روایی همگرایی آزمون های بالینی تونوسیته عضلات اندام تحتانی با آزمون H-reflex در کودکان فلج مغزی اسپاستیک بر اساس (GMFCS)

روایی همگرایی آزمون های بالینی تونوسیته عضلات اندام تحتانی با آزمون H-reflex در کودکان فلج مغزی اسپاستیک بر اساس (GMFCS)

تنظیم کنندگان: محمد ملکیان، دکتر ابراهیم پیشیاره، دکتر نازیلا اکبر فهیمی، دکتر مهدی رهگذر
فرمت: Word   تعداد صفحات: 9

چکیده

سابقه و هدف: انجام ارزیابی های بالینی معتبر و قابل اعتماد برای بررسی دقیق میزان تونوسیته عضلانی، عضلات اندام های فوقانی و تحتانی و به دنبال آن اتخاذ روش های درمانی و توانبخشی مناسب می تواند در کاهش آسیب و بهبود سطح عملکرد حرکتی درشت کودکان با فلج مغزی اسپاستیک، ارتقاء کیفیت زندگی، افزایش ارتباط با محیط فیزیکی و اجتماعی و عدم وابستگی به دیگران کمک شایانی به این کودکان بکند. این مطالعه نیز با هدف بررسی ابزارهای بالینی ارزیابی تونوسیته ی عضلانی در کودکان با فلج مغزی اسپاسستیک و بررسی میزان همبستگی آنها با آزمون H-Reflex جهت یافتن ابزاری کارآمد، قابل اعتماد، آسان و ارزان پرداخته است.

مواد و روش‌ها: 34 کودک فلج مغزی اسپاستیک با دامنه­ ی سنی 8-4 سال، به روش نمونه گیری تصادفی در این پژوهش شرکت کردند. ابتدا براساس سامانه‌ی طبقه بندی عملکرد حرکتی درشت (GMFCS-E&R) سطح رشدی شرکت کنندگان تعیین و نمونه‌هایی که در سطوح II و  III این مقیاس قرار گرفتند انتخاب و وارد مطالعه شدند. سپس جهت انجام آزمون H-Reflex به پزشک متخصص مغز و اعصاب کودکان ارجاع داده شدند و سپس از دو کار درمانگر بالینی خبره (با مدرک تحصیلی حداقل کارشناسی و پنج سال  سابقه کار در حیطه بالینی کودکان) خواسته شد تا بدون اطلاع از نتایج آزمون H-Reflex ارزیابی تون عضلانی اندام تحتانی، با استفاده از آزمون های آشورث اصلاح شده و آزمون تاردیو اصلاح شده در دو روز مجزا و توسط دو کار درمانگر متفاوت و بی اطلاع از نتایج قبلی انجام شود. از آزمون کولوموگروف- اسمیرونوف برای بررسی انطباق توزیع فراوانی متغیرهای کمی با توزیع نرمال و همچنین آزمون تحلیل همبستگی پیرسون و آزمون تی مستقل یا یومن ویتنی جهت بررسی اختلاف در دو جنس استفاده شد.

یافته‌ها: نتایج پژوهش حاضر نشان داد که مقدار ضریب همبستگی بین متغیرهای مقیاس اصلاح شده تاردیو و  H-reflex معادل با (0.715 =r)  و معنی دار می­باشد ( 0.01 =P). و همچنین ضریب همبستگی بین متغیرهای مقیاس اصلاح شده آشورت و  H-reflex برابر با (0.415 =r)  است که  معنی دار می­باشد( 0.05 =P).

نتیجه‌گیری: مقیاس اصلاح شده تاردیو، نسبت به مقیاس اصلاح شده آشورث از ضریب همبستگی قوی و همسویی با آزمونH-reflex برخوردار است.

واژگان کلیدی: اسپاستیسیته، مقیاس اصلاح شده آشورث / تاردیو و H-reflex، فلج مغزی اسپاستیک

مقدمه

اسپاستیسیتی[5]یکی از عوارض مهم فلج مغزی [6]است که بر عملکرد حرکتی این کودکان و فعالیت های روزمره زندگی [7] و مشارکت اجتماعی این افراد تاثیر بسزایی دارد (1, 2). در کودکان فلج مغزی افزایش غیرطبیعی تون عضلانی به خصوص در اندام تحتانی باعث سفتی در اندام هاي تحتانی و اختلال در حرکت و روند رشد مهارت های حرکتی این کودکان می شود، زیرا تون عضلانی طبیعی لازمه ی یک الگوی حرکت نرم و طبیعی است (3, 4). بنابراین یکی از مهمترین اقدامات درمانی در بخش کاردرمانی این کودکان ارزیابی ،کنترل و کاهش تون غیرطبیعی عضلانی می باشد. ارزیابی و بررسی اسپاستیسیتی که از آن به عنوان یکی از پیامدهای شایع و ناتوان کننده بروز اختلال در نورون محرکه فوقانی[8] با ماهیت تاثیرگذاری چندگانه آن بر روند رشد مهارت های سیستم عصبی- عضلانی[9] دوران کودکی، عامل ایجاد کوتاهی های عضلانی و بدشکلی های مفصلی، عامل محدودیت در انجام فعالیت های روزمره زندگی، اختلال در فرآیند مشارکت در فعالیت های اجتماعی و همچنین عامل مخدوش‌گر در روند مداخلات توانبخشی همواره از اهمیت ویژه ای در برنامه ریزی پروتکل های توانبخشی برخوردار بوده است(5).

