازم است جامع بوده و هیچ ابهامی در رابطه با اینکه چه روی داده است وجود نداشته باشد.

معیارهای مربوط به نتایج و اثر بخشی آن

مستقیم: فرایند بررسی باید نتایجی را فراهم سازد که نیازی به مجموعه ای از داده های بیشتر وجود نداشته و بتوانند کنترل های مورد نیاز را شناسایی و تغییرات لازم را صورت دهد.

قابل درک: خروجی باید به سادگی قابل درک باشد.

متقاعد کننده : نتایج باید برای آنهایی که بررسی را آغاز کرده اند و نیز برای دیگر افرادی که نتایج بررسی را خواسته اند متقاعد کننده باشد.

فرایند بررسی حادثه

شكل (۲) فرایند پیشنهادی DOE در سال ۱۹۹۹ برای بررسی حادثه را نشان میدهد همانطور که نشان داده شده است فرایند بلافاصله پس از وقوع حادثه آغاز و کار قبل از اینکه گزارش نهایی بطور رسمی پذیرفته شود تمام نمی شود. این گزارش بر روی فرایند تجزیه و تحلیل شواهد تمرکز می کند تا فاکتورهای علی را تعیین و ارزیابی کند.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ سوالات تستی تجزیه و تحلیل حوادث ناشی از کار

⇐ تجزیه و تحلیل حوادث شغلی شرکت توزیع نیروی برق

⇐ مدل ها و تکنیک های تجزیه و تحلیل حوادث

⇐ تحقیق، تجزیه و تحلیل حوادث