روشهای آنالیز خطی یا سنتی حادثه

روشهای آنالیز خطی یا سنتی حادثه

فرمت: Pdf   تعداد صفحات: 58

• مقدمه
•  موضوع کلی بررسی حوادث چیست؟
  • مقدمات بررسی حادثه
  • چارچوب کاربردی برای بررسی
  • هدف بررسی حادثه
  • مسئولیت تحقیق پیرامون حادثه
  • معیارهای بررسی حادثه
    • معیارهای مربوط به اهداف و مقاصد حادثه
    • معیارهای مربوط به روش اجرایی حادثه
    • معیارهای مربوط به یافته های تحقیق پیرامون حادثه و کاربردی بودن آنها
• فرایند بررسی حادثه
  • جمع آوری شواهد و حقایق
  • تحلیل شواهد و حقایق
  • پیشنهادها و ارائه ی گزارش
• روش های بررسی حادثه
  • روش های تحلیلی اصلی DOE
    • ترسیم و تحلیل عوامل علیتی و رویدادها
    • آنالیز موانع
    • آنالیز تغییر
    • آنالیز عوامل علیتی و رویدادها
    • آنالیز علت ریشه ای
  • سایر روش های بررسی حادثه
    • آنالیز درخت خطا
    • آنالیز درخت رویداد
    • درخت ریسک و خطای مدیریت
    •  روش آنالیز سیستماتیک علت (SCAT)
    • ترسیم وقایع ترتیبی زمانبندی شده (STEP)
    • آنالیز انسان تکنولوژی و سازمان
    • آنالیز حادثه و روش عملکرد مانع
    • تری پد
    • تری پد بتا
    • نقشه ی حادثه
  • بحث و نتیجه گیری

فرایند بررسی حادثه متشکل از رنج وسیعی از فعالیت ها می باشد و توسط نویسنده های مختلف تا حدودی متفاوت تعریف شده است سازمان انرژی امریکا در سال ۱۹۹۹ فرایند تحقیق در خصوص حادثه را به سه فاز تقسیم کرده است که عبارتند از جمع آوری شواهد و حقایق، آنالیز حقایق و نتیجه گیری و قضاوت در مورد نیازها و دست آخر نوشتن گزارش به شکل ۱ مراجعه کنید. تمام این فازها باهم همپوشانی دارند و کل فرایند تکرار شونده است همچنین برخی از نویسندگان اجرا و پیگیری پیشنهادهای حاصل از تحقیق در خصوص حادثه را نیز به عنوان بخشی از این فرایند در نظر می گیرند.

شکل ۱- فازهای مختلف بررسی یک حادثه

در این بخش بر آنالیز داده ها خصوصاً بر روش های کاربردی تأکید می شود. تمرکز بر آنالیز داده ها بدین معنا نیست که سایر فازها به همین اندازه اهمیت ندارند بلکه این کار روشی برای محدود کردن دامنه ی کتاب میباشد

بر اساس شکل ۱ به منظور تمرکز بر حوادث و شبه حوادثی که فرصت برجسته ای برای یادگیری را به وجود می آورند باید اولویت بندی مشخصی صورت پذیرد وی در این خصوص استفاده از رویکرد زیر را توصیه می کند شکل ۲ را مشاهده کنید.

تمام حوادث گزارش شده اعم از حوادث و شبه حادثه باید در وهله ی اول توسط سرپرست و نماینده ی ایمنی مورد بررسی قرار گیرند. انتخاب حوادث مهم مانند رویدادهایی که به طور مکرر تکرار می شوند و حوادثی که احتمال خسارت های بسیار زیاد دارند واقعی یا احتمالی باید متعاقباً توسط گروه مورد بررسی قرار گیرند.

در موارد نادر وقتی که خسارت های واقعی یا احتمالی بسیار زیاد است کمیسیون تحقیق پیرامون حادثه بررسی را انجام میدهند این کمیسیون باید نسبت به سازمانی که مسئولیت حادثه را بر عهده دارد وضعیت کاملاً مستقلی داشته باشد.

شکل ۲- سطوح سه گانه بررسی حادثه

دسته ی آخر شامل رویدادهایی می شود که ریزن آنها را حوادث سازمانی نام مینهد. در مقایسه حوادث سازمانی بسیار نادر هستند اما اغلب رویدادهای فاجعه باری می باشند که درون مجتمع ها تکنولوژی های مدرن مانند نیروگاه های هسته ای نیروی هوایی صنایع پتروشیمی و… به وقوع می پیوندند.

حوادث سازمانی دارای علل متعددی از جمله فعالیت تعداد زیادی از افراد در سطوح مختلف شرکت های تابعه ی خودشان می باشند در مقابل حوادث فردی حوادثی هستند که در آن یک فرد یا یک گروه خاص عامل و قربانی حادثه است حوادث سازمانی بر اساس یافته های ریزن در سال ۱۹۹۷ محصول نوآوری های تکنولوژیک هستند که به صورت رادیکالی ارتباط بین سیستم ها و عناصر انسانی را تغییر میدهند.

راسموسن در سال ۱۹۹۷ استراتژی های مختلف ارزیابی ریسک را برای انواع مختلف حوادث پیشنهاد داد در این ارتباط شکل ۳ را مشاهده کنید. روش های بررسی حادثه که در این بخش به کار رفته است به روش های مورد استفاده برای کنترل پویای ایمنی، مانند آنالیز عمقی حوادث مهم محدود شده است.

با روش های مورد استفاده برای کنترل عملی ایمنی مانند آنالیز داده های آماری و کنترل تحلیلی ایمنی آنالیز ریسک های احتمالی در این بخش به صورت جداگانه برخورد نشده است حتی از برخی از روش ها در آنالیز ریسک های احتمالی استفاده شده است.

شکل ۳- استراتژی های مدیریت ریسک راسموسن

روشهای مختلف بررسی حوادث معمولاً بر اساس مدل های مختلف برای یافتن علت حوادث پی ریزی شده اند؛ به طوری که به برقرار کردن فهم مشترک از چرایی و چگونگی وقوع حوادث کمک می کند. توصیف کاملی از مدله ای مختلف حوادث در این بخش ارائه نمی شود تنها گروه های اصلی مدل های حادثه در این جا فهرست می شود.

گروه های اصلی مدلهای حوادث عبارت است از:

• مدل های علت پیامد
• مدل های فرایند
• مدل های انرژی
• مدل های درخت منطقی
• مدل های پردازش اطلاعات انسان
• مدل های مدیریت SHE
• مدل های سیستماتیک

به منظور خلاصه سازی و محدود کردن این بخش بر روشهای آنالیز حوادث مهم تمرکز دارد که معمولاً به وسیله عیوب چند عاملی سیستم حادث می شوند.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ آنالیز علت – پیامد حادثه (CCA)

⇐ ارزیابی و آنالیز شبه حادثه

⇐ شبه حادثه و ارتباط آن با آنالیز ایمنی شغلی

⇐ تکنیک آنالیز موانع در شناسایی خطرات