بسیاری از روش ها و مداخلات توانبخشی کودکان فلج مغزی مبنای مهم ترین اقدامات توانبخشی خود را در راستای کاهش اسپاستیسیتی استوار نموده اند و تحقیقات متعددی نیز در زمینه ی بررسی اسپاستیسیتی و روش های کاهش آن صورت گرفته است. تعریف های مختلفی در مورد اسپاستیسیتی ارائه گردیده است، ولی همچنان تعریف ارائه شده از جیمز لانسه [10] در سال 1980 مورد توافق عمومی قرار دارد که “اسپاستیسیته را به عنوان افزایش تون عضلانی همراه با تشدید بازتاب های تاندونی وابسته به سرعت قلمداد نمود”(6).بنابراین اسپاستیسیتی یک اختلال حرکتی است که با افزایش وابسته به سرعت رفلکس های کششی تونیک[11]و تشدید رفلکس های کششی فاز یک [12]ناشی از افزایش تحریک پذیری رفلکس های کششی شناخته می شود. (6, 7).

به دنبال آسیب به مغز پیش از تولد، حین تولد یا در اوایل کودکی روند رشد حرکتی کودک فلج مغزی با تأخیر صورت گرفته، متوقف شده و یا غیرطبیعی می‌گردد. آسیب مغزی مشکلات متعددی در توانایی‌های حرکتی این کودکان بوجود می‌آورد. از بیشترین مراجعین به بخش های بالینی کودکان در حیطه های کاردرمانی را کودکان فلج مغزی تشکیل می دهند که در این میان نوع اسپاستیک بیشترین فراوانی را به خود اختصاص می دهند. بنابراین منطقی به نظر می رسد که حجم بسیار زیادی از تحقیقات و پژوهش ها در حوزه کودکان به این دسته از کودکان اختصاص یابد(10).

شاید مهمترین موضوع در حیطه ی کودکان فلج مغزی به طور معمول تلفیقی از کوتاهی های تثبیت شده مرتبط با کوتاهی های عضله و همچنین کوتاهی های متغیر و تثبیت نشده ای به علت اسپاستیسته می باشد. واضح است که عدم تشخیص و ارزیابی دقیق اسپاستیسیتی موجب بروز مشکلاتی در امر درمان برای درمانگران و همچنین مراجعین می گردد. بنابراین کاملا بدیهی جلوه می نماید که درمانگران در حیطه کودکان با فلج مغزی نیز بدنبال یافتن ابزارهای ارزیابی معتبری جهت بررسی اسپاستیسیتی  باشند(1).

ارزیابی دقیق اسپاستیسیتی در افراد با اختلالات مغزی می تواند نقش موثری در تبیین مداخلات توانبخشی لازم و تشخیص میزان اثربخشی آنها داشته باشد(7).که به نظر می رسد این امر می تواند در مورد کودکان فلج مغزی از نوع اسپاستیک نیز مصداق داشته باشد. این دسته از کودکان با در اختیار داشتن 85 درصد از کل میزان شیوع کودکان با فلج مغزی به عنوان قاطبه ی غالب و شایع کودکان با فلج مغزی محسوب می گردند(8). یکی از معیارهای ارزیابی و بررسی میزان تاثیر مداخلات به کار رفته در کودکان با فلج مغزی از نوع اسپاستیک؛ بررسی میزان کاهش اسپاستیسیتی می باشد. از آنجا که براساس مطالعات مختلف می توان فهمید که ارزیابی های بالینی و وابسته به قضاوت درمانگر عاری از خطا نمی باشد، بنابراین ضرورت وجود یک روش دقیق و پایا مبتنی و همگرا با ارزیابی های آزمایشگاهی برای ارزیابی اسپاستیسیتی اهمیت پیدا می کند.

از روش های دقیق آزمایشگاهی می توان به روش ارزیابی فیزیولوژیک H-Reflex  اشاره نمود و از آن به عنوان مرجعی برای بررسی همگونی و همگرایی ارزیابی های بالینی استفاده کرد. H-Reflex نخستین بار توسط پائول هافمن [14] در سال 1910 مطرح شد، در این روش تحریک الکتریکی عصب تیبیال (Tibial)[15] پاسخ همزمان رفلکسی عضله را ایجاد می کند.

در این رفلکس از تحریک عصب آوران یک چرخه رفلکسی تک سیناپسی ایجاد می شود که در مسیرآوران فیبرهایIa[16] عضله تحریک می شود و پس از طی مسیر در شاخ خلفی طناب نخاعی[17] با نورون های موتور آلفا سیناپس برقرار کرده و باعث تحریک آن عضله و ایجاد یک تحریک عضلانی می شود. این رفلکس مشابه رفلکس کششی است و در بیشتر عضلات قابل ارزیابی است اما در عضله سولئوس[18] بیشتر مورد مطالعه قرار گرفته است(9). این روش در عین سادگی ، به عنوان روشی غیر تهاجمی و بدون آثار سوء و زیان بار می تواند برای مطالعه قوس بازتابی مورد استفاده قرار گیرد. پارامترهای این آزمون عبارتند از نسبت Hmax/Mmax ، تاخیر قوس رفلکس H-Reflex، Hslp/Mslp و شاخص Hslp. که در این میان متغیرهای  نسبت Hmax/Mmax، تاخیر قوس رفلکس H-Reflex به عنوان شاخصه های کمی  برانگیختگی بیش از حد آلفا موتور نورون در نظر گرفته می شوند(5, 10).

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.