شناسایی و ارزیابی خطای انسانی با استفاده از روش SHERPA در واحد بنبوری یکی از صنایع لاستیک سازی در سال 1394

فرمت: Word   تعداد صفحات: 10
فرمت: pdf   تعداد صفحات: 34

چکیده

همزمان با پیچیده شدن فرایندهای صنعتی و افزایش احتمال خطای انسانی، شناسایی و پیش بینی خطای انسانی و تدبیر راهکارهای کنترلی مناسب جهت حذف و کاهش خطاها و یا پیشگیری از پیامد های ناگوار ضروری به نظر می رسد. مطالعه حاضر با هدف شناسایی خطاهای انسانی در یک صنعت لاستیک سازی با استفاده از تکنیک SHERPA انجام شد. در این پروژه انتخاب واحد مورد مطالعه بر اساس حساسیت سیستم و بحرانیت، از میان ۳۶ واحد انجام گردید و در نهایت واحد بنبوری انتخاب شد. تجزیه و تحلیل شغل و تعیین شرح وظایف با مشارکت تعدادی از مدیران، سرپرستان امور انتقال و اپراتورهای با تجربه با استفاده از روش آنالیز سلسله مراتبی وظیفه HTA صورت گرفت.

در این مطالعه با توجه به شرح وظایف و استفاده از چک لیست SHERPA جمعا ۴۴ خطا برای ۴ وظیفه اپراتور دوده زنی، اپراتور میکسر A، اپراتور میکسر B و تعمیرکار واحد بنبوری پیش بینی گردید. نتایج نشان داد که بیشترین درصد فراوانی خطا مربوط به خطاهای عملکردی (63.38%) و کمترین درصد فراوانی خطاها مربوط به خطای بازیابی (85.6%) می باشد. همچنین ارزیابی سطح ریسک خطاهای شناسایی شده با روش ماتریس ارزیابی ریسک نشان داد که در حال حاضر 45.45 درصد از خطاهای شناسایی شده دارای ریسک غیر قابل قبول و 63.38 درصد دارای ریسک نامطلوب می باشند. همانطور که اشاره شد بارزترین خطایی که در واحد بنبوری اتفاق می افتد مربوط به خطای عملکردی و بازدید می باشد. لذا آموزش کارکنان و نظارت دقیق برعملکرد اپراتورها و انجام اقدام مناسب در صورت بروز نقص در واحد، در اولویت اقدامات اصلاحی قرار می گیرد.

واژه های کلیدی: خطای انسانی، لاستیک سازی، SHERPA، HTA

Abstract

With complication industrial processes and increase the probability of human error, it seems necessary to Identify, Prediction human error and offering appropriate control approach in order to eliminate and reduce or prevent errors and adverse consequences. This study was carried out to identify human errors in a rubber industry, using SHERPA technique. Unit study was selected from the 36 units based on the Critical and sensitivity of the system, then Banbury unit was selected.

Job analysis and task descriptions were determined by using hierarchical task analysis (HTA) with the Prediction of the managers, transfer supervisors and experienced operators. In this study, totally 44 errors were predicted for the 4 task soot operator, mixers A operator, mixers B operator and repairman Banbury unit according to the task description and SHERPA checklist. Results showed that maximum frequency percentage error related to functional errors (63.38%) and minimum frequency percentage errors related to recovery error (85.6%) respectively.

As well as assessing the identified errors risk level by risk assessment matrix method showed that 45.45% of the identified errors are unacceptable risk and 63.38 percent are unfavorable risks. As mentioned, the most significant errors that occur in Banbury Unit is related to the functional and inspectional error. Therefore, it is priority corrective actions, staff training and careful monitoring of operators’ performance and take appropriate action in detection a failure in the unit.

Keywords: Human error, Rubber Manufacturing, SHERPA, HTA

مقدمه

مطالعات انجام شده در صنعت، جدا از نشان دادن پیشرفت تکنولوزی در کمیت و کیفیت محصول بازگوکننده این حقیقت بوده که همپای رشد صنعت، میزان حوادثی که در آن رخ می دهد نیز رشد چشم گیری داشته است، بطوری که نمی توان از میزان خسارتی که به صنعت به واسطه آن وارد می شود را نادیده گرفت (1). طبق مطالعات انجام شده عامل بیش از ۸۰ درصد حوادث در صنایع مختلف مربوط به خطای انسانی می باشد. تقریبا در تمامی حوادث اخیر که در سطح وسیعی اثر گذار بوده اند، نظیر انفجار کارخانه تولید آفت کش در بوپال، فاجعه استادیوم فوتبال هیلزبورو، (Hillsborough) تصادف قطار پدینگتون (Paddington) و ساوت ها (Southall) فجایع چرنوبیل و تری مایل آیلند و فاجعه شاتل فضایی چلنجر (Challenger shuttle)، ردپایی از خطای انسانی دیده می شود (2).

حدود ۶۲ درصد از ۱۳ حادثه که منجر به مرگ شدند در خطوط راه آهن نروژ طی سال های ۱۹۷۰ تا ۱۹۹۸ ناشی ازخطای انسانی بوده است(3). ۸۰ درصد حوادث در حمل و نقل دریایی، معلول یا تحت تأثیر عوامل سازمانی و خطاهای انسانی است (4, 5). خطای انسانی سبب بروز ۸۹ تا ۹۶ درصد از تصادف کشتی ها است (6). براساس مطالعات سازمان ملی هوا و فضا (ناسا)، ۷۰ درصد از حوادث هوایی (از زمان ورود توربوجت ها در اواخر دهه ۱۹۵۰) برگرفته از خطای انسانی بوده است (7). یکی از نکات قابل توجه از بررسی های موردی، این است که حوادث به ندرت محصول (صرفاً) یک اشتباه بزرگ بوده و معمولاً به واسطه سلسله ای از خطاها، اغلب جزیی و کم اهمیت یک فرد یا تعدادی از افراد، رخ می دهند. به طور کلی، خطاهای انسانی مؤثر در ایجاد حوادث، به مجموعه هایی از لغزش ها، فراموشی ها و اشتباهاتی که همه ما در زندگی روزمره مستعد آنها هستیم، تعلق دارد.

ممکن است هر کدام از خطاها، پیامدهای جزیی و کم اهمیتی داشته باشند اما با انباشته شدن و ترکیب اثرات آن ها، مجموعه یا سیستم به طور تغییر ناپذیری به سوی پیامدی خطیر و فاجعه آمیز حرکت میکند. حال با روشن شدن سهم خطای انسانی در بروز حوادث، با توجه به اهمیت و وسعت صنعت مورد نظر می توان، حوادث و خساراتی که در پی آن به صنعت و جامعه تحمیل می شود را تجسم کرد. هر صنعتی چه کوچک و چه بزرگ خواهان کاهش این خطاها و در نتیجه کاهش میزان خسارتی که ناخواسته به آنها وارد می شود هستند. در صنعت لاستیک سازی علاوه بر این که بروز خطا می تواند خسارت جبران ناپذیری به کارخانه و پرسنل وارد کند، بروز خطا در طی فرایند می تواند زندگی هر فردی که از فراورده این صنعت یعنی لاستیک استفاده می کند را به خطر بیندازد با توجه به این موضوع نمی توان خطای فرد را فقط در میزان نقشی که در خود صنعت دارد ارزش یابی کرد، بلکه به وسعت اثری که می تواند بگذارد نیز باید توجه کرد.

بـرای پـیش بینـی و شناسـایی خطاهـای انسـانی از روشهــای مختلفــی اســتفاده مــی شود. یکی از معتبرترین تکنیک های پیش بینی و شناسایی خطاهای انسانی، روش “تحلیل نظام مند پیش بینی و کاهش خطای انسانی SHERPA مـی باشـد. این روش که در سال ۱۹۸۶ توسـط”امبـری” ابـداع و توسعه پیدا کرد، یک برنامه حساب شده از جریان عادی پرسش و پاسخ مبتنی بر رده بندی خطای انسانی اسـت که خطاهای مشابه را در هر مرحله از فرآینـد تجزیـه و تحلیل وظایف شغلی تشخیص می دهـد. SHERPA در ابتدا برای شناسایی خطـا در طراحـی صـنایع فرآینـدی استفاده شـد و در سـال ۱۹۸۶ توسـط “امبـری” بـرای ارزیابی خطای انسانی در نیروگاه های هسته ای، صـنایع پتروشیمی، صنایع استخراج نفت و گاز و انتقال و توزیع نیروی برق مورد استفاده قرار گرفت. از مزایای این روش می توان بـه آسـان بـودن اجرا و زمان کم مورد نیاز، ارائه راه حل کنترل خطاها و سـاده بـودن روش بـرای کـاربرد و آمـوزش آن اشـاره کـــرد (8).

اغلب پژوهشگرانی که برای بررسی خطاهای انسانی از روش SHERPA استفاده کرده اند، ابتدا تکنیک تحلیل تکلیف سلسـله مراتبـی HTA را بــرای شناســایی وظــایف شــغلی، اجــرا نموده اند (9). روش مذکور اولین بار در سال ۱۹۷۱ توسط آنت و همکارانش مورد اسـتفاده قـرار گرفـت. در سـال ۱۹۹۹ استنتون و همکارانش در صنایع نیروگاه اتمـی و صنایع شیمیایی از آن استفاده نمودند(8). در این روش کلیه وظایف شغلی فرد در یک فرآینـد سلسله مراتبی به مجموعه هایی از وظایف جزئـی تقسـیم می شود. براساس این روش، بر حسب عملیـات و طـرح کـار، وظـایف توصـیف مـی شــوند. وظـایف عبارتنـد از فعالیتهایی که کاربر برای دستیابی به اهداف سیستم انجام می دهد و طـرح کـار، یعنـی چگـونگی و ترتیـب اجرای هر یک از عملیات فوق. در مرحله بعد و در یک سطح پایین تر هرکدام از این عملیـات بـر حسـب زیـر مجموعه هایشان دوباره توصیف می شوند. ایـن سلسـله مراتب تا جایی که تحلیلگر تشخیص دهد ادامه مـی یابد.

معیار تعیین سلسله مراتب تحلیل، قضاوت شخصی تحلیلگر می باشد که بر مبنای جزئی ترین فعالیتهـایی که احتمال بروز خطا در آن مرحلـه وجـود دارد صـورت می گیرد. این روش ارتباط مستقیمی بین فعالیـتهـای کاربر و نیازهای سیستم ایجاد می کند. ساختار تجزیه و تحلیل سلسله مراتبـی بـه گونـه ای است که شغل مورد نظر به جزییات و مرتبـه هـای لازم برای انجام آن فعالیت تجزیه می شود.

با توجه به توضیحات قبل و اهمیت این صنعت طی مطالعات انجام شده تحقیقی که به بررسی جامع خطاهای انسانی و ریسک فاکتور های موجود در ابن صنعت بپردازد مشاهده نشد لذا در این تحقیق به شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در واحد بنبوری یکی از صنایع بزرگ لاستیک سازی به روش SHERPA می پردازیم.

این مطلب بروزرسانی شد و فایل «شناسایی و ارزیابی خطای انسانی» از دکتر محمدفام در 34 صفحه با موضوعات زیر پیوست شد.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی (SHERPA)

⇐ ارگونومی، کاهش خطای انسانی و بهبود ایمنی فرایند

⇐ مدل های مدیریت خطاهای انسانی

⇐ الگوهای طبقه بندی خطای انسانی

⇐ تاثیر خطاهای انسانی بر قابلیت اطمینان عملکردی سیستمها